電休克治療實用手冊.doc

致 謝c.edward coffey,m.d.coffey 醫(yī)生，神經(jīng)精神病理學家，行為健康學會副會長，丹佛和密歇根henry ford 健康系統(tǒng)的課座教授，克里夫蘭和俄亥俄case western reserv大學的精神和神經(jīng)學教授，丹佛和密歇根wayne 州立大學臨床精神病學教授 ，電休克治療協(xié)會教授，美國精神神經(jīng)病協(xié)會教授（ 1999-2000）。已經(jīng)發(fā)表了150多篇科學論著，和多篇ect，神經(jīng)精神和相關方面的文章。laura.j.fochtmann,m.d.fochtmann醫(yī)生，精神病學家，行為科學和精神病學教授，紐約州立大學ect方面的負責人，美國fda放射和神經(jīng)方面儀器的顧問委員會成員。發(fā)表了大量的關于ect神經(jīng)學方面的文章，并且獲得了eli lilly 和公司的研究基金。robert m.greenberg,m.d.greenberg 醫(yī)生，精神病學家，新澤西 bon secours健康系統(tǒng)，ect和老年精神病學方面的負責人，電休克治療協(xié)會（ 1998-2000） 教授。他發(fā)表了許多關于影響ect功效因素研究的文章。keith e.isenberg,m.d.isenberg 醫(yī)生，精神病學家，教授，華盛頓大學臨床事務委員會精神病分部副主席，barnes-jewish 醫(yī)院ect治療負責人，華盛頓大學和bjc健康系統(tǒng)合資公司行為健康保健公司的醫(yī)學主任。他發(fā)表了許多關于使用ect 來防止疾病復發(fā)的文章，也是輝瑞公司的醫(yī)學顧問。charles h.kellner,m.d.kellner 醫(yī)生，精神病學家，神經(jīng)學專家，是南卡羅來那，charleston,南加里佛尼亞醫(yī)學院神經(jīng)和精神病學教授，ect方面的主任。自1994年以來，一直擔任ect期刊的主編。keller 醫(yī)生發(fā)表了大量關于ect臨床使用方面的文章。從1993年到1998年，在somatcs 和mecta公司的資助下，每年舉辦一次為期兩天的ect臨床醫(yī)生培訓班。louis a.moench,m.d.moench 醫(yī)生，精神病學家，猶他大學醫(yī)學院精神病學教授，鹽湖城臨床醫(yī)學院精神病學科的創(chuàng)立者。美國精神病學會ect特別工作組聯(lián)絡員，此外，他還是執(zhí)行委員會，操作規(guī)范起草委員會，精神病診斷和評估委員會及操作研究基礎工作委員會成員。harold a.sackeim,ph.d.sackeim醫(yī)生，神經(jīng)精神病學家，紐約州立精神病學院，精神生物部主任，紐約哥侖比亞大學，生理和外科學院，精神和放射學部教授。他從1979年就開始從事ect的研究工作，已發(fā)表了200多篇文章。在ect的研究方面得到了許多國內(nèi)和國際的表彰，其中包括國家精神衛(wèi)生研究所的merit 獎章。也是mecta公司，somatcs和輝瑞公司，wyeth-ayerst 公司， forest實驗室的醫(yī)學顧問。他還獲得了cyberonics公司和 magstim公司贊助的科研基金。richard d.weiner,m.d.,ph.dweiner醫(yī)生，精神病學家 和臨床神經(jīng)生理學家 ，精神和行為科學院教授，杜克大學醫(yī)學中心ect項目主任，北卡羅來那退伍軍人醫(yī)學事務部durham分部精神健康服務熱線主席。他已經(jīng)出版了140多份關于ect的臨床和科學研究的論文。weiner 也是mecta公司電休克治療儀的共同發(fā)明者之一?，F(xiàn)在是mecta和somatcs公司的醫(yī)學顧問。第一章概述 美國精神病學協(xié)會(apa)首次出版介紹電休克治療(ect)是在1978年，該文章由美國精神病學協(xié)會ect特別工作小組首次對電休克治療進行全面的綜述。1985年，由國家健康科學研究院和國家心理健康研究院主持的ect研究會達成一致意見后，apa決定發(fā)展并推廣ect，其中包括對相關ect人員的培訓教育及臨床許可（參照1985會議共識）。至八十年代末，apa授權新一屆ect特別委員會推廣相關事宜，并得到國家心理健康研究院的大力資助。 