病房醫(yī)囑管理系統(tǒng).ppt

2009/11/16,1,7 醫(yī)囑（病房）管理系統(tǒng),一、醫(yī)囑的含義 二、醫(yī)囑系統(tǒng)的基本特點 三、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字典的建立 四、系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)及其分析,2009/11/16,2,一、醫(yī)囑的含義,可以說，一個HIS系統(tǒng)有沒有醫(yī)囑系統(tǒng)，是區(qū)別于這個HIS系統(tǒng)是否跨入一個高層次水平和區(qū)別于其它MIS系統(tǒng)的重要標志。 1、什么是醫(yī)囑 2、醫(yī)囑的基本作用 3、醫(yī)囑的類型,2009/11/16,3,1、什么是醫(yī)囑,醫(yī)囑是醫(yī)生下達給護士的醫(yī)療指令。醫(yī)囑通常包括用藥處方、護理要求、各種檢查檢驗申請、備血申請、手術(shù)申請等內(nèi)容并不分類地記錄在醫(yī)囑單上，提交后由護士整理和執(zhí)行。 在醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生確認后，需傳遞給執(zhí)行的護士及其相關(guān)的檢查檢驗和手術(shù)科室進行操作，形成一個階次的快速、高效的傳遞和處理過程。所以國外有的學(xué)者將醫(yī)囑系統(tǒng)稱之為OCS（Order Communication System）。,2009/11/16,4,2、醫(yī)囑的基本作用,由于醫(yī)囑記載了醫(yī)生對病人的各種治療情況，因此它的基本作用是： 是醫(yī)生了解病情和療效、制定新的治療方案和護士制定護理計劃的重要依據(jù)； 是醫(yī)院對病人進行收費的基本依據(jù)； 還是醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療糾紛中有效的法律依據(jù)。,2009/11/16,5,3、醫(yī)囑的類型,從執(zhí)行內(nèi)容上分： 藥療醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑、處置醫(yī)囑等 從執(zhí)行時間上分： 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等,2009/11/16,6,藥療醫(yī)囑： 指出用藥要求：名稱、劑量、時間、頻率等； 檢查（檢驗）醫(yī)囑： 指出檢查或檢驗的種類、部位和要求等； 處置醫(yī)囑： 指出某些必須處理的方法或步驟（含觀察、護理、手術(shù)）等；,2009/11/16,7,長期醫(yī)囑： 指執(zhí)行時間超過1天的醫(yī)囑。下達醫(yī)囑時，必須指出執(zhí)行頻次、執(zhí)行時間，重復(fù)執(zhí)行直到醫(yī)生發(fā)出停止醫(yī)囑為止。 臨時醫(yī)囑： 指執(zhí)行時間在1天之內(nèi)的醫(yī)囑。,2009/11/16,8,二、醫(yī)囑系統(tǒng)的基本特點,醫(yī)囑由醫(yī)生下達，并需傳遞到執(zhí)行操作的護士及其相關(guān)檢查等科室。傳統(tǒng)醫(yī)囑的下達和傳遞由人工進行，而醫(yī)囑系統(tǒng)則通過計算機系統(tǒng)實現(xiàn)，減少了勞動，提高了效率。 一般地，一個醫(yī)囑（病房）管理系統(tǒng)，應(yīng)具有以下特點。,2009/11/16,9,這些特點是： 1、直接面對臨床需要 2、支持病人費用管理 3、實現(xiàn)醫(yī)囑的全程管理 4、實現(xiàn)醫(yī)囑處理與其它子系統(tǒng)的一體化 5、較好的智能化和友善性 6、較高的安全性和可靠性,2009/11/16,10,1、直接面對臨床需要,醫(yī)囑系統(tǒng)是HIS系統(tǒng)中一個直接面對病人的子系統(tǒng)。