如何指導(dǎo)員工充受蘇州園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.ppt

蘇州工業(yè)園區(qū)公積金管理中心,如何指導(dǎo)員工充分享受園區(qū)公積金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,培訓(xùn)內(nèi)容,公積金醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助,公積金基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,參加公積金A、B類計(jì)劃 門診醫(yī)療保險(xiǎn) 門診醫(yī)療補(bǔ)助 大病住院醫(yī)療保險(xiǎn) 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 非住院大病醫(yī)療保險(xiǎn) 參加公積金C類計(jì)劃 大病住院醫(yī)療保險(xiǎn) 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 非住院大病醫(yī)療保險(xiǎn),門診醫(yī)療保險(xiǎn),門診理付范圍 結(jié)付比例 使用額度,門診醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,會(huì)員本人的門診費(fèi)用 會(huì)員大病住院保險(xiǎn)起付線以下部分的自理費(fèi)用 健康體檢項(xiàng)目 疫苗預(yù)防接種項(xiàng)目 參保A、B類計(jì)劃女會(huì)員產(chǎn)檢費(fèi)用 2009年4月1日起，會(huì)員獨(dú)生子女（16周歲以下或普通高中在校學(xué)生）的門診費(fèi)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)取消從其父母醫(yī)療專戶列支。,門診醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付比例,會(huì)員本人的門診費(fèi)用 會(huì)員大病住院保險(xiǎn)起付線以下部分的自理費(fèi)用 健康體檢項(xiàng)目 疫苗預(yù)防接種項(xiàng)目 參保A、B類計(jì)劃女會(huì)員產(chǎn)檢費(fèi)用,100%,門診醫(yī)療保險(xiǎn)額度,退休人員,凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的企業(yè)退休會(huì)員，每年4月一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人醫(yī)療專戶和往年醫(yī)療專戶余額。,門診醫(yī)療補(bǔ)助,享受門診醫(yī)療補(bǔ)助條件 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),享受門診醫(yī)療補(bǔ)助條件,公積金A、B類計(jì)劃在職會(huì)員及退休會(huì)員(不包括已實(shí)行園區(qū)教育系統(tǒng)職工醫(yī)療補(bǔ)助的教育系統(tǒng)職工 ) 在結(jié)算年度內(nèi)（當(dāng)年4.1至次年3.31），個(gè)人醫(yī)療專戶基金使用完 在門診補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)員自負(fù)累計(jì)滿規(guī)定金額,門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),會(huì)員累計(jì)自負(fù)規(guī)定金額后，在2500元以內(nèi)部分按以下標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助 ：,適用對(duì)象在門診補(bǔ)助定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高20%。,門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),例：2010年4月，會(huì)員醫(yī)療賬戶余額為100元，當(dāng)月發(fā)生可列入醫(yī)保賠付的費(fèi)用為500元；2010年5月，單位為會(huì)員繳納當(dāng)月公積金后，醫(yī)療帳戶入賬金額為100元，之后會(huì)員又發(fā)生可列入醫(yī)保賠付的費(fèi)用為1000元。 會(huì)員在4月和5月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付情況如下：,（1300600）60420元-門診補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)院 （1300600）80560元-門診補(bǔ)助定點(diǎn)社區(qū),門診醫(yī)療補(bǔ)助,具有門診補(bǔ)助資格定點(diǎn)醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 (本部)、 (北區(qū))、 (東區(qū)) 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 蘇州市第五人民醫(yī)院 蘇州九龍醫(yī)院有限公司 蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,蘇州市普濟(jì)護(hù)理院 蘇州口腔醫(yī)院 蘇州瑞興醫(yī)院有限公司 蘇州市吳中人民醫(yī)院 蘇州金閶醫(yī)院 蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院 蘇州市眼視光醫(yī)院 蘇州市華夏口腔醫(yī)院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,蘇州福星護(hù)理院 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院 蘇州工業(yè)園區(qū)唯亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 蘇州工業(yè)園區(qū)跨塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院 蘇州工業(yè)園區(qū)勝浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,具有門診補(bǔ)助資格定點(diǎn)社區(qū) 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)東港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)梅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)徐家浜衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)蘇安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)涇園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)蓮花第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)荷韻社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,門診醫(yī)療補(bǔ)助,蘇州工業(yè)園區(qū)師惠坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)唯亭鎮(zhèn)夏亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)湖東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)湖西社區(qū)新城衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)湖西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 蘇州工業(yè)園區(qū)貴都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 蘇州工業(yè)園區(qū)玲瓏灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,大病住院醫(yī)療保險(xiǎn),大病住院保險(xiǎn)理付范圍 理付額度及比例,大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)理付范圍,會(huì)員因病住院(不包括觀察室、家庭病房、康復(fù)病房、120病區(qū)及類似病房的住院)治療的一次性醫(yī)藥(不含自購(gòu)和外購(gòu)藥)、診療、手術(shù)及住院費(fèi)。,大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)理付額度及比例,大病住院的起付標(biāo)準(zhǔn),舉例,一在職會(huì)員因病在蘇州市市立醫(yī)院住院，發(fā)生符合 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用為5萬(wàn)元,其理付金額分別為:,大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),理付基數(shù)及比例 同一結(jié)算年度內(nèi)（當(dāng)年4.1至次年3.31），累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上住院費(fèi)用，直接按理付比例進(jìn)行理賠付，不需要再扣除住院起付點(diǎn)進(jìn)行理付。