呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)ppt課件

呼吸衰竭,呼吸衰竭,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 分類 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療原則,定義,指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）,診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn),在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下： 動脈血氧分壓 PaO250mmHg,病因,氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘 肺組織病變：重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫 肺血管疾?。悍嗡ㄈ⒎窝苎?胸廓與胸膜病變：胸處傷造成的連枷胸、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、氣胸 神經(jīng)肌肉病變：腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力,發(fā)生機(jī)制肺通氣不足,肺泡通氣不足時(shí)會引起PaO2下降和PaCO2上升，從而引起缺氧和二氧化碳潴留,發(fā)生機(jī)制彌散障礙,主要影響氧的交換，因?yàn)镃O2的彌散能力比O2大20倍，且彌散能力只需0.13s（氧0.25-0.3s）,發(fā)生機(jī)制通氣/血流比例失調(diào),正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比例為0.8,V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留 1、動脈與混合靜脈血之間氧分壓差（59mmHg）比二氧化碳分壓差（5.9mmHg）大10倍 2、氧離曲線S形已達(dá)平臺，無法攜帶更多氧，而CO2解離曲線呈直線，有利于代償,發(fā)生機(jī)制耗氧量增加,發(fā)熱 寒戰(zhàn) 呼吸困難 抽搐,機(jī) 體 耗 氧 量,缺氧加重,低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響,（一）對呼吸系統(tǒng)的影響 PaO260mmHg，對呼吸無明顯影響 PaO280mmHg，對呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，通氣量下降，呼吸運(yùn)動主要靠缺氧維持對外周化學(xué)感受器的刺激作用,（二）缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對缺氧最為敏感。通常完全停止供氧4-5分鐘即可引起不可逆的腦損害 對中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關(guān) PaO260mmHg時(shí)，可以出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退 PaO2迅速降至40-50mmHg以下時(shí)，會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯亂、嗜睡 PaO230mmHg時(shí)，神志喪失乃至昏迷 PaO2低于20mmHg時(shí)，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷,CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,輕度的CO2增加對皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)，間接引起皮質(zhì)興奮，表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安 CO2潴留加重可影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的了神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱二氧化碳麻醉 嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留會使腦血管擴(kuò)張、血管通透性增加，導(dǎo)致腦組織充血、水腫、顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧,（三）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,（四）對消化系統(tǒng)的影響,缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常 呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血,（五）對腎功能的影響,呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少 早期出現(xiàn)尿量減少，后期導(dǎo)致腎功能不全 若及時(shí)糾正呼吸衰竭，腎功能可以恢復(fù),（六）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 高鉀、低鈉、低氯血癥 嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒和高鉀血癥 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥,分類,（一）按動脈血?dú)夥治龇诸悾?I型呼吸衰竭：僅有缺氧無CO2潴留 血?dú)夥治觯篜aO250mmHg 主要見于肺泡通氣不足,（二）按發(fā)病急緩分類,急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救將危及患者生命 慢性呼吸衰竭：由于某些慢性疾病導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭,（三）按發(fā)病機(jī)制分類,泵衰竭：驅(qū)動或制約呼吸運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉和胸廓功能障礙引起 肺衰竭：由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起,輔助檢查,動脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg 影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等 纖維支氣管鏡檢查,診斷要點(diǎn),有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，根據(jù)動脈血?dú)夥治?