1990年，apa首次出版了電休克治療使用手冊，用于綜合介紹ect臨床意義及使用，人員挑選及培訓 (apa1990). 本書對精神病學臨床應用影響深遠，包括美國在內(nèi)的諸多精神病專家受益良多。接下來的十年當中，隨著科學和臨床醫(yī)學的發(fā)展，ect領域也有了長足的發(fā)展，每年有上百篇的文章涌現(xiàn)，使得ect治療模式得以進一步的完善。 基于學術上不斷的增長，apa授權重組的ect特別工作小組（1999年中成立）更新1990年的報告。更新的過程廣泛而艱巨：工作小組檢索了medline數(shù)據(jù)庫中所錄入的1989年至1998年間所有與ect相關的醫(yī)學文獻；并且增補了1996年apa年會及隨后電休克治療協(xié)會年會中專家的論文。將所有的文獻整合成摘要供apa成員參考。 為了確保所推廣的技術不但具有臨床效果，而且是科學合法并符合倫理要求的，ect特別工作小組邀請了眾多專業(yè)機構( 涵蓋了精神病學，神經(jīng)病學，麻醉學，護理學，麻醉護理學以及心理學等領域)，相關領域的專家（包括兒童成人及老年精神病專家，神經(jīng)病學，神經(jīng)精神病學，心理學，麻醉學，心臟內(nèi)科學，產(chǎn)科學等方面的專家，醫(yī)學倫理專家及律師等），法規(guī)部門（保健監(jiān)督委員會和fda）以及大量的非專業(yè)性的精神健康組織（參看附錄a）進行審核。在改版工作接近完成時，apa通過其專欄報紙“精神病學快報”廣泛征集對該文稿審核的建議，從而使更多的從業(yè)醫(yī)師有機會參與其中。最終，匯集了來自各方領域意見的終審稿經(jīng)過apa內(nèi)部審核后獲準通過。 改版后的使用手冊，為操作人員和相關機構更加安全有效的進行ect治療，提供了一系列有益的介紹說明。尤其是在一些和教育，培訓，授權相關的重要問題上，盡量做到了簡明易懂。在每一章節(jié)，都是先進行一些背景資料的闡述，包括一些一些貼切的文字說明（主要集中在最近的研究工作上），然后再對所闡述的內(nèi)容進行一個簡明的總結介紹。這就和1990年版的有很大不同，1990版的該書背景資料是作為一個單獨的章節(jié)出現(xiàn)的，最后才是一個總的介紹說明。該改變進一步增加了文章的整體性。和以前的版本一樣，新版的手冊也為讀者提供了參考文獻目錄和附錄，只不過文獻的數(shù)量比以前增加了四倍，引用的文獻也主要集中在近十年內(nèi)發(fā)表的文章。此外，引用的文章也主要集中在ect這一專業(yè)的主題上，從而為操作者提供了大量適合他們的文獻，以供他們參考（abrams 1997a;beyer et l .1998;coffey 1993;endler and persad 1988;goodwin 1994;kellner 1991;kellner et al.1997）。而其他一些書籍主要是針對非專業(yè)人士的（endler 1990;fink 1999;manning 1994）。最后，我在推薦一本ect的專業(yè)雜志，ect期刊。 從1934年的藥物治療方法（fink 1984）到1938年ect的的出現(xiàn)( endler 1988)，經(jīng)過多年發(fā)展，ect方法已經(jīng)逐步完善，并且積累了很多的經(jīng)驗，但是仍然存在的一些問題。為了使該手冊更加便于理解，書中包含了許多實驗中發(fā)現(xiàn)的成果，這些成果和臨床觀察的結果十分吻合。但是其中有些成果并沒有進行相應的有嚴格控制的臨床研究。 另外，在一些情形中，除了書中介紹的方法外，還有一些替代的療法，我們也盡了最大的努力去介紹這些方法，但是，一些遺漏也在所難免，因此，書中的推薦的方法只可以最為一種建議，而不是一種要求和規(guī)范。 在對一種相對比較復雜的方法進行介紹時，比如ect，我們不可能面面俱到。只有當有很明顯的因素存在時，操作者才可以根據(jù)書中的介紹合理的小心謹慎的對操作程序進行改動。此外，由于臨床情況不斷發(fā)生變化，當有任何可能導致療效擴大或者減少不良反應的情況出現(xiàn)時，我們都要及時的運用到我們的臨床實踐當中去。 為了幫助讀者對推薦的方法有個正確的認識，在書中，我們對那些我們認為是重要的且安全有效的方法和那些我們只是建議而非必須的方法做了一些區(qū)分。如果我們在書中使用了“應該”一詞，表明該推薦是必須遵守的，而我們書中使用的是諸如“鼓勵”“建議”“推薦”“考慮”等詞時，該推薦只是我們的建議而非必須遵守的。 