ESD圍手術(shù)期處理.ppt

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期處理,河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 李偉偉,ESD圍手術(shù)期定義,指從確定行ESD手術(shù)起至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)至人工潰瘍愈合的全過(guò)程。有專家提出將圍手術(shù)期截止至患者出院，但這樣可能并不利于風(fēng)險(xiǎn)控制：在人工潰瘍愈合前，都有遲發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是特殊人群，如服用抗栓藥物人群和高齡患者風(fēng)險(xiǎn)更高。,1.明確適應(yīng)癥,1.食管病變適應(yīng)癥： 日本食管協(xié)會(huì)制定的食管ESD的絕對(duì)適應(yīng)癥為局限于上皮層和固有層的粘膜內(nèi)癌、小于2/3食管管腔周徑； 相對(duì)適應(yīng)癥為浸潤(rùn)程度小于粘膜肌層下200um的粘膜下癌，此類患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，內(nèi)鏡治療術(shù)后可能需要追加其他治療。隨著治療手段及預(yù)防食管狹窄的進(jìn)展，現(xiàn)在環(huán)周切除已成為可能。,2.胃適應(yīng)癥：,3.結(jié)直腸病變ESD制定適應(yīng)癥 注：LST-NG：側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型；LST-G：側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型。,2.知情同意,1.麻醉意外 2.下頜關(guān)節(jié)脫位 3.粘膜感染及損傷 4.術(shù)中或術(shù)后出血 5.食管、胃、大腸穿孔 6.病灶切 除不完全或基底部有惡變，需進(jìn)一步根治性手術(shù)治療 7.術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心、肺、肝、腎等重要臟器損害，心臟驟停等意外 8.其他情況,3.內(nèi)科疾病處理,1.心臟病：高血壓控制接近正常；糾正心律失常；心功能不全患者穩(wěn)定1月后治療；心梗病人穩(wěn)定半年以上。 2.呼吸系統(tǒng)：控制肺部感染，改善肺功能，F(xiàn)EV1%60% 3.糖尿?。盒g(shù)前應(yīng)用胰島素，血糖控制在10mmol/l以下。 4.肝腎功能：肝功能 A級(jí)；腎功能Ccr50ml/min,4.抗凝藥物處理,術(shù)前準(zhǔn)備,排除嚴(yán)重的心肺疾?。?停用抗凝藥物、免疫抑制劑、激素； 禁食6 h； 結(jié)直腸病變需要按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸外科的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行； 必要時(shí)術(shù)前30 min靜滴抗生素,術(shù)中處理,靜脈麻醉，心電監(jiān)護(hù)； 氣管插管（上消化道）； 解痙（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排氣,術(shù)中并發(fā)癥處理,1.出血：急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以下，能夠成功內(nèi)鏡下止血；急性大量出血是指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療，手術(shù)當(dāng)日或次日Hb較術(shù)前降低20 gL以上。 在ESD操作中，預(yù)防出血比止血更重要，對(duì)較小黏膜下層血管，可用各種切開(kāi)刀、銩激光電凝，對(duì)于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。,2.穿孔：術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見(jiàn)腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線或CT提示穿孔表現(xiàn)，應(yīng)考慮為穿孔。 當(dāng)穿孔發(fā)生時(shí)，內(nèi)鏡下即可夾閉裂口進(jìn)行修補(bǔ)，可使用金屬夾縫合裂口，以預(yù)防腹腔感染，降低腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下成功夾閉后，建議予患者禁食禁水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗生素使用等保守治療。必要時(shí)外科干預(yù)。,術(shù)后處理,根據(jù)切除后管壁缺損的大小，修補(bǔ)的滿意程度，禁食15d，流質(zhì)半流軟食； 胃腸減壓； 體位：半臥位（必要時(shí)）； 抗生素（二代頭孢）； PPI、黏膜保護(hù)劑（上消化道病變）； 密切關(guān)注病理； 術(shù)后3,6,12 m內(nèi)鏡隨訪,術(shù)后并發(fā)癥處理,1.術(shù)后出血 遲發(fā)性出血最常見(jiàn)的定義為ESD所致潰瘍的明顯出血且需要再次內(nèi)鏡下止血的情況。