肺栓塞的定義ppt課件

肺 栓 塞,栓子,定義：肺栓塞 PE,肺血栓栓塞、 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞等。,栓子,附壁血栓,栓子,99%的栓子是血栓。 90%的血栓來(lái)自深靜脈血栓（DVT） 75%90PE的栓子來(lái)源于下肢DVT 常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)肌靜脈,肺血栓栓塞(PTE),肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。 PTE是最常見(jiàn)PE。 肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死,靜脈血栓形成的條件, 血流淤滯。 靜脈血管壁損傷。 高凝狀態(tài)。,肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性(原發(fā)),抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高半胱氨酸血癥,血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見(jiàn)的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明 以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。,肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性(繼發(fā)),高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng) 創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管 惡性腫瘤+化療、卒中 慢性靜脈機(jī)能不全 腎病綜合征、心力衰竭 妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥 。,目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向 原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓,高危人群,長(zhǎng)期臥床 長(zhǎng)期口服避孕藥物、妊娠或分娩 血栓性靜脈炎、靜脈曲張 心臟?。ㄞ唐涫秋L(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者） 嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折 外科手術(shù)，靜脈插管 肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)） 下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐) 血流緩慢,臨床表現(xiàn)類型：取決于堵塞的肺段數(shù),突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上患者,突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致,栓塞面積較小,死腔增加 的唯一癥狀,此型較為常見(jiàn),發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈 高壓和右心功能不全,臨床表現(xiàn),輕者無(wú)癥狀,重者低血壓、休克，甚至猝死,常見(jiàn)的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,肺栓塞主要臨床表現(xiàn),驚恐,咯血,PE臨床表現(xiàn)；呼吸困難,迅速 單純呼吸困難 進(jìn)行性加重，無(wú)其它原因應(yīng)考慮PE可能,胸痛有二種類型,胸膜性胸痛,心絞痛樣胸痛,部位明確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān) 遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明 與右室缺血有關(guān),暈厥和休克,合并嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型肺栓塞（PE）病人的特點(diǎn)， 體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。,體格檢查,肺動(dòng)脈高壓體征 P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等 右室負(fù)荷增加體征， 胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。 常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。 循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速， 低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。,下肢深靜脈血栓是PE的標(biāo)志， 雙下肢不對(duì)稱水腫 深靜脈區(qū)壓痛 淺表靜脈曲張 屁股僵硬和色素沉著等,PE按病理特點(diǎn)分三種類型,次大塊PE,非大塊PE,栓塞2個(gè)肺葉或以上 臨床上有休克或低血壓,右室功能不全，無(wú)血流 動(dòng)力學(xué)紊亂,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全,誤 診,急性心肌梗塞 心絞痛 心力衰竭 胸膜炎 支氣管哮喘 氣胸 主動(dòng)脈瘤裂,呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重， 無(wú)其他原因解釋的低氧血癥，暈厥， 低血壓，休克 應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。,診斷要點(diǎn),1、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛 2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變（S，Q，T型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 。 3、動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降 4、D-二聚體增高強(qiáng)陽(yáng)性(500mgl)。對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92100，特異性較 5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn) 6、肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損 可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷,檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、血液生化試?yàn) 纖維支氣管鏡 痰細(xì)菌培養(yǎng) 肺灌注顯象,肺通氣灌注顯像,典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。 VQ顯像的表現(xiàn)可分為 高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)。 可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。 基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。,肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography),1.診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 2.敏感性98%,特異性95%98% 3.屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證 臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注 掃描不能確診,又不能排除PE者。 準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 4.CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,下肢深靜脈血栓DVT檢查,肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）,1誤診漏診高，不經(jīng)治療病死率高，診斷明確并經(jīng)過(guò)后病死率明顯下降 2臨床表現(xiàn)多樣性 3對(duì)慢性心肺病，下肢靜脈曲張，靜脈炎，手術(shù)后患者，如有胸悶，呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕PE的發(fā)生。,4.完善血?dú)夥治?、D二聚體、心電圖、心臟彩超、核素肺通氣灌注掃描、胸片、肺CT、肺動(dòng)脈造影等檢查協(xié)助診斷。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證。 5.臨床可能性評(píng)分。 4.可以通過(guò)血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、胸片、肺CT、核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等檢查協(xié)助診斷，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因是有創(chuàng)檢查，故應(yīng)把握適應(yīng)癥。 5.治療主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。,檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗(yàn)， 纖維支氣管鏡、 痰細(xì)菌培養(yǎng)等。 肺灌注顯象。,并發(fā)癥,合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克,預(yù)防,預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病肺栓塞 - 玩網(wǎng)游導(dǎo)致血栓可致命 年輕人應(yīng)注重培養(yǎng)健康的工作和娛樂(lè)方式，尤其是久坐在電腦前工作或玩游戲的人，要多飲水，每隔一段時(shí)間就站起來(lái)走一走，多做小腿和足部的伸展運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。3,肺栓塞 - 內(nèi)科治療,一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧。 抗凝療法。 肝素。 維生素K拮抗劑。 纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療。,外科治療,肺栓子切除術(shù) 腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。 除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施