最后需要說明的是，操作者應該意識到，ect治療存在一個法律規(guī)范問題，尤其是在涉及到患者的知情同意部分（見第8章）。由于法律規(guī)范隨著地方和時間的變化而在變化，因此書中介紹的內(nèi)容有可能會和一些法律規(guī)范發(fā)生沖突。因此，操作者在開始ect治療前，應該充分了解當?shù)氐南嚓P法律，對現(xiàn)行法律的改變也要有充分的了解。 我們鼓勵ect操作人員，參加培訓的人員以及其它的相關領域的人員去很好的研讀該手冊，并把它很好的運用到我們的工作實踐中去。本手冊提供的一系列安全有效的ect治療方法，相信在很多臨床領域一定能為廣大讀者提供一些有益的幫助。第二章 電休克治療的適應癥 2.1 概論 ect并非無條件適用于任何臨床治療（abrams 1997a; krueger & sackeim 1995; mukherjee 等1994; sackeim等1995; weiner & coffey 1988）。多種證據(jù)顯示ect在一些特定的條件下可發(fā)揮其臨床治療效果。通過ect及假性治療的隨機對照試驗定義電休克治療的指征，并得到臨床病案研究，專家考察研究報告的支持。 決定是否推廣應用電休克治療技術還取決于風險/受益評估。評估分析顧及到了病人的診斷，現(xiàn)病史，治療史，療效預測，醫(yī)療風險，可能出現(xiàn)的副作用以及與對照試驗間電休克起效速度、效果及安全性的比較。2.2 ect治療方案的選擇2.2.1 首選ect 關于ect作為首選治療方案還是僅僅在其他治療手段都無效時才被選用在業(yè)界存有分歧。但是基于在多數(shù)精神病學治療中ect有著良好的效果，ect并不被當作是最后的治療手段，否則病人可能會失去治療的時機，延長病人的痛苦甚至導致治療耐受。對于重度抑郁癥患者，發(fā)作的長期性直接影響到ect 以及藥物治療的預后效果(black 等1989c,1993; dunn & quinlan 1978; hamilton & white 1960; hobson 1953; kindler 等 1991; kukopulos 等 1977; magni 等 1988; prudic 等1996). 病人患病的時間越長，抗抑郁治療的效果就越差。而長期發(fā)作或無效治療將會增加治療耐受的幾率(fava & davidson 1996; flint & rifat 1996)。 ect起效的速度和療效是影響首次治療的關鍵因素。尤其對于重度抑郁和急性躁狂，通常都可在ect臨床治療的初期收到效果。病人在經(jīng)過幾次治療后即會看到明顯的臨床改善( nobler等1997;segman等1995)。而且臨床改善的速度要比精神病藥物治療要快的多(quitkin等1996; sackeim等1995)。除了起效的速度外，ect亦被證實能夠獲得比其他可替換的治療手段更有意義的臨床效果。因此，當病人的精神病癥狀相當嚴重或對自己及他人有可能造成危險，急需獲得控制及改善時，ect被當作是首選的治療手段。 其它將ect作為一線治療手段的因素還涉及到病人的臨床狀態(tài)，治療史以及對治療的傾向性。依據(jù)病人的臨床癥狀，ect的治療也許比其他可替換的治療手段更安全（sackeim 1993, 1998; weiner等2000）。這種情況通常發(fā)生在精神衰弱者，老年病人以及妊娠期患者（參見章節(jié)4.2及4.3）。病人過去的治療史商對ect的良性反映，尤其是對藥物的耐受或不耐性，也是導致將ect作為一線治療手段的因素。同時病人對ect的傾向性也應當在治療方案的設計中予以討論并考慮。 精神病醫(yī)師將ect作為首選治療手段時也會考慮到其他一些因素，比如癥狀的種類特性及嚴重性等。比如伴有重癥抑郁，躁狂，精神分裂等癥狀時，醫(yī)師們通常都會首選ect作為治療手段（apa 1993, 1994a; weiner & coffey 1988）。2.2.2. 第二選擇方案-ectect大多時候被用在其他治療手段無效時。在藥物治療的過程中，一旦治療效果不明顯，不能耐受其副作用，有惡化趨勢，營養(yǎng)不良甚至危及生命等情況出現(xiàn)，都可考慮用ect來替換。 在學術界，有關精神病藥物耐受性的定義以及是否轉為ect治療一直作為一個重要的課題在討論 (kroessler 1985; keller 等 1986; prudic等1990,1996; quitkin等1984; sackeim等1990a, 1990b; thase & rush 1995 )。