妊娠糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病的規(guī)范化 診斷與治療,邢臺市婦幼保健院 楊麗,前 言,隨著生活水平的提高，妊娠期女性營養(yǎng)攝入不合理的情況越來越嚴重，妊娠期糖尿?。℅DM）等妊娠期營養(yǎng)代謝性疾病也越來越受到重視。 廣泛篩查及時診治，GDM發(fā)病逐漸升高 。 重視GDM孕期管理, 嚴密血糖監(jiān)測和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。,妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠女性糖代謝的特點主要包括輕度空腹低血糖、餐后高血糖和餐后高胰島素3個方面。其中，妊娠女性空腹血糖低的原因可能包括以下幾點： 胎兒從母體獲取葡萄糖增加； 妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加 雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,妊娠期糖代謝的特點,孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥的病理基礎(chǔ)，到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,不同類型糖代謝異常對母、兒影響,后代 近期 巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、RDS 遠期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149),孕婦 Preeclampsia 遠期糖代謝異常 2型糖尿病、代謝綜合癥 (累積發(fā)生率為 22% - 60%),GDM母兒近、遠期并發(fā)癥增加,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,1981年2003年 糖代謝異常組先兆子癇： 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P0.01） 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,9期,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,感染 ：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等 酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（DKA） 早產(chǎn) 羊水過多 胎兒發(fā)育受限（FGR） 主要見于孕前DM, 少數(shù)飲食限制過度。,DKA是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科嚴重合并癥。 DKA發(fā)病主要原因為糖尿病患者胰島素絕對或相對不足，糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，經(jīng)過肝臟氧化形成酮體，在血中積聚而發(fā)生代謝性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易發(fā)生DKA。,GDM與產(chǎn)后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美國學(xué)者Catherine 等 28篇文獻(1965-2001年)進行Meta分析 GDM患者將來2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進行分析，GDM遠期發(fā)生糖尿病總的相對危險度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時期血糖升高對胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠期,胎兒畸形,胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān) 孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。 DM孕婦胎兒畸形高達4%12.9%; GDM孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8% 空腹血糖正常，僅為1.2%,胎兒畸形,常為多發(fā)畸形 主要畸形種類有: （1）心血管系統(tǒng),如大血管錯位, 單心室等； （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無腦兒、腦脊膜膨出； （3）消化系統(tǒng)，肛門或直腸閉鎖，以及腎發(fā)育不全、多囊腎； （4）肺發(fā)育不全，內(nèi)臟逆位。 （5）骨骼畸形，常見于尾骨退化綜合癥。,胎兒高胰島素血癥，抑制肺II型細胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者 1990年美國Kjos：新生兒RDS 極少 不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生,新生兒RDS,胎兒發(fā)育受限,DM并腎病、視網(wǎng)膜病變孕婦易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）。 糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達21%。,孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。 合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變： 胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹窄等，胎兒血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。 胎兒畸形存在。 少數(shù)見于：飲食控制過度,！,糖尿病孕婦子代遠期并發(fā)癥,糖尿病母親子代肥胖癥機會增加 巨大兒1歲時，體重正常，1417歲出現(xiàn)肥胖,診斷相關(guān)問題,GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非（GDM）。糖尿病合并妊娠診斷 符合下列條件之一者診斷為糖尿?。?HbA1c6.5%; FPG7.0mmol/L(126 mg/dl); OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl);伴典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意一次血糖11.1 mmol/L。如果沒有明確的高血糖癥狀，則患者須在另一天復(fù)查。,GMD診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下： 有條件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期產(chǎn)前檢查者）同，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g葡萄耐量試驗（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。,OGTT的方法,OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后lh、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間）。放人含有氟化鈉試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。,75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)推薦標(biāo)準(zhǔn)，空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmolL (92、180、153mg/dl)。任何一項血糖達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.lmmolL (92mg/dl)，可以直接診斷為GDM，不必再做75g OGTT。