慢性腎臟病的治療與監(jiān)測 PPT課件

慢性腎臟病患者 腎性貧血與腎性骨病,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 孟立強,慢性腎臟病(CKD)的進展過程,GFR,正常人群,危險性 增加,損傷,腎衰竭,死亡,診斷和治療 減慢進展,透析或 腎移植,并發(fā)癥,CKD常見并發(fā)癥,高血壓 貧血 腎性骨病 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 代謝異常 ,腎 性 貧 血,貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥,CKD患者貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率（GFR）水平相關(guān)，GFR60ml/min/1.73m2 時貧血的發(fā)生率升高；約2/3的患者在開始透析時血紅蛋白110g/L 貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān),Am J Kidney Dis 2001;38:803-812 Am J Kidney Dis. 1999;34:125-134,腎性貧血,腎性貧血：是指當(dāng)排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后, 出現(xiàn)的貧血即為腎性貧血。血尿素氮10.7mmol/L, 血肌酐177mol/L時即會發(fā)生貧血,存在慢性腎功能不全（Scr 177mol/L) 出現(xiàn)下述情況之一： 絕經(jīng)期前女性及青春期前病人Hb 110g/L (Hct33% ) 絕經(jīng)期后女性及成年男性病人Hb 120g/L (Hct37% ),腎性貧血的危害,機體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。 長期貧血導(dǎo)致主要臟器功能減弱，如卵巢或睪丸內(nèi)分泌功能減弱 免疫功能低下造成感染機會增加 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,CKD患者的紅細(xì)胞生成過程,Blood Reviews. 2010;24:3947,CKD患者貧血的原因,紅細(xì)胞生成減少 EPO產(chǎn)生減少：BUN35.7mmol/L時，腎臟幾乎不產(chǎn)EPO 鐵缺乏：貯存鐵減少和或鐵利用能力低下 紅細(xì)胞生成抑制因子 造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏 甲狀旁腺功能亢進：抑制紅細(xì)胞生成、促骨髓纖維化 紅細(xì)胞破壞增加：感染、炎癥、毒素（胍類、精氨等） 出血,評價貧血的常用指標(biāo),血紅蛋白紅細(xì)胞壓積 紅細(xì)胞指標(biāo)（RBC、MCV、MCH、MCHC） 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白） 大便潛血,CKD患者,是,Hb 120g/L（男性及絕經(jīng)后女性） Hb 110g/L（青春前期或絕經(jīng)前女性）,是,化驗RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血,正常,鐵缺乏,血液學(xué)檢查,否,否,EPO治療,鐵劑治療,貧血糾正，定期隨訪,是,是,貧血未糾正,CKD患者貧血的診斷治療思路,EPO治療提高生活質(zhì)量,隨著Hb的增加 氧的利用度 肌肉的力量和功能 認(rèn)知和大腦電生理功能 心功能好轉(zhuǎn) 性功能改善,EPO治療時Hb的目標(biāo)值,Hb 110120g/L 研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運動能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善,Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target Am J Kidney Dis. 2007;50(3):471-530,rHu-EPO的應(yīng)用策略,初始劑量： 皮下給藥（sc）：100120lU(kgw)，每周23次 靜脈給藥（iv）：120150IU(kgw)，每周3次。 要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因 對于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從小劑量開始使用 Sc比iv劑量減少15-50%，但治療效果相同 CKD患者采取sc，每次注射部位應(yīng)不同：上臂、臀部、腹壁,應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測,血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，網(wǎng)織紅細(xì)胞 剛開始使用或劑量調(diào)整時，應(yīng)每周監(jiān)測。以后每24周監(jiān)測一次。 使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，Hct每周平均升高1,rHu-EPO劑量的調(diào)整,Hct在治療24周后比初始值增長不足2%，應(yīng)將EPO劑量增加原量的50% Hb在治療后每個月增加30g/L，或超過目標(biāo)值，則EPO劑量應(yīng)減少25% EPO劑量的增加或減少可以通過改變每次的給藥劑量或給藥頻率來實現(xiàn),rHu-EPO治療可能的副作用,高血壓 （15-20%） 癲癇（3%） 高鉀血癥（1%）,血壓升高發(fā)生在EPO治療后, Hb/ Hct增長很快，減少EPO用量可以降低血壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)。 原因： Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加 促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生 治療措施： 調(diào)整降壓藥物 出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO,高血壓,癲癇 研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇 有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥 高鉀血癥 高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高,其他,皮下注射EPO達(dá)到300IU/(kgw)(20000IU/w)或靜脈注射EPO達(dá)到500IU/(kgw)(30000IU/w)治療4個月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值 最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括： 炎癥性疾病、腫瘤 慢性失血、溶血、脾功能亢進 甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎 維生素缺乏、營養(yǎng)不良 ACEIARB和免疫抑制劑等藥物的使用,EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗),rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。確診依靠rHuEPO抗體檢查陽性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。 