頭痛的常識你了解多少.ppt

第七章 頭 痛 Headache,med126,1. 臨床診斷頭痛時應注意什么 2. 偏頭痛的概念 3. 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)&治療 4. 緊張性頭痛的概念臨床表現(xiàn)&治療,本章重點,med126,概念,概念,頭痛(headache)是臨床常見的癥狀 局限于頭顱上半部疼痛 (眉弓耳輪上緣和枕外隆突連線以上),med126,特發(fā)性頭痛的概念,要點提示,特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛) 通?？梢蛴绊戭^頸部痛覺結構的腦膜血管&肌肉病變所致,med126, 頭痛病因頗多發(fā)病機制,頭痛病因頗多,病因&發(fā)病機制,顱內病變(腦腫瘤腦出血腦膜炎等),功能性或精神性疾病, 如緊張性頭痛,全身性疾病 發(fā)熱 癲癇大發(fā)作后 鼻竇炎 弱視&屈光不正,med126,病因&發(fā)病機制,頭痛發(fā)病機制復雜,頭痛發(fā)病機制復雜,顱內痛敏結構受刺激壓迫&牽張 頭頸部肌肉持續(xù)收縮 顱內外動脈擴張收縮&移位 腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓損傷化學刺激等,med126,病因&發(fā)病機制,頭部痛敏結構,顱內痛敏結構,三叉神經(jīng)(V)舌咽(IX)迷走神經(jīng)(X) 靜脈竇腦膜前動脈&中動脈顱底硬腦膜 頸內動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支 腦干中腦導水管周圍灰質&丘腦感覺核等,med126,病因&發(fā)病機制,頭部痛敏結構,顱外痛敏結構,顱骨骨膜&帽狀腱膜頭皮&皮下組織 頭頸部肌肉顱外動脈&C2,3 眼耳牙齒鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等,med126,病因&發(fā)病機制,頭部痛敏結構,小腦幕上部:三叉神經(jīng)支配病變引起面部 額部顳部&頂前部疼痛 小腦幕下部(后顱窩):舌咽迷走神經(jīng)&C1-3 神經(jīng)支配病變引起枕部耳后&耳咽部疼痛,腦實質本身大部分軟腦膜蛛網(wǎng)膜 腦凸面硬腦膜腦室室管膜脈絡叢 軟腦膜靜脈顱內小血管&顱骨等 無感覺神經(jīng)纖維分布, 對疼痛不敏感,med126,頭痛的分類,根據(jù)病因分為:,特發(fā)性頭痛 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張性頭痛,繼發(fā)性頭痛 外傷感染腫瘤等所致,med126,國際頭痛協(xié)會 (2019) 分類,偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類,頭痛的分類,med126,問診,體檢,輔助檢查,CT & MRI,CSF,EEG,問診重點： 情緒睡眠職業(yè)狀況, 服藥史中毒史家族史 發(fā)病急緩, 發(fā)作時間性質部位頻度嚴重程度持續(xù)時間緩解&加重原因 先兆癥狀伴隨癥狀&共存的疾病 對日常生活工作&社交的影響,頭痛的診斷,med126,頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀,病因治療,對癥治療,預防性治療 (慢性頭痛反復發(fā)作),去除病因,頭痛的治療,med126,要點提示,頭痛診斷&治療的思路,如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年, 通常為良性病因 (如偏頭痛或緊張性頭痛), 盡管急性發(fā)作時 可伴明顯的功能障礙 最重要的是,確定目前的頭痛與以往相似,還是 代表新的疾病,med126,第一節(jié) 偏頭痛 (Migraine),med126,反復發(fā)作的一側&兩側搏動性頭痛 臨床常見的特發(fā)性頭痛,概念,偏頭痛(Migraine),med126,(1)遺傳:約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風險是一般人群的3-6倍 家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式,病因&發(fā)病機制,病因,家族性偏癱型偏頭痛 -高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳 定位3個疾病基因位點:19p13,1q21, 1q31,med126,(2)內分泌與代謝因素: 女性易患,常始于青春期 月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少停止 5-羥色胺(5-HT)去甲腎上腺素P物質花生四烯酸 等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生,病因,病因&發(fā)病機制,med126,(3)某些食物可誘發(fā) 奶酪(含酪胺) 熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸鈉(味精) 紅酒&葡萄酒,禁食緊張情緒月經(jīng)強光&藥物可誘發(fā) (如口服避孕藥, 血管擴張劑如硝酸甘油),病因,病因&發(fā)病機制,med126,(1)傳統(tǒng)血管學說 偏頭痛先兆癥狀-顱內血管收縮 頭痛-顱內外血管擴張,發(fā)病機制,病因&發(fā)病機制,med126,(2) 神經(jīng)血管假說： 偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂 刺激導水管周圍灰質&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛 中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū), 可能是偏頭痛 發(fā)生器,發(fā)病機制,病因&發(fā)病機制,med126,(3) 5-HT能神經(jīng)元異常學說:(是神經(jīng)血管假說的補充) 許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激劑 急性發(fā)作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛 睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點燃,終止發(fā)作 頭痛時降鈣素基因相關肽(CGRP)濃度,服用5-HT 受體激動劑水平降低,病因&發(fā)病機制,發(fā)病機制,med126,疼痛傳導的抑制機制 (Inhibition of pain transmission),病因&發(fā)病機制,第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 1kejian,1.