FPG4.45.Immol/L者，盡早做75gOGTT。 目前不建議孕期進行50g葡萄糖負荷試驗（50g Glucose Challenge Test）。,孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進行75gOGTT或FPG檢查。,GDM高危因素：1.孕婦因素：年齡35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合癥；2.家族史：糖尿病家族史；3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史；4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。,加強糖尿病孕婦管理改善 母兒結(jié)局,糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測、控制血糖 GDM:早診斷、早治療 維持孕期血糖正常，加強孕期監(jiān)測,孕前糖尿病 妊娠前咨詢 糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進行全面 檢查，進行糖尿病的分級。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病變者其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平相關(guān)，孕期血糖控制正 常者孕婦 、 圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好；在極好的監(jiān)測條件下，可以妊娠。,妊娠合并糖尿病的分期,A級：妊娠期診斷的糖尿病。 A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小時血糖 6.7mmol/L. A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小時血糖 6.7mmol/L B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年。 C級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程達10-19年。,妊娠合并糖尿病的分期,D級：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。 F級：糖尿病腎病。 R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。 H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 T級：有腎移植史。,糖 尿 病患者妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴重程度，未經(jīng)治療的DFR級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。 糖 尿 病 F 級 患 者 是 否 能 妊娠應(yīng)根據(jù)腎功能判定 ； R級( 增 殖 期 視 網(wǎng) 膜 病 變 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治療者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。 服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。 孕前開始服用小劑量葉酸 400-800ug/d,飲食調(diào)理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy 計算總熱量 營養(yǎng)均衡 多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖維素 注意高脂血癥 防止酮癥出現(xiàn),孕期每日能量需求計算公式,孕早期：（身高105）35,孕中、晚期：（身高105）35200,雙胎額外增加200千卡/天,孕早期平衡膳食寶塔（2010版）,植物油15-20克，鹽6克 奶及奶制品200-250克， 大豆類及堅果50克 魚、禽、蛋、肉類（含動物內(nèi)臟）150-200克（其中魚、禽、蛋各50克） 蔬菜類300-500克（綠葉菜占2/3），水果類100-200克 谷薯類及雜豆200-300克（雜糧不少于1/5） 水：1200ML,孕早期平衡膳食特點,孕早期平衡膳特點：清淡少油,少食多餐, 多攝入富含碳水化物的食物及富含葉酸 的水果和蔬菜(這些食物約占一日總量的60%),孕中、晚期平衡膳食寶塔（2010版）,植物油25-30克，鹽6克 奶及奶制品300-500克， 大豆類及堅果40-60克 魚、禽、蛋、肉類（含動物內(nèi)臟）200-250克（其中魚、禽、蛋各50克） 蔬菜類400-500克（綠葉菜占2/3），水果類200-400克 谷薯類及雜豆300-400克（雜糧不少于1/5） 水：1200ML,孕中期平衡膳食特點,孕中期平衡膳特點：谷薯類、雜豆類,含鈣、鐵 和維生素D及乳制品等優(yōu)質(zhì) 蛋白豐富的食物較早孕期 需要有所增加 孕中期重要營養(yǎng)素優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣、鐵和維 生素D,孕晚期平衡膳食特點,孕晚期平衡膳特點：谷薯類、雜豆類較中孕期 略減少，富含鐵質(zhì)的畜禽 類較孕中期有所增加 孕晚期重要營養(yǎng)素不飽和脂肪酸、膳食 纖維、鐵和維生素B12,孕婦每日熱量攝入不宜過度限制，理想的飲食： -供應(yīng)母兒足夠營養(yǎng)，不引起饑餓性酮體 - 限 制碳水化合物攝入，控制餐后高血糖發(fā)生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 實行少量多餐，每日分5 6餐，適當(dāng)限制早餐CHO的攝入。,碳水化合物攝入應(yīng)避免過精細，應(yīng)粗細糧 搭配，避免攝入量過低而影響胎兒生長 蛋白質(zhì)每日攝入約80-100克，其中1/3以上 為優(yōu)質(zhì)蛋白 脂肪應(yīng)控制在總熱量的30%以下 增加膳食纖維的攝入，達到降低過高的餐 后血糖的目的 孕婦應(yīng)做到：主食粗細搭配、干稀搭配 副食-葷素搭配、不挑食、不偏食,三餐外加餐的原則 時間選擇：上午9-10點，下午3-4點和晚上睡前 食物選擇：正餐中留出25-50克主食、奶制品、水 果等 注意事項：加餐的食物應(yīng)計算在全天總能量內(nèi)，且 不能超過規(guī)定的總熱量,科學(xué)營養(yǎng)控制孕期體重合理增長 合適的體重增加可確保胎兒和母體組織的最佳發(fā)育 降低低體重/巨大兒出生、難產(chǎn)和發(fā)生妊娠并發(fā)癥的危險 孕前標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤) = 身高(厘米) 105 （數(shù)值在10%都屬于正常范圍）,孕前體重指數(shù)與孕期增重范圍 BMI 孕期增重（kg） 每周增重低 （18.5） 12.5-18 0.51 正常（18.5-24.9） 11.5-16 0.42 高 （25.0-29.9） 7.5-11.5 0.28 肥胖（ 30.0 ） 5.0-9.0 0.22 體重指數(shù)（BMI）體重（Kg）/身高（m）身高（m）,飲食治療原則 胰島素用量： 除依靠孕婦血糖，結(jié)合胎兒大小 (尤其孕晚期胎兒AC）,飲食控制35天后測定24小時血糖(包括0 點、三餐前半小時及三餐后2小時)和相應(yīng) 尿酮體 。 及時加用胰島素 飲食控制空腹/餐前血糖5.3mmol/L； 零點或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 嚴格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)適當(dāng)增 加飲食，加用胰島素 。,運動療法,選擇合適病人; 運動時間30分鐘; 運動后不引起宮縮等 Cochrane Database評價,口服降糖藥的評價,2000年,美國O.Lange 2 代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 國外學(xué)者目前對一些新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評價? (OB &GYN Survey,2004) 二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠期？