塵肺X線表現(xiàn).ppt

塵肺病X射線胸片表現(xiàn),塵肺病X射線表現(xiàn),塵肺是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，它的主要病理改變是兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團(tuán)塊、胸膜病變等。反映在胸片上的主要影像有小陰影、大陰影和胸膜斑。這些影像與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系，因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些名詞來(lái)描述塵肺X射線表現(xiàn)。,塵肺病的X射線表現(xiàn),塵肺還有一些其它的X射線改變，如肺門、肺紋理、肺氣腫等，它們對(duì)塵肺的綜合診斷亦有重要的參考價(jià)值。由于粉塵的理化性質(zhì)和接塵時(shí)間長(zhǎng)短的不同，它們都會(huì)影響塵肺胸部的X射線表現(xiàn)，如矽肺以圓形小陰影為主，煤工塵肺以混合性小陰影為主，石棉肺則以不規(guī)則形小陰影為主。,小陰影,小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過10mm的陰影?？煞譃閳A形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種。,圓形小陰影的病理改變,圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)，當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的塵細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等。,肺門改變,肺門主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈、大支氣管、淋巴結(jié)等組成。肺門主要是肺血管投影。胸片上肺門陰影增大、增密，有時(shí)可見淋巴結(jié)，肺門角消失。肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化。肺門結(jié)構(gòu)紊亂，向上、向外側(cè)移動(dòng)。肺門殘根現(xiàn)象。,矽結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形，直徑約1-4mm左右，境界清楚，質(zhì)地致密。圓形小陰影太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能顯示。國(guó)外學(xué)者研究單個(gè)、邊緣銳利的致密影至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景的胸片下顯示出來(lái)。,圓形小陰影在胸片上表現(xiàn),圓形小陰影在胸片上顯示,我們?cè)谛仄峡吹降男￡幱岸喟胧窃谕惠S線上幾個(gè)矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果。也可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等互相重疊所構(gòu)成。,圓形小陰影在胸片上顯示,石棉肺的細(xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果。圓形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi)病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周圍肺組織之間的對(duì)比度亦有很大關(guān)系。,圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn),圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見，按其直徑大小可約略地分為p、q、r三類。“p”是指圓形小陰影最大直徑不超過1.5mm；“q”是指圓形小陰影直徑大于1.5mm；但不超過3mm；“r”是指圓形小陰影直徑大于3mm；但不超過10mm。判定圓形小陰影不要用尺測(cè)量，要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片所示來(lái)判定。,圓形小陰影發(fā)生部位,圓形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)，多表現(xiàn)為q、r形態(tài)。,圓形小陰影的密度,吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較模糊。吸入游離二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時(shí)相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感。,圓形小陰影鈣化,少數(shù)病例圓形小陰影可以發(fā)生鈣化。鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成簇出現(xiàn)在小陰影之中。鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。,不規(guī)則形小陰影,很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見到另外一些不同的影像，曾描述為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，ILO1958年分類中曾提出線狀影一詞，以后又改為不規(guī)則形小陰影。1986年我國(guó)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影。,不規(guī)則形小陰影的病理改變,不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支氣管、淋巴管以及肺泡間隔周圍發(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。,不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn),不規(guī)則形小陰影在1980ILO分類中并無(wú)文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986年我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述，2002年修訂標(biāo)準(zhǔn)取消了上述描述，不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。按其寬度大小可約略的分為s、t、u三類。,不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn),“s”是指不規(guī)則小陰影最大寬徑不超過1.5mm；“t”是指不規(guī)則小陰影寬徑大于1.5mm；但不超過3mm；“u”是指不規(guī)則小陰影寬徑大于3mm；但不超過10mm。,不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位,不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。在動(dòng)態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進(jìn)展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。,不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。在診斷時(shí)必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等。,不規(guī)則小陰影,大陰影,大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上的陰影，它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來(lái)。,大陰影的病理基礎(chǔ),肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道。大陰影亦可由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦工種。,大陰影的X射線表現(xiàn)（一）,大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長(zhǎng)時(shí)間未見明顯改變。