目前仍然沒有統(tǒng)一的標準定義藥物耐受性。在實踐中，精神病醫(yī)生往往通過藥物的種類、劑量，血液學指標，治療持續(xù)時間，對用藥制度的服從性，副作用，病人對治療的反應程度，臨床癥狀的類型及程度等來評估藥物治療是否有效（prudic 等）。例如，病人患有精神抑郁并不被認為屬于藥物性無應答者，除非該藥物的治療范圍中也涵蓋了抗抑郁治療（chan 等 1987; nelson 等 1986; spiker 等1985）。不論作出怎樣的診斷，病人對精神治療始終沒有反應并不能就此斷定其對ect也耐受。 通常情況下，重度抑郁癥患者即使對一種或多種抗抑郁藥物沒有反應，仍然會對ect有著良好的反應（avery & lubrano 1979; magni 等 1988; paul 等 1981; prudic 等 1996）。實際上，對于藥物治療耐受的抑郁癥患者，ect與其他的治療手段相比，更易獲得好的治療反應。而從另一個角度講，藥物耐受也預示著ect的愈后不容樂觀。也就是說，抑郁癥病人如果在疾病發(fā)作期并未接受過相應的藥物治療，那末他對ect的反應效果要比已經(jīng)對一種或多種抗抑郁藥物無法產(chǎn)生反應的病人要好得多（prudic 等 1990,1996; shapira 等 1996）。另外，對于藥物耐受的病人可采用特殊加強性質的ect治療手段以獲得臨床癥狀的改善。ect治療失敗與一些藥物治療耐受間有一定關聯(lián)。比如三羧酸循環(huán)類抗抑郁藥(tcas)耐受與ect治療失敗間的關聯(lián)性要比選擇性五羥色胺再攝取抑制劑 (ssris) 更強(prudic 等)。目前其他類的治療性藥劑耐受（例如mirtazepine, nefazodone, venlafaxine）與ect治療結果間的關聯(lián)還未有報導。 2.3 主要適應癥2.3.1 重度抑郁癥2.3.1.1療效 有關ect對抑郁類疾患的治療功效已有大量的試驗研究記載，其中包括了二十世紀四十年代的開放性臨床試驗（kalinowsky & hoch 1946,1961; sargant & slater 1954）, 六十年代的ect/藥物治療比對試驗（greenblatt 等1964; 臨床研究會議 1965），五十年代以及近期在英國進行的ect與其安慰組間的比對試驗（brandon等 1984; freeman等1978; gregory等1985; johnstone等1980; lambourn & gill 1978; sackeim 1989; west 1981）以及最近進行的關于ect技術中改良方面的研究（letemendia 等1993; sackeim 等 1987a,1993,2000; scott 等1992; weiner 等 1986a,1986b）。 盡管ect最初是被用在對精神分裂病人的治療，但很快就發(fā)現(xiàn)他對精神失常的病人（包括抑郁癥和躁狂癥）有更好的治療效果。在四五十年代，ect成為精神失常最主要的治療手段，其有效率高達80%至90%（kalinowsky & hoch 1946; sargant & slater 1954）。這些早期大量的研究結果都被總結記錄在案：abrams(1997a), apa ect特別工作小組會議(1978), fink (1979), kiloh 等 (1988 ), mukherjee (1994 ) 等等。 post 于1972年指出，在ect技術推廣之前，老年性的抑郁癥患者通常會轉為慢性或在精神病收容所中死于間發(fā)的臨床疾病。一些臨床研究對使用了不恰當?shù)幕蚍巧镄灾委煹囊钟舭Y患者和進行了ect的患者的治療效果進行比對，雖然這些研究沒有沒有做前瞻性的評估設計，但絕大多數(shù)的研究結果表明ect可降低轉為慢性病的幾率及死亡率（avery & winokur 1976; babigian & guttmacher 1984; black 等1989b; philibert 等 1995; wesner & winokur 1989）。這一研究結果對老年患者尤為重要。在最近的一項對老年抑郁癥治療的回顧性比對研究中，philibert等對接受藥物治療或ect治療的長期跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，藥物治療后的死亡率明顯高于ect。 