妊娠與內(nèi)分泌疾病

妊娠與甲亢,妊娠時(shí)甲狀腺激素的變化,1、TBG升高：孕2W內(nèi)升高，20W以前直線(xiàn)上升，20W達(dá)高峰 2、總T3、總T4升高：不能通過(guò)胎盤(pán)，變化與TBG一樣，一般不超過(guò)正常范圍。 3、FT3、FT4妊娠早期輕度上升，末期輕度下降，基本不通過(guò)胎盤(pán)。 4、TSH妊娠早期升高，當(dāng)hCG增加達(dá)最高值時(shí)，TSH受到抑制而下降達(dá)最低值，甚至可以低于正常，孕11W后維持在正常范圍，不能通過(guò)胎盤(pán)。 5、TRH不變，通過(guò)胎盤(pán)。 6、20孕婦TGA、TPOA陽(yáng)性，妊娠后3個(gè)月下降。TRAB、TG、TPO通過(guò)胎盤(pán)。,胎兒甲狀腺的發(fā)生、發(fā)育,妊娠17天開(kāi)始發(fā)育，1013W胎兒甲狀腺開(kāi)始具有濃集碘的功能，1820W下丘腦垂體甲狀腺軸系統(tǒng)形成，功能獨(dú)立。 妊娠前20W，胎兒TH僅來(lái)源于母體，2140W來(lái)源于自身。,甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響,對(duì)孕婦的影響：死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、心衰、甲危、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝和感染 對(duì)胎兒的影響：新生兒甲亢、早產(chǎn)兒、足月小樣兒 新生兒甲亢與母體的關(guān)系：TRAB可以通過(guò)胎盤(pán)，引起新生兒甲亢。,妊娠Graves病的診斷,診斷： 1、FT3、FT4增高，TSH降低 2、眼征、彌漫性甲狀腺腫、TSAb陽(yáng)性 妊娠GD特點(diǎn)： 1、妊娠前半期加重，妊娠后半期減輕產(chǎn)后復(fù)發(fā)。因?yàn)殡S著妊娠進(jìn)展各種抗體滴度降低，產(chǎn)后反跳升高。,妊娠甲亢的治療,1、首選抗甲狀腺藥物治療，不主張手術(shù)治療，禁用放療。 2、藥物治療： 首選PTU，PTU更易于結(jié)合于血漿蛋白，胎盤(pán)通過(guò)率低 MMI胎盤(pán)通過(guò)率比PTU高，且致畸率較高故MMI為次選藥,妊娠甲亢治療注意,1、ATD劑量盡可能小，指標(biāo)是維持FT4在正常值上1/3范圍。 2、數(shù)周后癥狀和甲狀腺功能改善，ATD劑量減半，最小劑量維持甲功正常數(shù)周后可以停藥，但目前主張維持治療達(dá)妊娠32W，如復(fù)發(fā)可以再次用ATD 3、療效觀(guān)察必須使用FT4為指標(biāo)，因?yàn)樵袐DFT4與臍血FT4顯著相關(guān)。 4、FT3缺乏這種相關(guān)，如果試圖使FT3正常，則易于造成胎兒甲低。,妊娠甲亢治療注意,5、TSH不能作為檢測(cè)指標(biāo)，因?yàn)镕T4正常數(shù)月后，TSH仍然是抑制的，故開(kāi)始治療前2月，TSH不能作為檢測(cè)指標(biāo)。但TSH正常后，ATD應(yīng)當(dāng)減量或停藥 6、有關(guān)甲狀腺素的應(yīng)用：T3、T4基本不通過(guò)胎盤(pán)，而PTU等藥可以通過(guò)胎盤(pán)，合并使用左甲狀腺激素后，ATD控制甲亢的劑量要增加，易造成胎兒甲低，所以禁止使用此藥。,妊娠甲亢治療注意,妊娠服ATD對(duì)胎兒的影響：胎兒甲低、胎兒甲狀腺代償性增生、甲狀腺腫大、新生兒甲減或難產(chǎn)。 MMI可致胎兒畸形，主要是頭皮缺損，皮膚缺如呈潰瘍樣損害，通常能夠自然愈合。,妊娠甲亢治療注意,開(kāi)始治療每2周隨診一次，穩(wěn)定后4周一次。 開(kāi)始治療2月內(nèi)應(yīng)該以FT4為觀(guān)察指標(biāo)，不能用TSH作為調(diào)整劑量指標(biāo)。 定期對(duì)胎兒行胎心監(jiān)護(hù)、生物物理征像，TRAB檢查、胎兒甲狀腺腫胎動(dòng)、胎兒生長(zhǎng)等。,妊娠甲亢其它藥物治療,受體阻滯劑： 一般與ATD合用，應(yīng)用數(shù)日即可，最多數(shù)周，心率在7090次/分停藥，長(zhǎng)期應(yīng)用容易發(fā)生流產(chǎn)。 心得安通過(guò)胎盤(pán)和乳汁，長(zhǎng)期應(yīng)用可造成胎兒生長(zhǎng)受限及心動(dòng)過(guò)緩，增加子宮敏感性，使孕婦發(fā)生早產(chǎn)流產(chǎn)。,妊娠甲亢其它藥物治療,碘劑： 長(zhǎng)期服用含碘藥物，會(huì)導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫大，氣管阻塞，先天性甲減或死胎。 哺乳及新生兒也應(yīng)避免與碘接觸，包括碘消毒 僅在甲狀腺手術(shù)之前和搶救甲危短期應(yīng)用。