有先兆的偏頭痛(migraine with aura) -典型偏頭痛(classic migraine),國際頭痛協(xié)會 (2019) 分類,2.無先兆的偏頭痛(migraine without aura),3.可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征,4.視網(wǎng)膜性偏頭痛,5.偏頭痛的合并癥,6.很可能的偏頭痛,臨床表現(xiàn),med126,1.女性占2/3以上,10歲前20歲前40歲前發(fā)病分別 25%,55%,90% 2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史 3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d 伴前驅癥狀(嘔吐畏光畏聲抑郁倦怠),10%的患者有視覺&其他先兆 4.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例,臨床表現(xiàn),med126,有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: 視覺先兆常見, 視野缺損暗點閃光, 逐漸增大向 周圍擴散及視物變形&物體顏色改變 軀體感覺先兆, 如一側肢體&面部麻木感覺異常, 運動先兆少 先兆持續(xù)數(shù)min數(shù)h, 復雜性偏頭痛持續(xù)時間較長,臨床表現(xiàn),med126,1. 有先兆的偏頭痛,臨床表現(xiàn),(2) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側顳部&眶后搏動性頭痛, 全頭痛單&雙側額部頭痛和不常見的枕部頭痛 伴惡心嘔吐畏光&畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動頭頸部頭痛加重, 睡眠后減輕 發(fā)作時間多為2h1d, 兒童持續(xù)28h 頻率不定, 50%以上不超過1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解,臨床表現(xiàn),med126,(3) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞倦怠無力&食欲差等, 12d即可好轉,臨床表現(xiàn),med126, 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80% 無典型先兆, 常見雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動性 發(fā)作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛,臨床表現(xiàn),臨床試驗: 壓迫同側頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕,2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) -普通偏頭痛(common migraine),med126, 臨床少見, 多在兒童期發(fā)病 偏癱可為偏頭痛先兆, 單獨發(fā)生&伴偏側麻木失語 偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min數(shù)周不等 分兩型 家族型(多呈常染色體顯性遺傳) 散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作),臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后 伴明顯的神經(jīng)功能缺損,(1) 偏癱型偏頭痛(hemiplegic migraine):,med126,或稱基底動脈偏頭痛(basilar artery migraine) 兒童&青春期女性較多見 頭重腳輕眩暈復視眼震耳鳴構音障礙雙側肢體麻木 &無力共濟失調意識改變跌倒發(fā)作&黑矇等腦干& 枕葉癥狀, 提示椎-基底動脈缺血 多見閃光暗點視物模糊黑矇視野缺損等視覺先兆, 持續(xù)2030min, 后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛, 常伴惡心嘔吐,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(2) 基底型偏頭痛(basilar migraine),med126,指伴先兆延長的偏頭痛 癥狀與有先兆的偏頭痛相同 頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在, 延續(xù)1h1w 神經(jīng)影像學檢查排除顱內器質性病變,臨床表現(xiàn),(3) 復雜型偏頭痛(complicated migraine),3. 特殊類型偏頭痛,med126, 老年人&兒童可出現(xiàn)反復發(fā)作癥狀 如眩暈嘔吐腹痛腹瀉肢體&關節(jié)痛, 不伴頭痛發(fā)作,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(4) 偏頭痛等位癥(migraine equivalents),med126, 較少見, 偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際, 頭痛 側出現(xiàn)眼肌癱瘓, 動眼神經(jīng)最常見, 可同時累及滑車 &外展神經(jīng), 持續(xù)數(shù)h數(shù)w 多有無先兆偏頭痛病史 注意排除顱內動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(5) 眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegia migraine),med126, 45歲后發(fā)病, 發(fā)作性頭痛可伴反復發(fā)作的偏癱麻木 失語&構音障礙等 每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同, 持續(xù)1min至72h,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(6) 晚發(fā)型偏頭痛(late-life migraine),med126, 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72h, 可有4h的緩解期,臨床表現(xiàn),4. 