，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí)，PaO250mmHg，并排除原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼吸衰竭的診斷即可成立,臨床表現(xiàn),（一）呼吸困難：臨床最早出現(xiàn)的癥狀 輕者僅感呼吸費(fèi)力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息 急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹癥 慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸 中樞神經(jīng)藥物中毒或嚴(yán)重CO2麻醉時(shí)可無明顯的呼吸困難,（二）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn),當(dāng)SaO25g/dL 紫紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧不一定紫紺，紫紺不一定缺氧,（三）精神-神經(jīng)癥狀,急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂，躁狂、昏迷、抽搐等癥狀 慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄 CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷,（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速 嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停 CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高 慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn)，因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛,治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 糾正酸堿平衡失調(diào) 病因治療及消除誘因 防治多器官功能受損,（一）保持呼吸道通暢：最基本最重要的治療措施,1、體位：仰臥位者頭后仰，托起下頜將口打開 2、清除呼吸道分泌物及異物，預(yù)防口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流吸入氣道 3、解除支氣管痙攣：2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類或糖皮質(zhì)激素類藥物 4、必要時(shí)建立人工氣道：簡易人工氣道、氣管插管、氣管切開,（二）氧療,通過增加吸入氧濃度，提高動脈血氧分壓，糾正缺氧，合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負(fù)荷。 吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩 給氧原則：I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（ 35% ） 型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧（60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍,（三）增加通氣量，減少CO2潴留,通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣技術(shù)，增加通氣量和改善氧合功能。 呼吸興奮劑：在保持呼吸氣道通暢的前提下，主要用于以中樞抑制為主，通氣量不足所致的呼吸衰竭。 常用藥物：尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪 機(jī)械通氣：對于嚴(yán)重呼吸衰竭的病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施 目的：維持合適的通氣量，改善肺的氧合功能，減輕呼吸作功，維持心血管功能穩(wěn)定 常用方法：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經(jīng)口插管，有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開,（四）糾正酸堿平衡失調(diào),呼酸：改善通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當(dāng)pH7.20危及生命，可酌量使用堿性溶液 呼酸+代酸：積極治療代酸的病因，pH7.20要適量補(bǔ)堿，使pH至7.25左右，補(bǔ)堿要注意改善通氣 呼酸+代堿：防止補(bǔ)堿過量和避免CO2排出過快，可適量補(bǔ)氯、鉀 呼堿：因通氣過度排出CO2過多所致，可用紙袋呼吸 呼堿+代堿：短期內(nèi)排出CO2過多，又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對量增多所致，可適量補(bǔ)精氨酸，定時(shí)復(fù)查血?dú)?（五）病因治療和消除誘因,針對不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅?感染是呼吸衰竭的最常見誘因，應(yīng)進(jìn)行積極抗感染治療 免疫功能低下易反復(fù)感染，器官插管、機(jī)械通氣易增加感染 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對選擇合適的抗生素有一定幫助 通常選用廣譜高效的抗菌藥物以迅速控制感染,（六）防治多器官功能受損,合并癥： 慢性肺源性心臟病、右心衰竭 消化道出血 休克 DIC 多器官功能衰竭,（七）營養(yǎng)支持,應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食 碳水化合物40-45%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪30-35% 循序漸進(jìn)，先半量，逐漸增至理想需要量 必要時(shí)予靜脈高營養(yǎng),護(hù)理,（一）病情觀察：呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測生命體征：觀察患者的血壓、意識狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征 觀察呼吸道分泌物情況，觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征 監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋导半娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況 觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量 嚴(yán)密觀察人工氣道通暢情況及機(jī)械通氣運(yùn)轉(zhuǎn)情況,（二）一般護(hù)理,協(xié)助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位，改善通氣 為減輕體力消耗，降低氧耗量，限制探視，增加休息，并盡量減少自理活動和不必要的操作 給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食，避免易于產(chǎn)氣的食物，并做好口腔護(hù)理 協(xié)助患者更換體位，并給予拍背，以利于痰液排出,（三）保持呼吸道通暢,意識不清或病情危重患者及時(shí)協(xié)助清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰 藥物：按醫(yī)囑給予祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑，輔以胸部叩擊，以利于痰液引流排出 吸痰：意識不清或病情嚴(yán)重者經(jīng)口腔鼻腔吸痰，氣管插管或氣管切開患者給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作 濕化氣道：采用超聲霧化法,（四）用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用