icd植入術(shù)后5年內(nèi)無事件是否需要更換？ （反方）.ppt

ICD植入術(shù)后5年內(nèi)無事件是否需要更換? (反方),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 吳立群,ICD植入術(shù)后5年內(nèi)無事件是否需要更換? (反方),一.對(duì)ICD臨床有效性的再認(rèn)識(shí) 二.對(duì)ICD危害性的再評(píng)估 三.對(duì)ICD費(fèi)用-效益關(guān)系的再考量,一.對(duì)ICD臨床有效性的再認(rèn)識(shí):,抗心律失常藥作為對(duì)照組和ICD組過高使用B受體阻滯劑的不公平性 對(duì)ICD在二級(jí)預(yù)防作用的再認(rèn)識(shí) 對(duì)ICD在一級(jí)預(yù)防作用的再認(rèn)識(shí),一.對(duì)ICD臨床有效性的再認(rèn)識(shí):,抗心律失常藥作為對(duì)照組和ICD組過高使用B受體阻滯劑的不公平性,除SCD-HeFT、CASH和MUSTT外,其他有關(guān)ICD的臨床試驗(yàn) 均將患者隨機(jī)到抗心律失常藥作為對(duì)照組,抗心律失常藥的有害性早已被臨床試驗(yàn)所證實(shí) 如CAST和SWORD等,CASH由于普羅帕酮組死亡率增加61%(11月)終止服用,MADIT I 胺碘酮VS無胺碘酮第1個(gè)月時(shí)的死亡率為 36%VS26%, 高10%,B受體阻滯劑的有益作用:,Tung R et al. JACC 2008;52:1111-21,Survival Free of Arrhythmic Death,The AVID Investigators. JACC 1999; 34:1552-1559.,1.0,.8,.6,.4,.2,0.0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Months from Randomization,Cumulative Survival,Log rank p = 0.0002,Assigned Therapy,Drug,Device,生存率:1年96.6%;2年94.2%,生存率:1年91.9%;2年89.1%,AVID 試驗(yàn),AVID研究需要注意的內(nèi)在本質(zhì):,ICD組使用B受體阻滯劑較AAD組高3倍(38.1%對(duì)11.0%, 1年) AAD組房顫和NYHA III心衰較ICD組高5%以上 挽救1個(gè)生命所需的治療病人數(shù)(NNT)是11(即11個(gè)ICD植入挽救1條生命) 未經(jīng)調(diào)整的平均生存期延長僅為0.21年或2.6月(31對(duì)29月) 生存期的有限延長是以85522為代價(jià), 包括ICD組的再住院絕對(duì)增加4%(60%對(duì)56%, P=0.04),Larsen G et al. Circulation 2002;105:2049-57,Survival in AVID Patients,Adapted from: Domanski MJ, et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1090-1095.,LVEF 0.20 (Group 1),LVEF 0.20 - 0.34 (Group 2),LVEF 0.34 (Group 3),1.0,.9,.8,.7,.6,.4,.3,.2,.1,0,.5,Cumulative Survival,0,12,24,Device,Drug,1.0,.9,.8,.7,.6,.4,.3,.2,.1,0,.5,Cumulative Survival,0,12,24,Device,Drug,LVEF34%的患者并未顯示出臨床獲益,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT II: 全因死亡率,Hazard Ratio= 0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction(5.6%absolute reduction),N= 490,N= 742,MADIT-II Results,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83,心衰住院率5%的絕對(duì)增加,二.對(duì)ICD危害性的再評(píng)估:,合適的ICD電擊不等于必需, 而不合適的電擊與生活質(zhì)量、抑郁癥和焦慮癥、死亡率有關(guān)(1) 起搏的有害性(2) 硬件功能障礙(ICD和導(dǎo)線),(1)Poole JE, et al. Heart Rhythm 2006;3:S40 (2)Sweeney MO et al. JACC2007;50:614-22,一級(jí)預(yù)防:電除顫死亡率,SCD-HeFT:單次電擊后11%的患者24H內(nèi)死亡, 此后平均生存期為1年,MADIT II,Moss AJ et al. Circulation 2004;110:3760-3765,不恰當(dāng)電擊的發(fā)生率：,AVID： 19% MADIT-II： 36% SCD-HeFT: 35%,原因:雙計(jì)數(shù)、過感知、異位激動(dòng)、室上速(竇速房顫)等,合適的ICD電擊不等于必需,Germano JJ et al. Am J Cardiol 2006;97:1255-61 Kadish A et al. N Engl J Med2004;350:2151-8,DEFINITE研究:ICD組事件發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍 (ICD組32次電擊/1例死亡:對(duì)照組15例心律失常性死亡),起搏的有害性:,21%-35%,29.8%,Sweeney MO et al. JACC 2007;50:614-22,導(dǎo)線的壽命:,Kleemann T et al. Circulation 2007;115:2474-80,8年60%,5年85%,Catanchin A et al. JCE 2008;19:316-8,2.3%6.7% at 30months 268000 patients were at risk,3個(gè)中心更換ICD的并發(fā)癥:,三.對(duì)ICD費(fèi)用-效益關(guān)系的再考量:,ICD的費(fèi)用-有效性:,MADIT II研究: 3.5年的研究,ICD組獲得平均生存0.167(2月), 其代價(jià)是住院率增加3倍和其他費(fèi)用39200, iCER是每延長1年壽命所需增加235,000(95%CI121,000-1212,000) 預(yù)期在12年, iCER為78,600-114,000,Zwanziger J et al. JACC 2006; 47:2310-8,Search-MI研究,目的: 評(píng)估心梗后心肌病ICD一級(jí)預(yù)防的臨床結(jié)果和心律失常發(fā)作情況 方法: 歐洲多中心、前瞻性、注冊研究, 556例與MADIT-II相同的入選標(biāo)準(zhǔn)但病情更重(NYHA分級(jí))入選(02-06) 結(jié)果: 總死亡率:10.4%; 約1/3患者(30%)有持續(xù)性室性心律失常發(fā)作; 1/4患者(23%)有至少1次的ICD治療; 10%的不適當(dāng)治療,Santini M et al. Europace 2009;11:476-482,ICD的費(fèi)用-有效性(二級(jí)預(yù)防):,(2.8mon),-,=,OBrien, BJ, et al. Circulation 2001;103:1416-1421,二級(jí)預(yù)防的薈萃分析:,ICD與對(duì)照組的生存曲線4年后收斂,Connoly SJ et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.,危險(xiǎn)分層,結(jié)論:,臨床試驗(yàn)雖已證明: ICD可有效終止心律失常性猝死的發(fā)生; 但其對(duì)生存期的延長、裝置的副作用和