在三羧酸循環(huán)類抗抑郁藥(tcas)和單胺氧化酶抑制劑(maois)等藥物的臨床藥理評估試驗中，會將ect作為一個金標準來判斷這些藥物對抑郁癥患者的療效如何。有三項此類的隨機盲法試驗顯示ect的療效超過了tcas和安慰劑組（gangadhar 等 1982; greenblatt 等 1964; 臨床研究會議 1965）。其他的一些試驗研究也表明，ect的療效等同或超過了tcas （bruce 等 1960; davidson等1978; fahy等1963; hutchinson & smedberg 1963; kristiansen 1961; mcdonald等1966; norris & clancy 1961; robin & harris 1962; stanley & fleming 1962; wilson等1963）或maois （davidson等1978; hutchinson & smedberg 1963; kiloh等1960; king 1959; stanley & fleming 1962）。janicak 等在1985年對此類研究進行了綜合性分析，其報告指出ect的療效要比tcas平均高出20%，而比maois更高出了45%。 但需要注意的是原有的藥物治療標準已在十年前作了修正（quitkin 1985; sackeim 等1990a），而上述的臨床試驗在用藥劑量和周期上很少與現(xiàn)在的標準相符合（rifkin 1988）。另外，這些臨床試驗也主要是針對在發(fā)作中首次接受生物性治療的抑郁癥患者。最近dinan & barry （1989）對一些對tcas單項治療沒有效果的病人進行隨機分組試驗，一組采用ect，另一組為tcas與碳酸鋰聯(lián)合用藥，兩組的療效基本相同，但藥物組的起效速度相對較快。 僅有一項臨床試驗對ect的療效與ssris進行了比對研究.folkerts等1997發(fā)現(xiàn)針 對藥物耐受的抑郁 癥患者，ect的短期治療效果優(yōu)于paroxetine. 對于目前新型抗抑郁類藥物，比如鹽酸安非他酮，mirtazepine, nefazodone, 或venlafaxine，尚未開展與ect的療效進行比對的研究。但是至今為止的臨床研 究中并未有任何抗抑郁類藥物療效優(yōu)于ect的報道。對于將ect作為首選治療方案，或是在發(fā)作期間采用了不恰當?shù)乃幬镏委煼桨敢鹚幬锬褪艿牟∪?，ect治療的有效率可達80%-90%（prudic 等1990,1996。而對那些接受過一種或多種合理的抗抑郁藥物治療無效的病人，ect治療的有效率降至50%-60% (prudic 等1996; sackeim 1990b,2000)。 抗抑郁類藥物使得癥狀得以全部緩解的時間應在4-6周（quitkin等 1984,1996），對于老年病人時間會更長些（salzman等1995）.相對應的，ect 的療程通常為8到9次（prudic 等1996; sackeim等1993），如果按照每周三次 的治療程序，那么ect緩解癥狀的時間要比藥物治療快的多（nobler 等1997; sackeim等1995）。 在預料治療成功的幾率時，ect被認為是整個治療方案中至關重要的一節(jié)它有可能可以增大安慰治療的效果。由此在七十年代末和八十年代，英國的專 家進行了一系列有關ect和假性ect（僅僅重復進行麻醉手術）隨機雙盲評估 試驗。除了一個例外（lambourn & gill 1978），其他試驗都表明ect的治療效果優(yōu) 于假性ect（brandon等1984; freeman等1978; gregory等1985; johnstone 等1980; sackeim 1989; west 1981）。而在唯一的一個例外中，lambourn & gill （1978）采用了目前被認為是無效的（sackeim等1987a,1993）低強度刺激和單右側電極放置。所有這些ect對假ect的試驗證明，ect要想在治療抑郁癥時獲得最佳效果，必須通過有效的電刺激引出徹底的癲癇發(fā)作。經(jīng)過隨機的急性治療期后，參加試驗的病人可免費接受其他形式的急性或持續(xù)性治療，包括ect。因 此有關癥狀改善持續(xù)時間的研究并未設計在ect-假性ect比對治療試驗中。 也有一些研究是針對ect的操作技術參數(shù)對重度抑郁癥患者療效的影響，比如電刺激波形，電極放置，電刺激量等。