當(dāng)與術(shù)前相比血紅蛋白較術(shù)前下降20 gL，生命體征發(fā)生變化，或出血嘔血、便血、黑便時(shí)則可在內(nèi)鏡檢查前就發(fā)現(xiàn)出血。遲發(fā)性出血可分為48 h內(nèi)出血和超過(guò)48 h出血。大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48 h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。,術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。 外科治療,2.術(shù)后穿孔 遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無(wú)穿孔，ESD術(shù)后即刻無(wú)癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，或術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔是一種非常少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.10.45，多發(fā)生在ESD術(shù)后12 d。 遲發(fā)性穿孔的發(fā)生可能與ESD期間電灼燒或反復(fù)電凝，導(dǎo)致組織壞死有關(guān)。因此，ESD期間最好避免過(guò)度電灼燒或反復(fù)電凝，以預(yù)防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。,出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔時(shí)，若是穿孔較小，發(fā)現(xiàn)早，且未發(fā)生廣泛性腹膜炎或嚴(yán)重縱隔炎（如管狀胃的情況下），可考慮保守治療，如在CO2注氣的情況下用endoloop-endoclip技術(shù)、OTSC關(guān)閉遲發(fā)性穿孔造成的缺口。 給予禁食、胃腸減壓、抗生素應(yīng)用 觀察24小時(shí)或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，外科治療,3.術(shù)后狹窄 食管超過(guò)環(huán)腔3/4,胃竇、賁門環(huán)周病變、腸腔環(huán)周病變 內(nèi)鏡球囊擴(kuò)展；局部或全身激素應(yīng)用。,上消化道（食管、胃）ESD術(shù)后注意事項(xiàng),1.ESD術(shù)后需要要住院觀察是否有發(fā)熱,腹痛和腹脹、嘔血,大便是否帶血(少數(shù)病人術(shù)后3天有便血)，通常住院3天如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生可出院。 2.術(shù)后1-3天內(nèi)禁食，具體根據(jù)術(shù)后主治醫(yī)師醫(yī)囑。 3.口服高血壓或心律藥物,可在手術(shù)當(dāng)天清晨口服。 4.術(shù)后2天如果沒(méi)有腹痛和腹脹,可下床活動(dòng)。,5.術(shù)后3天可進(jìn)食流質(zhì)飲食1周，一周后改為半流質(zhì)并逐漸恢復(fù)正常飲食，不吃刺激性食物,戒煙酒。 6.術(shù)后需要服用質(zhì)子泵抑酸劑和黏膜保護(hù)劑促進(jìn)傷口愈合，一般口服用藥4-6周，住院期間予以靜脈輸質(zhì)子泵抑制劑、止血藥和適當(dāng)靜脈補(bǔ)液。 7.術(shù)后如出現(xiàn)劇烈胸痛、腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等異?；蛞馔馇闆r時(shí)醫(yī)生會(huì)及時(shí)處理，如已離院請(qǐng)及時(shí)回院處理。 8.術(shù)后隨訪安排：術(shù)后1月、3月、半年、1年復(fù)查胃鏡。此后每1-2年復(fù)查胃鏡一次。,下消化道ESD術(shù)后注意事項(xiàng),一、術(shù)后飲食計(jì)劃 遵醫(yī)囑，一般以流質(zhì)或半流質(zhì)2-3天（麻醉病人1小時(shí)后可進(jìn)食），即稀飯、面條、牛奶類，軟食為主，雞蛋、魚(yú)肉類可少量攝取，無(wú)特殊情況的3天后可逐漸恢復(fù)正常飲食，禁忌煙酒、刺激性飲食及促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物。,二、腹脹的處理 腸鏡檢查和治療過(guò)程中，需注入一定量氣體，可引起腹脹不適，應(yīng)通過(guò)自然排氣來(lái)緩解腹脹，不要按壓腹部，有可能導(dǎo)致腸穿孔或出血。必要時(shí)可服用西甲硅油或二甲硅油等藥物緩解腹脹感。 三、運(yùn)動(dòng) 麻醉患者當(dāng)日禁止開(kāi)車，術(shù)后二周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行重體力勞動(dòng)，所有活動(dòng)以平緩不出汗為原則。,四、術(shù)后藥物使用 無(wú)特殊情況術(shù)后無(wú)需服用藥物。有口服抗凝血藥物的患者術(shù)后應(yīng)停藥2周，除此之外的高血壓、糖尿病、冠心病等疾病所服藥物應(yīng)照常服用。 五、術(shù)后觀察 如出現(xiàn)劇烈腹痛難以忍受、便血、發(fā)熱等情況應(yīng)及時(shí)就診，情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)就近急診就診。,六、隨訪計(jì)劃 a）單發(fā)性息肉摘除后1年隨訪內(nèi)鏡檢查1次，陰