,中華圍產(chǎn)雜志，2005,妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用,胰島素增敏劑:二甲雙胍 FDA B 類藥物 孕前和妊娠早期應(yīng)用 二代磺脲類降糖藥: (Glubride, 格列苯脲) 幾乎不透過胎盤 孕13周以后應(yīng)用,孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn): _ 時間 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.3 60-100 三餐前 3.3 -5.3 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜間 4.4 -6.7 80-120 _,當(dāng)GDM患者經(jīng)飲食、運動、糖尿病教育等方式干預(yù)后，血糖控制仍不佳，可考慮使用藥物治療，由于目前缺乏口服降糖藥對妊娠結(jié)局的大規(guī)模臨床研究，故尚無明確的口服降糖藥建議。研究顯示，胰島素不會通過胎盤對胎兒造成影響，且不影響妊娠女性內(nèi)源性胰島素分泌。,胰島素的應(yīng)用,下述情況盡快加用胰島素,飲食治療+運動療法 孕早期高血糖 GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者,GDM胰島素強化治療的目的是使血糖達到或接近正常水平，降低母嬰并發(fā)癥，其適應(yīng)證包括： 飲食療法1周內(nèi)出現(xiàn)3次以上空腹血糖5.3 mmol/L或（和）餐后2小時血糖6.7 mmol/L； 糖尿病合并妊娠的患者； 表現(xiàn)為空腹血糖高的患者； 診斷妊娠周較早，但妊娠女性血糖水平高； 妊娠晚期才診斷，治療時間緊的患者。,孫偉杰，楊慧霞等 中華圍產(chǎn)雜志,2005年,胰島素制劑 起效時間 達峰值時間 有效作用時間 最大持續(xù)時間 (h) (h) (h) (h) 超短效人胰島素類 1/61/3 0.51.5 34 35 似物（門冬胰島素） 短效胰島素 0.51 23 36 78 中效胰島素 24 610 1016 1418 預(yù)混型胰島素 7030 (70%NPH30%R) 0.5l 雙峰 1016 1418 50/50 (50%NPH50%R) O.5l 雙峰 1016 1418,胰島素治療方案,最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效短效胰島素。基礎(chǔ)胰島素的替代作用能夠達1224h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。,(1)基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素(NPH)睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者。 (2)餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐時或三餐前注射超短效或短效人胰島素。 (3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。,GDM： 胰島素用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系，但主要取決血糖升高程度。 根據(jù)24小時血糖水平來判定胰島素用量。 BG每升高1mmol/L，加34U 根據(jù)孕周計算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg,胰島素劑量的調(diào)整從小劑量開始，0.30. 8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，不應(yīng)過于頻繁，調(diào)整后觀察23天判斷療效，劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)血糖趨勢，而不是單純依靠血糖值，并應(yīng)結(jié)合胎兒大小。每次以增減24U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標(biāo)。,每周至少查一次血糖輪廓，及時調(diào)整胰島素用量。 妊娠期胰島素調(diào)整請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助。,DKA治療,進行及時有效的治療。 去除DKA的誘因。 針對性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。 糾酸不要太積極。 妊娠晚期發(fā)生DKA同時進行胎兒監(jiān)護，了解胎兒宮內(nèi)狀況。,糖尿病合并酮癥時處理,補 液：常 用 生 理 鹽 水 及 5 葡 萄 糖 糾 正 低 血 容 量。 小劑量胰島素持續(xù)靜點 -血糖13 .9mmol /L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6 U/hr，每小時測血糖。 -血糖13 .9mmol /L，開 始 用 5GS-NS+胰島素，酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。,根據(jù)孕婦的情況，在治療開始的兩小時應(yīng)快速補充生理鹽水1000ml，然后減慢補液速度，一般250ml/h，血糖下降達11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。 補液期間可進食者，應(yīng)鼓勵自己飲水，適當(dāng)減少輸液量。,分娩時機,1不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母、兒并發(fā)癥的情況下，孕39周后收入院，嚴密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期，不自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。 2孕前糖尿病及應(yīng)用胰島素治療的GDM者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠。,分娩時機,3有死胎、死產(chǎn)史：或并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。 4糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒生長受限( FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,產(chǎn)時胰島素應(yīng)用 產(chǎn)時高血糖 胎兒宮內(nèi)耗氧增加 產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān) 糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動大 產(chǎn)程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（1-2h)，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量),產(chǎn)時血糖控制標(biāo)準(zhǔn): 血糖( mrnol/L) 胰島素u/h 點滴液體 配伍 12.2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu,產(chǎn)褥期：,體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對胰島素敏感增加 ，胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1/3-1/2，產(chǎn)后1-2 周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。 根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖、餐后血糖調(diào)整胰島素用量 。 若患者不能進食，靜脈補液時按血糖水