從臨床角度看，主要有： 醫(yī)囑表達符合臨床的規(guī)范和要求； 數(shù)據(jù)處理流程符合手工處理規(guī)范； 減輕護士的醫(yī)囑書面作業(yè)的負擔(dān)； 醫(yī)囑單可作為正式的病歷記錄； 支持醫(yī)護人員查詢和閱讀病人的治療信息,2009/11/16,11,2、支持病人費用管理,對于一個病人，最關(guān)心兩件事：一是治療過程和效果，二是治療費用。 因此，醫(yī)囑系統(tǒng)除了正確下達醫(yī)囑保證治療效果外，還必須支持病人的費用管理。就是說，當(dāng)醫(yī)生每下達一次醫(yī)囑，系統(tǒng)就能自動與住院病人管理系統(tǒng)中的費用管理模塊進行實時連接并完成計價處理。,2009/11/16,12,3、實現(xiàn)醫(yī)囑的全程管理,與一個系統(tǒng)工程類似，醫(yī)囑系統(tǒng)也有一個生命周期的概念。 醫(yī)囑的生命周期是： 醫(yī)囑錄入醫(yī)囑確認醫(yī)囑生成執(zhí)行醫(yī)囑打印或醫(yī)囑停止。 在系統(tǒng)中每一個階段都必須有相應(yīng)的操作與之對應(yīng)，使用時可以非常清楚當(dāng)前醫(yī)囑的狀態(tài)和下一步應(yīng)該進行的操作。,2009/11/16,13,4、實現(xiàn)醫(yī)囑處理與其它子系統(tǒng) 的一體化,醫(yī)囑系統(tǒng)不是一個完全獨立的系統(tǒng)，它與HIS系統(tǒng)中其它多個子系統(tǒng)密切相關(guān)、息息相通。因此必須在醫(yī)囑系統(tǒng)中設(shè)計與其它子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。 醫(yī)囑系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)中相關(guān)的子系統(tǒng)有：,2009/11/16,14,2009/11/16,15,醫(yī)囑系統(tǒng)與其它子系統(tǒng)關(guān)系,上述藥品管理子系統(tǒng)、住院病人管理子系統(tǒng)等都是醫(yī)囑系統(tǒng)正常運行的先決條件。因為： 在醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)生一方面需要隨時查詢藥房中存在的藥品信息，另一方面又要不斷將使用的藥品信息提交給藥房。如果藥房系統(tǒng)不開通，那么醫(yī)囑系統(tǒng)就無法正常運行.,2009/11/16,16,對于住院病人管理系統(tǒng)，它的主要功能在于入院登記、病床管理和費用計算。如果住院病人管理系統(tǒng)不登記入院和將病人的主索引提供給醫(yī)囑系統(tǒng)、不開通病床，醫(yī)囑系統(tǒng)就無法進行工作。當(dāng)然，醫(yī)囑系統(tǒng)也將治療過程中病人費用實時地傳送給住院病人管理系統(tǒng)。 其它子系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)的關(guān)系也類似。,2009/11/16,17,5、較好的智能化和友善性,一個醫(yī)囑系統(tǒng)，應(yīng)盡可能具有友善性和智能化兩個特點。 系統(tǒng)友善性主要表現(xiàn)在四個方面： 友好的界面設(shè)計 完善的數(shù)據(jù)字典 簡單的錄入操作 良好的幫助系統(tǒng),2009/11/16,18,系統(tǒng)的智能化主要表現(xiàn)在三個方面： 可自動識別治療、檢查、手術(shù)等不同類型的醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)換其錄入界面； 可支持成組醫(yī)囑、父子醫(yī)囑、上下層醫(yī)囑、互斥醫(yī)囑等不同語義的關(guān)系模式，使其具有更好的智能處理功能； 可自定義各種參數(shù)，以突破使用的局限性，適應(yīng)不同類型的用戶。