大陰影的大小差異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長(zhǎng)軸常同后肋垂直。,大陰影的X射線表現(xiàn)（二）,常見形式：在二期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增大、增多、聚集。輪廓逐漸消失，密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。,大陰影的X射線表現(xiàn)（三）,有時(shí)兩肺小陰影較少,但在兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與前肋垂直。這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一致的大陰影。,大陰影的X射線表現(xiàn)（四）,大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染。空洞壁多半較厚，內(nèi)壁不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬?。這種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難。,大陰影的X射線表現(xiàn)（五）,大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)，但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下、或脊柱、縱隔旁，后前位胸片往往較難顯示，高千伏胸片可能有幫助，CT檢查能明確顯示病灶。各種形態(tài)的大陰影均可由病變進(jìn)展逐漸增大，也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。,大陰影的X射線表現(xiàn)（六）,大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以移動(dòng)，移動(dòng)方向一般是向頭側(cè)和肺門移動(dòng)。向肺門移動(dòng)的大陰影可緊縮至縱隔和肺門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺氣腫。向頭部移動(dòng)的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。,大陰影的X射線表現(xiàn)（七）,有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動(dòng)，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別注意。必要時(shí)可作CT檢查。石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報(bào)告43例石棉肺經(jīng)X線與病理證實(shí)，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國(guó)也有1例報(bào)告。,胸膜病變,長(zhǎng)期接觸石棉粉塵可以引起胸膜病變。石棉粉塵一般呈長(zhǎng)條形，極易穿破肺泡壁通過臟層胸膜而達(dá)到壁層，刺激壁層胸膜導(dǎo)致纖維性變。病理上為象牙白色、光滑和有結(jié)節(jié)性的改變，多位于兩側(cè)側(cè)胸壁、心包膜和橫膈面，一般以增厚開始，繼而發(fā)生粘連，常?？梢砸姷骄窒扌孕啬ぐ邏K，其中很易見到石棉小體。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)（一）,胸片上可見到局限性胸膜斑，彌漫性胸膜增厚及胸膜腔積液。局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于5mm的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。它多發(fā)生在兩側(cè)壁層胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)（二）,當(dāng)X射線投照恰好在胸膜斑的切線位時(shí)，可看到一條密度較高的光滑的帶狀影。多見于肋膈角上方兩側(cè)側(cè)胸壁，需與軟組織影鑒別。當(dāng)X射線投照不在胸膜斑的切線位時(shí)，在肺野內(nèi)可看到不規(guī)則的斑片狀陰影。胸膜斑亦可見于部分心緣和膈面，表現(xiàn)為心緣不規(guī)則、膈肌的局限性僵直或小的圓形凸起。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)（三）,如病變累及廣泛，心包膜與壁層胸膜嚴(yán)重增厚粘連，使心緣相當(dāng)部分顯示篷亂，稱為“蓬發(fā)心”。胸膜斑及彌漫性胸膜增厚可發(fā)生鈣化，往往呈斑點(diǎn)狀、線狀和環(huán)狀影像,分布可以較局限也可以很廣泛，并包裹全肺。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)（四）,彌漫性胸膜增厚在一些較嚴(yán)重的石棉肺胸片上能見到，但也常常見于非塵肺性胸膜病變。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)（五）,胸膜斑厚度的測(cè)量是指胸膜斑陰影內(nèi)側(cè)緣到側(cè)胸壁之間的距離。胸膜斑長(zhǎng)度的測(cè)量是計(jì)算單側(cè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和。,胸膜病變的X射線表現(xiàn)(六),接觸石棉粉塵的工人1）胸片表現(xiàn)總密1，分布范圍達(dá)到1肺區(qū)或小陰影密集度0/1，分布范圍達(dá)到2肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期.2）胸片表現(xiàn)總密1，分布范圍超過4肺區(qū)或總密2，分部范圍達(dá)到4肺區(qū)，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷石棉肺貳期.3）胸片表現(xiàn)總密3，分布范圍超過4肺區(qū)，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和超過單側(cè)胸壁長(zhǎng)度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷石棉肺叁期.,肺紋理改變,肺紋理主要是肺血管的投影，從肺門向肺野外延伸，由粗變細(xì)。肺紋理增多增粗，并延伸至肺野外帶。肺紋理扭曲、變形、移位、中斷呈棒狀。小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失。,肺氣腫,彌漫性肺氣腫肺野透明度增高，紋理稀疏、纖細(xì)；胸廓前后徑、橫徑增加，肋骨趨橫位，肋間隙增寬，橫膈運(yùn)動(dòng)受限，低位。心膈角增大。小葉中心性肺氣腫以肺小葉為單位的透亮增高，周邊的肺小葉可以正常。疤痕旁性肺氣腫大陰影周圍環(huán)形透亮帶。泡性肺氣腫多見于不規(guī)則小陰影，表現(xiàn)為峰窩狀改變。,肺大泡,多發(fā)于塵肺晚期，好發(fā)于臟層胸膜下。胸片表現(xiàn)為簿壁的圓形或橢圓形透光區(qū)，亦可呈多房區(qū)，壁可完整或不完整。重疊的肺大泡里可見索條狀間隔影，肺大泡可突入縱膈形成膈疝，形成半圓形透光區(qū)。較大的肺大泡可壓迫肺組織，肺紋理相互靠攏使小陰影顯示更加密集。,如何判定為塵肺小陰影（一）,圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到1級(jí)時(shí)，則大概可以考慮為塵肺小陰影。圓形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影。,不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變。動(dòng)態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到多，形態(tài)由小到大，甚致可融合成大陰影總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合考慮。,如何判定為塵肺小陰影（二）,如何判定塵肺小陰影的形態(tài),小陰影形態(tài)判定不正確是導(dǎo)致密集度判定不準(zhǔn)確的重要原因之一，形態(tài)判定必須對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片方能確定。判定中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是形態(tài)為p、s的和q、t的判定。,如何判定塵肺小陰影的形態(tài),“p”是小園形陰影，其直徑不超過1.5mm，往往成堆出現(xiàn)在各肺區(qū)之間。而“s”