,妊娠甲亢的其它治療,手術(shù)治療：目前很少采用手術(shù)方法 1、ATD療效不佳 2、對(duì)ATD過(guò)敏 3、甲狀腺腫顯著 手術(shù)應(yīng)選擇妊娠46月 131I治療：禁用，因10周后胎兒甲狀腺可濃集131I引起胎兒甲狀腺腫和甲減。,ATD與哺乳,PTU可與蛋白結(jié)合，透過(guò)胎盤(pán)極少，而MMI由于很少與蛋白結(jié)合，易于透過(guò)胎盤(pán)，故哺乳應(yīng)首選PTU,hCG相關(guān)性甲亢,hCG相關(guān)性甲亢,病因：滋養(yǎng)細(xì)胞病、妊娠劇吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤 hCG顯著升高，hCG與TSH相同的和亞單位，TSH和hCG的受體也十分類(lèi)似，故還hCG可以有TSH的效應(yīng)。,hCG相關(guān)性甲亢 妊娠劇吐、多胎妊娠,1、發(fā)生在妊娠T1期，患病率1.5 2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）表現(xiàn)為長(zhǎng)期的惡心、嘔吐、體重減少，脫水和酮癥，但是甲狀腺無(wú)陽(yáng)性體征。2）hCG增高，且增高的水平與病情程度相關(guān) 3）TSH水平減低或被抑制、大部分FT4升高，少數(shù)FT3升高 4）一般不需要藥物治療，劇吐緩解后甲亢亦消失。,妊娠合并甲減,母體甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響,胎兒腦組織發(fā)育的最快的第一個(gè)階段發(fā)生在46個(gè)月，此時(shí)，胎兒甲狀腺功能尚未現(xiàn)成，故第一階段腦發(fā)育依賴(lài)的甲狀腺激素主要來(lái)源于母體，目前認(rèn)為，發(fā)生在妊娠前20周的母體低甲狀腺激素血癥，可以引起后代明顯的，不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。,妊娠合并甲減,發(fā)生在妊娠期間的甲減，可造成胎兒甲狀腺激素減少 對(duì)胎兒的影響：胎兒發(fā)育期主管大腦皮層中主管語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)和智力的部分不能完全分會(huì)和發(fā)育。 嬰兒出生后生長(zhǎng)緩慢、發(fā)育遲鈍、面容愚笨、頭大、鼻梁不陷、舌外伸：呆小病。,胎兒甲狀腺激素缺乏的三種形式,妊娠開(kāi)始致第20周：僅來(lái)源于母體 妊娠21周至40周：來(lái)源于自身，母體補(bǔ)充 甲狀腺激素缺乏的三種形式：1、胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體正常，主要影響胎兒20周后的神經(jīng)發(fā)育，見(jiàn)于先天性甲減。2、胎兒和母體均甲減，見(jiàn)于嚴(yán)重的碘缺乏病，影響20周前和20周后的神經(jīng)發(fā)育（呆小病） 。3、胎兒正常，母親甲低，影響20周前的發(fā)育，見(jiàn)于母親的臨床和亞臨床甲低。,新生兒先天性甲減,1、胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體正常，主要影響胎兒20周后的神經(jīng)發(fā)育 2、僅能在出生后診斷，如果在出生后一個(gè)月內(nèi)給予足量的甲狀腺激素治療，后代的發(fā)育基本可以恢復(fù),碘缺乏,胎兒和母體均甲減，影響20周前和20周后的神經(jīng)發(fā)育（呆小病） 是影響后代神經(jīng)智力發(fā)育的常見(jiàn)原因 治療：增加碘攝入，應(yīng)在200微克,母體甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響,胎兒甲狀腺功能建立后，母體甲狀腺激素的運(yùn)轉(zhuǎn)為補(bǔ)充持續(xù)到分娩。 胎兒對(duì)甲狀腺激素的依賴(lài)是T4選擇性的、腦組織優(yōu)先性的。 母體T3的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)入胎兒不能保護(hù)甲減的胎兒腦組織免于T3缺乏，因?yàn)樗械奶耗X組織的T3都來(lái)源于局部T4的轉(zhuǎn)換，而不是循環(huán)內(nèi)的T3。,臨床上母體甲減發(fā)生的三類(lèi)群體,妊娠前已經(jīng)存在的甲減：懷孕前必須通過(guò)甲狀腺激素替代,正常后才能懷孕，懷孕后仍需定期檢查甲狀腺激素水平,調(diào)整甲狀腺激素用量 可能發(fā)生母體甲減的易感個(gè)體：1、本人有甲狀腺疾病歷史。2、家族有甲狀腺疾病歷史。3、本人有自身免疫疾病的歷史或現(xiàn)病史。 在篩查中發(fā)現(xiàn)的母體甲減個(gè)體：這個(gè)群體是表明上完全正常的群體,在妊娠例行檢查中發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。