,2009/11/16,19,6、較高的安全性和可靠性,醫(yī)囑系統(tǒng)在HIS系統(tǒng)中占有重要位置，因此它應(yīng)該而且必須具有較高的安全性和可靠性。 最基本的設(shè)計必須包括兩個方面： 規(guī)定使用本系統(tǒng)用戶的使用權(quán)限； 對重要的醫(yī)療數(shù)據(jù)操作，必須建立完善的保護措施，比如數(shù)據(jù)備份或其它安全措施。,2009/11/16,20,三、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字典的建立,醫(yī)囑系統(tǒng)要能正常運行，需要很多數(shù)據(jù)字典支持。這些字典，例如有： 1、醫(yī)囑項目字典 2、給藥方式字典 3、執(zhí)行頻率字典 4、醫(yī)囑排斥字典 5、醫(yī)囑-執(zhí)行（收費）項目對應(yīng)字典等。,2009/11/16,21,1、醫(yī)囑項目字典,醫(yī)囑項目字典是各種醫(yī)療過程指令的集合。 因此這類字典的數(shù)據(jù)項目應(yīng)包括： 診斷、治療、檢查、化驗、手術(shù)、護理、處置等的名稱和代碼； 建立和維護醫(yī)囑項目字典的基本原則是： 遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范，符合習(xí)慣用語,2009/11/16,22,2、給藥方式字典,不同的病人不同的藥，不同的藥不同的使用方式。給藥方式字典必須給出所有給藥方式的名稱和代碼。 顯然該字典的數(shù)據(jù)項目應(yīng)包括： 口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射、輸液、外用、副藥等。,2009/11/16,23,3、執(zhí)行頻率字典,執(zhí)行頻率是指一個醫(yī)囑日內(nèi)或周內(nèi)執(zhí)行的次數(shù)及時間。因此執(zhí)行頻率字典必須規(guī)定一個醫(yī)囑在何時執(zhí)行，以怎樣的頻率執(zhí)行。 建立執(zhí)行頻率字典的基本原則是： 執(zhí)行頻率的名稱必須完全符合臨床規(guī)范。,2009/11/16,24,執(zhí)行頻率字典的數(shù)據(jù)項目名稱和代碼常見的有：,2009/11/16,25,醫(yī)囑執(zhí)行頻率字典的界面：,2009/11/16,26,4、醫(yī)囑排斥字典,在醫(yī)囑中所謂排斥，是指當(dāng)一條醫(yī)囑執(zhí)行時，其它相關(guān)的醫(yī)囑將立即停止執(zhí)行。 因此在該字典中必須嚴格規(guī)定每一個醫(yī)囑的排斥形式（名稱）和代碼。 有三種形式的排斥： 完全排斥： 當(dāng)一條醫(yī)囑執(zhí)行時，其它所有醫(yī)囑都將停止執(zhí)行。這種情況幾乎不可能發(fā)生，因此不需建立字典；,2009/11/16,27,單組排斥（組內(nèi)排斥）： 當(dāng)一條醫(yī)囑執(zhí)行時，組內(nèi)的其它醫(yī)囑將停止執(zhí)行；例如一級護理、二級護理、三級護理為一個組。當(dāng)執(zhí)行一級護理時，系統(tǒng)將自動將原來執(zhí)行的二級護理和三級護理停止在一級護理的開始時間上。 多組排斥： 當(dāng)一條醫(yī)囑執(zhí)行時，會將包含此條醫(yī)囑內(nèi)容的組內(nèi)的其它醫(yī)囑全部停止執(zhí)行。,2009/11/16,28,5、醫(yī)囑-執(zhí)行（收費）項目對應(yīng)字典,醫(yī)囑系統(tǒng)中大多數(shù)醫(yī)囑，一般都會涉及收費問題。