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(status migrainosus),med126,要點提示,頭痛的鑒別要點,大多數(shù)偏頭痛為單側, 叢集性頭痛亦然 偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛 (須除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 顱內占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛, 顱內壓增高可雙枕 &雙額部疼痛 緊張性頭痛多為雙側, 常伴頭部束帶感&枕部不適,med126,各種頭痛的特點: 大多數(shù)偏頭痛為單側, 叢集性頭痛亦然 偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 顱內占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛, 顱內壓增高可雙枕& 雙額部疼痛 緊張性頭痛多為雙側, 常伴頭部束帶感&枕部不適,診斷&鑒別診斷,但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因,med126,1. 診斷, 根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查 不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療 腦部CTMRIMRA檢查正常 排除顱內動脈瘤占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診,診斷&鑒別診斷,med126,診斷&鑒別診斷,根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2019)偏頭痛診斷標準,1) 符合下述24項, 發(fā)作至少5次以上 2) 每次發(fā)作持續(xù)472h(未經(jīng)治療畏光&畏聲至少1項 5) 無器質性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質 性疾病, 但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關系,(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準,med126,診斷&鑒別診斷,1) 至少有2次下述 2)項發(fā)作 2) 先兆包括至少以下一條,但無運動障礙: 完全可恢復的視覺癥狀 完全可恢復的感覺癥狀 完全可恢復的言語困難 3) 至少符合以下2條 雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆 癥狀接連出現(xiàn)超過5min 每個先兆超過5min并且少于60min 4) 在先兆期或先兆癥狀隨后60min內出現(xiàn)符合無先兆性 偏頭痛的第2-4項標準的頭痛 5) 不歸因于其他疾患,(2) 有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準,國際頭痛協(xié)會(2019) 診斷標準,med126,診斷&鑒別診斷,偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛的分布&特點,少見, 一側眶周發(fā)作性劇烈頭痛, 特點: 反復密集發(fā)作 家族史罕見, 發(fā)病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性45:1 在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內一次接一次成串發(fā)作 極劇烈單側持續(xù)非搏動性頭痛, 持續(xù)數(shù)min2h 開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感, 伴同側結膜充血 流淚流涕& Horner征等, 可伴頭痛側眼瞼下垂 飲酒&血管擴張藥可誘發(fā) 幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作, 從睡眠中痛醒 每年春秋季發(fā)作一兩次, 發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 叢集性頭痛(cluster headache),med126, 吸氧(100%氧氣810L/mim, 1015min) 舒馬普坦(sumatriptan)二氫麥角胺(dihydroergotamine) 可迅速緩解頭痛 潑尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內消退, 第2w逐漸 減量停藥,診斷&鑒別診斷,發(fā)作期預防復發(fā) 美西麥角(methysergide)28mg口服, 1次/d 鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型) 預防夜間發(fā)作 睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射,(1) 叢集性頭痛治療,med126,診斷&鑒別診斷,(2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt綜合征 海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹 發(fā)生于任何年齡, 壯年多見 頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛刺痛&撕裂 痛, 伴惡心嘔吐, 數(shù)d后出現(xiàn)痛側動眼滑車&外展神經(jīng) 麻痹, 表現(xiàn)上瞼下垂眼球運動障礙&光反射消失等 持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解, 數(shù)月至數(shù)年后又可復發(fā) 皮質類固醇口服有效,med126,如高血壓&低血壓未破裂顱內動脈瘤&動靜脈 畸形慢性硬膜下血腫等 均可有偏頭痛樣頭痛, 部分病例有局限性神經(jīng)體 征癲癇發(fā)作&認知功能障礙 腦CTMRIDSA可顯示病變,診斷&鑒別診斷,(3) 血管性頭痛,med126,極個別情況, 偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中 偏頭痛漸進性病程&自發(fā)消退2個特點可與腦卒中 區(qū)別,診斷&鑒別診斷,(4) 偏頭痛性梗死(migrainous infarction),med126,要點提示,把握偏頭痛的治療時機,為取得最佳療效, 通常應在出現(xiàn)癥狀時立即服藥,med126,治療目的 減輕&終止發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預防頭痛復發(fā) 包括發(fā)作期治療&預防性治療,治療,med126,1. 