,妊娠合并甲減診斷,臨床型甲減：水腫、怕熱、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，TSH增高，F(xiàn)T3、FT4正常。 亞臨床甲減：無(wú)臨床表現(xiàn)，TSH增高，F(xiàn)T3、FT4正常。,妊娠合并甲減診斷,妊娠對(duì)TSH的影響：妊娠開(kāi)始，TSH下降，8周達(dá)到最低點(diǎn)后開(kāi)始回升，30周才回到非妊娠人群的水平。 妊娠TSH正常范圍與普通人群不同，妊娠前3個(gè)月的TSH正常上限是2.5mIU/L,超過(guò)這個(gè)值可以認(rèn)定為甲減。 TT4在妊娠時(shí)提高50，所以TT4低于100nmol/L（7.8ug/dl）為低T4血癥的下限。,妊娠合并甲減治療,由于胎兒發(fā)育更依賴(lài)于母體T4水平而不是T3水平，因此，T4制劑是妊娠婦女甲狀腺激素替代的首選方法。 妊娠全程TSH上限保持在2.5mIU/L以下,妊娠合并甲減治療,如果妊娠前已經(jīng)確診的甲減，調(diào)整L-T4，使TSH 2.5mIU/L，如果妊娠，應(yīng)立即進(jìn)行L-T4治療 妊娠期間，L-T4劑量要增加，根據(jù)病因不同而不同。AITD一般增加3545，甲狀腺破壞一般增加7075。 妊娠期間，建議甲減患者每68周測(cè)定一次TSH，如果調(diào)整劑量，每46周測(cè)定一次TSH。 L-T4應(yīng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆的食品同時(shí)攝入，間隔應(yīng)在4小時(shí)以上。,產(chǎn)后甲狀腺炎 （PPT）,概述,PPT發(fā)生在產(chǎn)后的一種亞急性自身免疫性甲狀腺炎。 是產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的一過(guò)性或永久性甲狀腺功能異常的一個(gè)綜合征，病理基礎(chǔ)是甲狀腺的自身免疫炎癥。 典型臨床表現(xiàn)從甲亢到甲減的雙相變化。部分患者發(fā)生永久性甲減。 患病率為1.116.7不等。,病因和發(fā)病機(jī)制,1、妊娠時(shí)，母體為了保護(hù)攜帶父體MHC抗原的胎兒免于被免疫排斥，而處于一種免疫的抑制狀態(tài)，分娩后免疫反跳加重了自身免疫，容易誘發(fā)PPT。 2、TPOAb、TgAb與PPT有關(guān)： 3、Th增多，Th/Ts比例失調(diào) 4、碘攝入量影響PPT發(fā)病,臨床表現(xiàn),典型的PPT為雙相改變：甲亢和甲減，也可表現(xiàn)為單相改變 甲亢相：發(fā)生時(shí)間從產(chǎn)后16月不等，持續(xù)12月。癥狀較GD輕，主要是由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素漏入血液所致。 甲減相：發(fā)生在產(chǎn)后48個(gè)月，主要是肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，還有疲勞、注意力不集中和便秘，精神抑郁。 恢復(fù)期：經(jīng)過(guò)自身修復(fù)，大多數(shù)能恢復(fù)，但20的病例發(fā)展成永久性甲減。 并不是所有的病例都有三相，可能只有一至二相。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲功： 甲亢期：FT3、FT4升高，TSH下降，吸131I率下降。 甲減期：FT4正常或降低，TSH升高； 恢復(fù)期：首先131I率升高，以后T3、T4、TSH相繼正常。 甲狀腺自身抗體：85PPT患者TPOAb陽(yáng)性，隨著疾病恢復(fù)，TPO和Tg下降，Tg可轉(zhuǎn)陰，但TPO仍持續(xù)存在。 B超：甲狀腺體積可增大35，低回聲結(jié)節(jié)是PPT的主要超聲改變。 病理學(xué)改變：甲狀腺?gòu)浡蚓衷钚粤馨图?xì)胞浸潤(rùn)。 同位素檢查：是區(qū)分PPT和GD的最好辦法，PPT131I率減低。應(yīng)用131I率測(cè)定時(shí)，哺乳應(yīng)停3天，應(yīng)用99mTc時(shí)，僅需停止哺乳24h。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、妊娠和妊娠前無(wú)甲狀腺功能異常的病史 2、產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能異常 3、甲狀腺131I率減低 4、TSH受體抗體（TRAb）陰性。,鑒別診斷,1、與GD鑒別：GD診斷：1）產(chǎn)后1年之內(nèi)發(fā)生的甲亢2）甲狀腺攝131I率增高3）TRAb陽(yáng)性 2、與亞急性無(wú)痛性甲狀腺炎鑒別：無(wú)妊娠誘因，大多數(shù)