昏迷的診斷與鑒別修改分析解析.ppt

昏迷的急診診斷與處理,同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 朱遂強(qiáng),內(nèi)容概述,昏迷診斷三部曲,是否昏迷？,昏迷的深度？,什么原因引起 昏迷？,第一步：判斷患者是否昏迷？,意識(shí)障礙的定義及分類(lèi),意識(shí)（consciousness） 大腦的覺(jué)醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)徑膺M(jìn)行識(shí)別、覺(jué)察、理解以及由此而做出的應(yīng)答反應(yīng) 意識(shí)組成： 意識(shí)水平：上行投射系統(tǒng)（特異性，非特異性） 意識(shí)內(nèi)容：雙側(cè)大腦半球皮質(zhì),影響意識(shí)最重要的部位是腦干網(wǎng)狀系統(tǒng),第二步：昏迷的分類(lèi)（深度）,昏迷分類(lèi)： 按意識(shí)水平分： 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 按意識(shí)內(nèi)容分： 意識(shí)模糊 譫妄狀態(tài) 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,昏迷程度的判定標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)內(nèi)容改變,意識(shí)模糊： 注意力減退，定向力障礙 情感反應(yīng)淡漠，活動(dòng)減少 語(yǔ)言缺乏連貫性 對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平 譫妄狀態(tài): 認(rèn)知、注意力、定向、記憶力受損 思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙 錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，睡眠覺(jué)醒周期紊亂 可緊張、恐懼、興奮不安，甚至沖動(dòng)和攻擊行為,特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,去皮層狀態(tài) 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而皮質(zhì)下功能保存 患者意識(shí)喪失，四肢肌張力高，雙上肢屈曲，下肢伸直 睡眠覺(jué)醒周期存在 可無(wú)意識(shí)睜閉眼，可有咀嚼、吞咽等動(dòng)作 醒狀昏迷 腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起 患者能注視周?chē)h(huán)境及人物，貌似清醒 不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁 肌張力減低，無(wú)錐體束征 強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài),Glasgow昏迷量表,輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3,第三步：什么原因引起昏迷？,基本原則,熟悉常見(jiàn)病因 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 認(rèn)真體格檢查 快速、必要的輔助檢查,昏迷的常見(jiàn)病因,顱內(nèi)疾病,腦 血 管 疾 病,顱 腦 損 傷,顱 內(nèi) 腫 瘤,顱 內(nèi) 感 染,癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài),精神異常,急性起病,顱內(nèi)感染,發(fā)熱,通過(guò)意識(shí)障礙的伴隨癥狀判斷病因,意識(shí)障礙,+,劇烈頭痛,+,無(wú)發(fā)熱,通過(guò)意識(shí)障礙的伴隨癥狀判斷病因,無(wú)偏癱,+,蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血,通過(guò)意識(shí)障礙的伴隨癥狀判斷病因,意識(shí)障礙,+,偏癱,腦血管意外,無(wú)發(fā)熱,局限性炎癥,發(fā)熱 無(wú)外周感染,通過(guò)意識(shí)障礙的伴隨癥狀判斷病因,緩慢起病,+,顱高壓,顱內(nèi)占位,神經(jīng)功能缺損,+,感染性,非感染性,昏迷的常見(jiàn)病因,代謝性腦病,肝/ 腎/ 肺 性 腦 病,心 臟 疾 病,胰性/ 胃腸 腦病,糖 尿 病 酸 中 毒,高 滲 性 昏 迷,內(nèi) 分 泌 腦 病,低 血 糖 昏 迷,缺 血 缺 氧 性 腦 病,電 解 質(zhì) 酸 堿 失 衡,昏迷的常見(jiàn)病因,中毒性腦病,藥 物 中 毒,農(nóng) 藥 中 毒,有 害 氣/ 液 體 中 毒,金 屬 中 毒,植物/ 動(dòng)物 中 毒,感 染 性 中 毒,昏迷患者的體格檢查,生命體征 皮膚 口腔氣味 內(nèi)科系統(tǒng)檢查,昏迷患者的體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔 瞳孔是否等大等圓 瞳孔光反射 眼球位置及眼動(dòng) 凝視 眼球震顫 眼球浮動(dòng) 眼底（大腦之窗） 視乳頭 視網(wǎng)膜血管 出血或滲出,昏迷患者的體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 腦膜刺激征 顱內(nèi)感染 蛛網(wǎng)膜下腔/腦室出血 顱神經(jīng) 額紋/口角/鼻唇溝等稱(chēng)與否 角膜反射 咽反射 眼瞼閉合與否,昏迷患者的體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 感覺(jué)：強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度 刺激無(wú)反應(yīng)偏身感覺(jué)障礙 刺激無(wú)反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺(jué)存在,昏迷患者的檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 運(yùn)動(dòng)： 注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直 通過(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度 肢體墜落試驗(yàn) 足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒 檢查肢體肌張力,昏迷患者的檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 反射 深反射 淺反射 病理征,昏迷患者的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合病史及體征選擇性檢查 血液 腦脊液 主要臟器功能檢查 心電圖/腦電圖 臟器超聲,昏迷患者的輔助檢查,顱腦影像學(xué)檢查 CT（急診） MRI DSA 新生兒顱腦超聲,昏迷的診斷流程,昏迷的確定 （分類(lèi)）,昏迷的原因,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,病史檢查,體格檢查,起病形式,伴隨癥狀,環(huán)境/季節(jié)/基礎(chǔ)病,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,全身狀況檢查,影像檢查,CT,MRI,實(shí)驗(yàn)室檢查,昏迷的鑒別診斷,休克 循環(huán)功能不全、血壓降低 心腦血流灌注不足癥狀： 心：呼吸急促、四肢厥冷、面色蒼白或紫紺、少尿、 脈搏微弱 腦：煩躁不安 生理反射存在 常有明確病因,昏迷的鑒別診斷,緘默及木僵： 精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀，可有幻覺(jué)妄想 不語(yǔ)、無(wú)主動(dòng)精神運(yùn)動(dòng)行為 常有違拗、興奮躁動(dòng)或用手勢(shì)表達(dá) 腦干生理反射及功能正常 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,昏迷的鑒別診斷,意志缺乏癥： 雙側(cè)額葉病變所致 缺乏始動(dòng)性而不語(yǔ)少動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，淡漠 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能存在，記憶功能完好 可伴有額葉釋放癥狀（吸吮反射等）,昏迷的鑒別診斷,閉鎖綜合征： 意識(shí)清醒 雙側(cè)錐體束及皮質(zhì)腦干束受累導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)傳出幾乎完全受損 四肢癱瘓、不能張口及言語(yǔ)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng) 僅能瞬目及眼球垂直運(yùn)動(dòng),昏迷的鑒別診斷,失語(yǔ)： 患者有語(yǔ)言，但表達(dá)及理解障礙 有自發(fā)有目的動(dòng)作，常睜眼 發(fā)作性睡?。?發(fā)作性不可抑制的嗜睡 常伴睡眠幻覺(jué)及猝倒 發(fā)作間歇期意識(shí)清醒,昏迷的