,舉例,一在職會(huì)員因病在園區(qū)九龍醫(yī)院住院，發(fā)生符合 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用為20萬(wàn)元,其理付金額分別為: 大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金理付：,大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)基金理付： （200000-100000）*95%=95000元 合計(jì)理付金額： 92460+95000=187460元,非住院大病醫(yī)療保險(xiǎn),非住院大病特定門診項(xiàng)目 理付額度及比例,非住院大病特定門診項(xiàng)目,新增血友病、再生障礙性貧血 精神病中的精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥 單純性老年白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù) 在門診治療的重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療,非住院大病特定門診結(jié)付規(guī)定,轉(zhuǎn)外和居外醫(yī)療,轉(zhuǎn)外醫(yī)療 居外醫(yī)療 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算,轉(zhuǎn)外醫(yī)療條件,經(jīng)本市市級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院會(huì)診仍未確診的疑難病癥 市級(jí)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,轉(zhuǎn)外醫(yī)療規(guī)定,轉(zhuǎn)外就醫(yī)地點(diǎn) 轉(zhuǎn)外醫(yī)療時(shí)間 轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)流程 轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,轉(zhuǎn)外醫(yī)療規(guī)定,轉(zhuǎn)外就醫(yī)地點(diǎn)：上海、南京、北京 轉(zhuǎn)外醫(yī)療時(shí)間： 轉(zhuǎn)外醫(yī)療時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月。轉(zhuǎn)外醫(yī)療時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，需向“中心”申請(qǐng)辦理續(xù)延手續(xù)。,轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)流程,會(huì)員出院后，在結(jié)算年度內(nèi)，攜帶審批表等相關(guān)材料到“中心”，按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù),轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,具有轉(zhuǎn)院資格的綜合醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 (本部) 蘇州市立醫(yī)院 (北區(qū)) 蘇州市立醫(yī)院 (東區(qū)) 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 蘇州九龍醫(yī)院有限公司 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（只限于學(xué)生醫(yī)保）,轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,具有轉(zhuǎn)院資格的?？漆t(yī)院 蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院（只限于精神類病種） 蘇州市普濟(jì)護(hù)理院（只限于精神類病種） 蘇州口腔醫(yī)院（只限于口腔類病種） 蘇州市第五人民醫(yī)院（只限傳染病類病種）,會(huì)員居外醫(yī)療條件,長(zhǎng)期（60天以上）居住在蘇州市城區(qū)以外的異地安置居住的退休會(huì)員、長(zhǎng)駐外地工作的公積金會(huì)員，以及居住在高新區(qū)、吳中區(qū)以及相城區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且距離蘇州城區(qū)較遠(yuǎn)的參保人員,會(huì)員居外醫(yī)療條件,戶籍或?qū)W籍在外地的園區(qū)參保學(xué)生，無(wú)需辦理居外醫(yī)療手續(xù)，在其居住地發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)材料至“中心”按規(guī)定結(jié)付。,居外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),1家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 2家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,居外就醫(yī)申請(qǐng)流程,會(huì)員須在居外醫(yī)療前，填寫蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)居外醫(yī)療審批表 ，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，并提供有關(guān)居外證明后，報(bào)“中心”,“中心”審核后，會(huì)員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),會(huì)員在結(jié)算年度內(nèi)，攜帶審批表等相關(guān)材料到“中心”，按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù),轉(zhuǎn)外和居外醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算,由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，于結(jié)算年度內(nèi)，到“中心”辦理審核結(jié)付手續(xù)； 特殊情況可延長(zhǎng)3個(gè)月，但醫(yī)療費(fèi)用一律累計(jì)入所屬結(jié)算年度計(jì)算。,醫(yī)療就診,從2009年4月1日起，園區(qū)公積金會(huì)員患病必須至公積金醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位（醫(yī)院、診所、藥店）就醫(yī)、購(gòu)藥。除符合規(guī)定的轉(zhuǎn)外、居外（駐外）就醫(yī)及急診、急救等以下幾種情況外，公積金管理中心將取消醫(yī)療發(fā)票手工報(bào)銷： （1）按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外、居外（駐外）就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （2） 因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （3） 在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的非住院大病特定門診項(xiàng)目中器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用； （4） 因公積金會(huì)員卡損壞、遺失已經(jīng)辦理掛失手續(xù)，并在申請(qǐng)補(bǔ)辦期間在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （5） 公積金會(huì)員卡計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障期間在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （6）首次參保，按規(guī)定可享受公積金基本醫(yī)療待遇之日起30天內(nèi)因未領(lǐng)取到公積金會(huì)員卡在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,醫(yī)療救助,一、社會(huì)醫(yī)療救助的意義 1、健全與完善園區(qū)醫(yī)療保障體系 2、提高園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)水平；,二、園區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象是指 參加園區(qū)公積金醫(yī)療保險(xiǎn)、園區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、園區(qū)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)園區(qū)社會(huì)事業(yè)部門與勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審定的園區(qū)城鄉(xiāng)困難人群。,醫(yī)療救助的分類,醫(yī)療救助的方式視不同對(duì)象分為 年度救助 保費(fèi)補(bǔ)助 實(shí)時(shí)救助,年度救助,上年度園區(qū)醫(yī)療