這就是說，醫(yī)囑系統(tǒng)與費用管理系統(tǒng)密切相連，而醫(yī)囑-執(zhí)行（收費）項目對應(yīng)字典正是這種連接的橋梁。 當(dāng)然，也有些醫(yī)囑并不需要收費，因此它們不會涉及收費問題。,2009/11/16,29,在該字典中，其數(shù)據(jù)項目主要體現(xiàn)在醫(yī)囑與收費的對應(yīng)關(guān)系上。它有四種情況： 1:1關(guān)系： 一條醫(yī)囑對應(yīng)一個收費執(zhí)行項目； 1:0關(guān)系： 一條醫(yī)囑不對應(yīng)任何收費項目，例如：飲食全流、平臥6小時等吩咐、囑托式醫(yī)囑；,2009/11/16,30,N:1關(guān)系： 多條醫(yī)囑對應(yīng)一個收費執(zhí)行項目。這里多指某種治療可能有多種習(xí)慣叫法，例如“病理染色”就有“病理染色”、“特殊染色”和“特染”三種叫法，它只對應(yīng)“病理染色”一個收費項目。 1：N關(guān)系： 一條醫(yī)囑對應(yīng)多條收費執(zhí)行項目。例如“兒科靜脈抽血5ml”對應(yīng)“一次性5ml 空管”和“一次性試管”兩條收費項目。,2009/11/16,31,四、系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)及其分析,從醫(yī)囑系統(tǒng)的生命周期可以看到，一個醫(yī)囑系統(tǒng)必須經(jīng)過四個階段： 醫(yī)囑錄入醫(yī)囑確認生成執(zhí)行醫(yī)囑停止 根據(jù)上述分析，所以CHIS的醫(yī)囑系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)如P247圖12-2所示：,2009/11/16,32,2009/11/16,33,CHIS醫(yī)囑系統(tǒng)工作界面：,P251圖12-4,該界面主菜單：醫(yī)囑處理、打印醫(yī)囑、執(zhí)行項目、護理、病人信息、系統(tǒng)維護、窗口、幫助、退出。,2009/11/16,34,1、醫(yī)囑處理,醫(yī)囑處理是整個醫(yī)囑系統(tǒng)中的核心部分。它的作用就是醫(yī)生給護士下達醫(yī)療執(zhí)行命令。 在CHIS系統(tǒng)中，它的基本功能是： （1）錄入醫(yī)囑 （2）確認醫(yī)囑 （3）停止醫(yī)囑 （4）撤消醫(yī)囑 （5）關(guān)于欠費的醫(yī)囑處理,2009/11/16,35,（1）錄入醫(yī)囑,錄入醫(yī)囑是醫(yī)囑處理模塊中最基本最重要的功能。因為它既是確認、打印和執(zhí)行項目等模塊進行的基礎(chǔ)，同時也是護士進行工作的依據(jù)，有人估計，一個病房護士大約80%時間都是用在這個工作界面上。 CHIS系統(tǒng)的醫(yī)囑錄入工作界面如P251 圖12-5所示。,2009/11/16,36,醫(yī)囑錄入工作界面如下圖所示。,功能鍵選擇區(qū)域,醫(yī)囑內(nèi)容錄入?yún)^(qū)域,醫(yī)囑清單區(qū)域,病人基礎(chǔ)信息區(qū)域,2009/11/16,37,錄入的具體項目,從界面上看到，需要錄入的項目有： 醫(yī)囑名稱、執(zhí)行頻率、藥品規(guī)格、 一次劑量、一次用量、一次領(lǐng)量、 給藥方式、醫(yī)囑時間、父醫(yī)囑名、 醫(yī)生囑托、費用標志等眾多內(nèi)容。 下面具體分析一下醫(yī)囑名稱等幾個項目的錄入操作。,2009/11/16,38,關(guān)于醫(yī)囑名稱的錄入：,醫(yī)囑名稱必須是事先已經(jīng)建立好的數(shù)據(jù)字典。在錄入時，有三個概念需要使用： 成組醫(yī)囑：是把某些具有類似功能的藥品醫(yī)囑捆綁在一起，當(dāng)錄入一個成組醫(yī)囑名時就相當(dāng)于錄入了若干種藥品。 