一項重要的實踐性觀察指出，不論是正弦波或短暫的脈沖刺激，其療效是相同的，但正弦波刺激更容易導致感知損傷（carney 等1976; scott 等1992; weiner 等1986a）。實踐表明，影響ect治療效 果更重要的指標是電極擺放位置以及電刺激量（mccall 等2000; sackeim 等1987a,1993,2000）。這些指標對治療效果起著關鍵性的作用。這項研究工作同樣是以 假性ect作對照來完成的，以次判斷不同的ect形式，不同的電刺激可否產(chǎn) 生徹底的癲癇發(fā)作，達到良好的愈后效果。總之，ect的技術參數(shù)對治療效果起著重要的影響作用。（參見第十一章） 2.3.1.2療效預測 不論是單純性重度抑郁還是雙向精神失常，其抑郁癥發(fā)作時，ect是一種有效 的抗抑郁手段。盡管如此，還有很多的學者嘗試去發(fā)現(xiàn)在抑郁性疾病中是否有哪些臨床亞型或臨床癥狀可以預測ect的療效。 在二十世紀五十及六十年代，一系列的研究都是針對ect治療前臨床癥狀及病史對愈后的影響及預測性（abrams1997areview; black 等 1987a; carney等 1965; hamilton & white 1960; hobson 1953; mendels 1967; nobler & sackeim1996review; rose 1963）?，F(xiàn)在的工作興趣主要是在病史上（hamilton 1986）。然而早期研究中所強調(diào)的憂郁癥的特色以及自發(fā)性對ect治療愈后預測的重要性，在近期對重度抑郁癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，對憂郁以及自發(fā)性進行分型并不能對ect療效的預 測起多大的作用（ abrams 等 1973; black 等 1993; coryell & zimmerman 1984; prudic 等 1989; sackeim & rush 1995; zimmerman 等 1985,1986b）。早期的研究認為ect只是對神經(jīng)性抑郁的病人有效，而對精神性抑郁癥無效。同樣的，分辨出是單純性抑郁還是雙向精神失常與ect愈后的判斷間也并無關聯(lián)（abrams & taylor 1974; aronson 等 1988;black 等 1986,1993; perris & delia 1966; zorumski 等 1986）。但是一些研究證據(jù)顯示精神運動性的延遲會預示良好的愈后（ hickie 等 1990,1996; sobin等1996）。 在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，一些臨床表現(xiàn)與ect治療的愈后相關。大量的研究證實，在精神病抑郁癥和非精神病抑郁癥間，精神病抑郁癥對ect治療非常敏感（avery & lubrano 1979; buchan 等 1992; clinical research centre 1984; hamilton & white 1960; hobson 1953; kroessler 1985; lykouras 等 1986; mandel 等 1977; mendels 1965a,1965b; pande 等 1990; parker 等 1992; sobin 等1996）。而且發(fā)現(xiàn)精神性或妄想性抑郁癥采用單項抗抑郁藥或抗精神病藥物治療效果并不理想（chan 等 1987; parker 等 1992; spiker 等 1985），須采取抗抑郁藥和抗精神病藥物聯(lián)合治療才會對精神病抑郁癥有效（nelson 等 1986; parker 等1992; rothschild 等1993; wolfersdorf 等 1995）。但經(jīng)過適當劑量及療程的聯(lián)合用藥后，再對精神病抑郁癥病人使用ect效果并不理想（mulsant 等1997），多種因素會對此產(chǎn)生影響。很多此類病人無法耐受經(jīng)過臨床藥理試驗確定的抗精神性疾病的藥物劑量（nelson 等1986; spiker 等1985）。而精神病抑郁患者通常癥狀較為嚴重，且自殺的傾向性亦會逐漸加重（roose 等 1983）。通過ect快速誘導其發(fā)作使癥狀明顯得以改善對此類病人的治療有著特殊的貢獻。 