Hb以510g/(Lw)的速度快速下降，需輸紅細(xì)胞維持Hb水平 血小板和白細(xì)胞數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)10000/ul PRCA的處理： 在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPo制劑 輸血支持，免疫抑制治療，腎臟移植，新型藥物 PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,值得注意的是：,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，Hb并不能都達(dá)到目標(biāo)值 鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重要而常見的原因 25%37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；經(jīng)補鐵治療后，至少能暫時改善或糾正貧血,鐵狀態(tài)檢測頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。 鐵狀態(tài)評估指標(biāo) 血清鐵蛋白（SF）：評估鐵儲備 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評估紅細(xì)胞生成的鐵充足性 鐵狀態(tài)評估應(yīng)對鐵儲備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。,CKD患者鐵狀態(tài)評估,CKD患者鐵劑治療的指征,鐵劑治療的指征： 絕對性鐵缺乏：SF100ng/ml， TSAT20% 功能性鐵缺乏：rHuEPO治療過程中，鐵利用增加 SF100ng/ml，但TSAT相對低,CKD貧血的鐵劑治療,CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在110120g/L 為了達(dá)到并保持Hb目標(biāo)值，應(yīng)補充足夠的鐵劑使TSAT 20%及血清SF水平100ng/ml 應(yīng)用rHu-EPO時補充鐵劑的目的是改善紅細(xì)胞的生成， 而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平,補鐵治療的方法（口服補鐵）,劑量：200mg 元素鐵/d，分23次服用 制劑 硫酸亞鐵（含20%元素鐵） 葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵） 琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵） 注意事項 口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好 胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收,補鐵治療的方法（靜脈補鐵）,靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率 靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用 常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進紅細(xì)胞生成 制劑 右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵（100mg/支）,靜脈補鐵的劑量,TSAT500 ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。 TSAT50%和/或SF800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個月 SF或TSAT水平暫時過高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過度負(fù)荷,腎 性 骨 病,腎性骨病的分類,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎 低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣?混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變 2-M淀粉樣變,分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。,腎性骨病的定義,高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）: 以甲狀旁腺機能亢進，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。 低轉(zhuǎn)化型腎性骨?。汗擒浕感滦纬深惞琴|(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。 2-微球蛋白淀粉樣變 2-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。,纖維性骨炎發(fā)病機制,低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌 高磷血癥：抑制1羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。 活性維生素D3的變化：腎功能減退時，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶，使1,25-(OH)2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。 骨骼對PTH的抵抗 甲狀旁腺自主性增生,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制,骨軟化 1,25-(OH)2D3缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病 非動力性骨病 機制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過多使用1,25-(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化,實驗室檢查,鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高 血清PTH升高 血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。 骨軟化：假性骨折 2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢,纖維性骨炎 ：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。 骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。 非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档停切纬陕式档??；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時存在。,透析患者血清iPTH與患者生存率,Kidney Int 2010; 78: S10S21,纖維性骨炎的治療,內(nèi)科治療 減少磷的潴留：限制磷攝入，用磷結(jié)合劑，加強磷清除 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇治療 超聲介入治療 手術(shù)治療 規(guī)范化治療的建議,1,25(OH)2D3的使用,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇 極輕度 1200 10倍 藥物治療往往無效,常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d 口服沖擊療法： 2 4 g/次，2/w,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒 有下列任何一項者 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢 Ca2+P3- 70，伴軟組織鈣化 進行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形 肢端缺血壞死 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應(yīng)差,非動力性骨病的治療,避免過早或過多使用1,25(OH)2D3 降低透析液鈣濃度 避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁,輕度腎衰(Ccr 8050m