護理常規(guī)：與成組醫(yī)囑類似，不同的是護理常規(guī)所捆綁的不是藥品而是診療項目。 手術(shù)醫(yī)囑：在錄入時可以彈出確認框讓用戶選擇手術(shù)時間和麻醉方法，（如下圖）。,2009/11/16,39,手術(shù)醫(yī)囑錄入界面：,2009/11/16,40,關(guān)于父醫(yī)囑名的錄入：,父醫(yī)囑名是將一組醫(yī)囑捆綁在一起的標志或名稱。 如果在錄入醫(yī)囑時選用了上下層醫(yī)囑、成組醫(yī)囑或護理常規(guī)組醫(yī)囑，則系統(tǒng)自動將上層醫(yī)囑、成組醫(yī)囑和護理常規(guī)組醫(yī)囑的名字登記為父醫(yī)囑名。這樣在以后的打印、顯示、生成執(zhí)行中將它們捆綁在一起處理。 如果停止了某一條父醫(yī)囑，則與其相關(guān)的子醫(yī)囑將同時被停止；但是反過來，若停止一條子醫(yī)囑，則對父醫(yī)囑不會產(chǎn)生任何影響。,2009/11/16,41,P255圖12-8列出了可作為藥品的父醫(yī)囑名稱：,2009/11/16,42,關(guān)于費用標志的錄入：,由于病人的不同情況，支付費用的情況也大不相同，有公費、自費、醫(yī)保等多種形式及其一些其它特殊情況等。 對于這些特殊情況，有三種標志形式： 自備：病人自購，無須收費； 囑托：一次性大包裝領(lǐng)藥先收費，以后出現(xiàn)有使用未用完藥的醫(yī)囑項目就不再收費； 基藥數(shù)：指存放在科室的常規(guī)藥品（搶救藥、長備藥等）。,2009/11/16,43,醫(yī)囑中特殊費用標志工作界面,2009/11/16,44,（2）確認醫(yī)囑,確認醫(yī)囑是醫(yī)囑處理過程中一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。它的功能就是檢查、核對（與醫(yī)生手寫的原始醫(yī)囑對比進行）錄入醫(yī)囑的正確性。 通常的做法是錄入完一個或所有相關(guān)病人的全部醫(yī)囑才進行確認。,2009/11/16,45,必須注意： 一個醫(yī)囑只有經(jīng)過確認，才能生成執(zhí)行項目并執(zhí)行該醫(yī)囑，同時進行費用計算； 一個醫(yī)囑在未經(jīng)確認之前，可以撤消重新下達，系統(tǒng)不會產(chǎn)生計費處理； 一個醫(yī)囑已經(jīng)確認進入執(zhí)行階段，則應(yīng)發(fā)生退費、退藥處理。,2009/11/16,46,下面是一個醫(yī)囑確認的工作界面,2009/11/16,47,（3）停止醫(yī)囑,停止醫(yī)囑功能是指對某個已經(jīng)確認執(zhí)行的長期醫(yī)囑項目下達停止執(zhí)行的命令。 在停止醫(yī)囑的操作中，有三點注意： 要求護士進入系統(tǒng)，填寫停止醫(yī)囑項目的日期和時間； 在打印的病人正式醫(yī)囑單上手工注明停止日期和時間并簽字（醫(yī)生和護士）； 停止醫(yī)囑的日期和時間必須大于當(dāng)前的日期和時間。,2009/11/16,48,停止醫(yī)囑的一個工作界面,2009/11/16,49,（4）撤消醫(yī)囑,撤消醫(yī)囑的功能是從已經(jīng)被確認執(zhí)行的醫(yī)囑中取消某條醫(yī)囑項目。 考慮到撤消醫(yī)囑是一種非常規(guī)操作，因此在設(shè)計時，必須體現(xiàn)下面功能： 只有被賦予權(quán)限的人才能實施撤消醫(yī)囑操作； 必須具有完備的痕跡修改功能，自動記錄被撤消醫(yī)囑的情況和操作人名字、操作日期和時間等相關(guān)信息。,2009/11/16,50,撤消醫(yī)囑的一個工作界面：,2009/11/16,51,（5）關(guān)于欠費的醫(yī)囑處理,一般情況，當(dāng)病人發(fā)生欠費時，系統(tǒng)將暫停執(zhí)行醫(yī)囑，并進入催交欠費程序。 