發(fā)作期治療,急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑 對乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效,治療,med126,曲普坦類： 琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治療,副反應-惡心嘔吐心悸煩躁焦慮等,1. 發(fā)作期治療,med126,(2) 鎮(zhèn)靜藥： 苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡 麻醉止痛劑如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑, 如哌替啶 100150mg, p.o,治療,1. 發(fā)作期治療,med126,(3) 麥角類 二氫麥角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&靜脈注射 麥角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓劑直腸給藥,治療,副反應-惡心嘔吐周圍血管收縮 大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死,1. 發(fā)作期治療,med126,惡心是偏頭痛突出癥狀, 也是藥物常見副作用 合用止吐劑(如胃復胺10mg 肌肉注射) 嚴重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,麥角生物堿&曲坦類是強力血管收縮劑 嚴重高血壓&心臟病患者禁忌,治療,1. 發(fā)作期治療,med126, 適用于頻繁發(fā)作, 尤其1次/week以上 嚴重影響正常生活&工作 急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者,治療,心得安阿米替林丙戊酸是治療的支柱,2. 預防性治療,med126,-受體阻滯劑 心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率約50% 小劑量開始逐漸增加, 以心率不60次/min為限,治療,副反應: 抑郁低血壓不能耐受活動陽痿等 禁忌證: 哮喘房室傳導阻滯心力衰竭病史,2. 預防性治療,med126,(2) 抗抑郁藥 發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治療,阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病,2. 預防性治療,med126,(3) 抗癲癇藥 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小劑量開始 逐漸加量, 妊娠時禁忌 卡馬西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治療,2. 預防性治療,med126,(4) 鈣通道拮抗劑 普通型&典型偏頭痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 異博定&尼卡地平,治療,硝苯地平無效,2. 預防性治療,med126,第三節(jié) 緊張型頭痛 Tension-type Headache,med126,以往稱緊張性頭痛(tension headache)&肌收縮性頭痛 雙側枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 臨床最常見的慢性頭痛, 約占頭痛病人的40%,概念,緊張型頭痛 (Tension-type headache, TH),med126,可能的病理生理機制 肌肉&肌筋膜結構收縮或缺血 細胞內外鉀離子轉運障礙 CNS單胺能遞質慢性&間斷性功能障礙,病因&發(fā)病機制,med126, 典型病例約20歲起病, 患病率隨年齡增長 兩性均患, 女性多見 特征 幾乎每日雙枕部非搏動性頭痛, 持續(xù)性鈍痛 如帶子緊束頭部&頭周縮箍感壓迫感沉重感 不伴前驅癥狀 -慢性每日頭痛(daily chronic headache),臨床表現(xiàn), 可伴頭昏失眠焦慮&抑郁 較頻繁發(fā)作 頭痛部位壓痛點頸肩背部肌肉僵硬感,med126,臨床表現(xiàn),緊張型頭痛與偏頭痛 是代表一個臨床疾病譜相對的兩極,med126,根據(jù)臨床表現(xiàn) 排除頸椎病占位性病變&炎癥性疾病等 通常可確診,診斷,med126,1. 不頻繁發(fā)作緊張型頭痛 至少發(fā)作10次,平均每月發(fā)作小于1d(每年小于12d), 符合(2)-(4)標準 (2) 頭痛持續(xù)30min至7d (3) 頭痛至少有以下兩項特點： 雙側性 壓迫和(或)緊束感(非搏動性) 輕或中度 行走樓梯&類似日?；顒宇^痛不加重 (4) 具備下列兩項 無惡心或嘔吐,可有厭食 僅有畏光或畏聲 (5) 不歸因于其他疾患,診斷,國際頭痛協(xié)會(2019)將TH分為三類:,med126,2. 頻繁發(fā)作緊張型頭痛 至少有10次發(fā)作, 每月發(fā)作1d, 12d, 180d) 符合不頻繁發(fā)作緊張型頭痛(2)-(5)標準,診斷,med126,3. 慢性緊張型頭痛 3月內平均每月發(fā)作15d(每年180d,符合 (2)-(4)標準) (2) 頭痛持續(xù)數(shù)h或更長 (3) 頭痛至少有以下兩項特點： 雙側性 壓迫和(或)緊束感(非搏動性) 輕或中度 行走樓梯&類似日常活動頭痛不加重 (4) 具備下列兩項,診斷,med126,注意 發(fā)作性緊張型頭痛發(fā)作10次 慢性緊張型頭痛發(fā)作時間6個月 均不符合緊張型頭痛診斷標準,診斷,med126,本病許多治療藥物與偏頭痛相同 急性發(fā)作期-對乙酰氨基酚阿司匹林非甾體抗炎藥 麥角胺&二氫麥角胺等 預防性治療-阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再 攝取抑制劑(如舍曲林氟西汀)有效 心得安對某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓類如地西泮1020mg/d口服,治療,med126,第四節(jié) 低顱壓性頭痛 Intracranial Hypotension Headache,med126,低顱壓性頭痛(intracranial hypotension head