但也有一些特殊情況，當(dāng)這些病人發(fā)生欠費時，系統(tǒng)將繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑，這就是所謂的欠費病人的綠色通道。,2009/11/16,52,2、執(zhí)行項目,執(zhí)行項目是由護士對醫(yī)囑進行分類匯總，自動生成病人的費用信息、用藥信息和護理信息等各種規(guī)范的數(shù)據(jù)格式，從而達到指導(dǎo)護理工作，以及形成與住院系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)等之間進行數(shù)據(jù)共享的目的。同時這些信息的自動產(chǎn)生，可在很大程度上減輕護士的手工作業(yè)負擔(dān)，提高工作效率。 執(zhí)行項目的工作界面如P258圖12-13所示，其主要功能是： （1）生成執(zhí)行項目 （2）打印分類清單,2009/11/16,53,執(zhí)行項目的工作界面：,2009/11/16,54,（1）生成執(zhí)行項目,從系統(tǒng)可以看到，錄入的醫(yī)囑經(jīng)確認后，將自動生成執(zhí)行三種類型的項目： 生成單日診療執(zhí)行項目 生成單日藥品執(zhí)行項目 生成多日藥品執(zhí)行項目 生成執(zhí)行項目后，系統(tǒng)將自動產(chǎn)生各種執(zhí)行清單和卡片：藥品單、服藥卡、輸液卡等，同時進行費用處理和向醫(yī)技科室發(fā)出檢查或化驗申請。,2009/11/16,55,（2）打印分類清單,從系統(tǒng)可以看到，該模塊的另一個主要功能就是打印已經(jīng)生成的各種類型的清單可卡片。 例如打印藥品單（長期口服藥、臨時口服藥、中成藥、毒麻藥、貴重藥、大輸液藥、出院帶藥等）、打印輸液卡、打印服藥卡等，如圖12-16、圖12-18、圖12-19所示。,2009/11/16,56,打印藥品單界面：,2009/11/16,57,打印輸液卡界面：,2009/11/16,58,打印服藥卡界面：,2009/11/16,59,3、打印醫(yī)囑,打印醫(yī)囑的功能是對已經(jīng)確認的醫(yī)囑進行分類，并打印出正式的醫(yī)囑單即病人的病歷記錄。 打印醫(yī)囑應(yīng)該注意： 打印病歷記錄必須是規(guī)范、標準的； 病歷記錄中不容許出現(xiàn)空行現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)，必須做相應(yīng)處理。,2009/11/16,60,打印醫(yī)囑主要有兩種形式： 打印臨時醫(yī)囑 打印長期醫(yī)囑 打印臨時醫(yī)囑在格式和操作上與打印長期醫(yī)囑基本相同。例如P262圖12-20就是一個打印臨時醫(yī)囑的工作界面。,2009/11/16,61,打印臨時醫(yī)囑的工作界面：,2009/11/16,62,4、醫(yī)囑護理,醫(yī)囑護理是在醫(yī)囑執(zhí)行階段，護理人員按照醫(yī)囑的指令，進行護理的內(nèi)容和過程 ，其工作內(nèi)容很多，包括：給病人分發(fā)藥品，給病人抽血、輸液、換藥，術(shù)前處理，病人當(dāng)前病情監(jiān)控等。此外還有： （1）記錄病人每日體溫、血壓等情況 （2）整理病人床位和轉(zhuǎn)科處理,2009/11/16,63,（1）記錄病人每日體溫情況,在護理中記錄病人的體溫、脈搏和呼吸數(shù)據(jù)，系統(tǒng)經(jīng)過分析，自動繪出該病人的體溫脈搏呼吸曲線圖。 圖12-22和圖12-23就是一個病人體溫的錄入和錄入后產(chǎn)生曲線的工作界面。,2009/11/16,64,病人體溫的錄入界面：,2009/11/16,65,錄入后產(chǎn)生曲線的界面：,2009/11/16,66,（2）整理病人床位和轉(zhuǎn)科處理,整理病人床位和轉(zhuǎn)科處理的工作界面和操作過