一些研究也發(fā)現(xiàn)，接受藥物治療的長期發(fā)作的病人對ect的治療不很敏感（black 等1989c,1993; dunn & quinlan 1978; hamilton & white 1960; hobson 1953; kindler 等1991; kukopulos 等 1977; magni 等 1988; prudic 等1996）。本文之前所提到過，病人的治療史可對ect療效提供有益的判斷，病人若接受過一種或多種合適的藥物治療但卻并無起色，那么ect的有效率也會隨之下降（prudic 等1990,1996）。大多數(shù)的研究中顯示，病人的年齡與ect的療效相互關聯(lián)（black 等1993; coryell & zimmerman 1984; folstein 等1973; gold & chiarello 1944; greenblatt 等1962; roberts 1959a,1959b; mendels 1965a, 1965b; nystrom 1964; stromgren 1973; tew 等 1999），老年病人的治療效果更優(yōu)于年青病人（sackeim 1993,1998 綜述）。但 性別，種族 以及社會經(jīng)濟狀況等對ect療效無直接影響。 緊張型精神分裂癥或是緊張癥是非常有意義的預測信號。緊張癥通常發(fā)生在嚴重精神失常的病人身上（abrams & taylor 1976; taylor & abrams 1977），現(xiàn)在已被dsm-iv（美國精神病協(xié)會1994a）作為識別重度抑郁癥或躁狂癥發(fā)作的指征. 一些嚴重的臨床疾病也有可能引發(fā)緊張型精神分裂癥（breakey & kala 1977; hafeiz 1987; otoole & dyck 1977）。有臨床文獻建議ect對任何形式的緊張癥都是非常有效的治療手段，即使是惡性的“致死性緊張型精神分裂癥”（bush 等 1996; geretsegger & rochowanski 1987; mann 等1986,1990; philbrick & rummans 1994; rohland 等 1993）。 有精神失常等精神病史的重度抑郁稱為繼發(fā)性抑郁癥。非對照性的臨床研究提出繼發(fā)性抑郁癥患者對物理性療法（包括ect）的敏感性低于原發(fā)性抑郁癥（bibb & guze 1972; black等 1988, 1993; coryell等1985; zorumski等1986）。重度抑郁癥患者同時伴有精神失常等癥狀亦會降低他對ect的有效率（black 1988; zimmerman 等1986a）。但也有一些病癥引發(fā)的繼發(fā)性抑郁癥對ect的治療是有效的。例如，ect對發(fā)作后抑郁癥有很好的療效（allman & hawton 1987; dequardo & tandon 1988; gustafson 等 1995; house 1987; krystal & coffey 1997; murray 等1986），重度抑郁癥患者并發(fā)人格障礙（如邊緣人格障礙）時切勿忽視ect的治療。 精神抑郁（dysthymia）是唯一很少用ect作治療的臨床指標，伴有精神抑郁（dysthymia）的重度抑郁發(fā)作被認為是對ect療效預測不利的因素。但實際上近期有研究表明，雙抑郁癥即重度抑郁伴有精神抑郁和未伴有精神抑郁（dysthymi- -a）的重度抑郁癥在經(jīng)過ect治療后的殘留的病癥程度是相同的（prudic 1993）。 其他的一些病癥例如精神病，藥物耐受以及發(fā)作周期等與ect的愈后有統(tǒng)計學相關。這一信息可用于ect治療的風險/受益評估中；例如，一個慢性的非精神性的重度抑郁癥病人，對多種匹配的臨床藥物治療失敗后，再接受ect治療的成功率肯定會低于其他病人。盡管如此，針對此病人由于其他可替換的治療方法的有效率更低，因此采用ect作為治療手段是合理的。2.3.2 躁狂 躁狂綜合癥一旦徹底的發(fā)作，精力過盛，興奮過度以及有可能引發(fā)的暴行對其周圍的人有著潛在的生命威脅。早期的案例分析顯示ect能夠快速有效的遏制躁狂（impastato & almansi1943; kino & thorpe 1946; smith等 1943）。一系列的回顧性研究既包括了單純性ect治療，也有ect與碳酸鋰或氯丙嗪（安定藥）等抗躁狂藥療效比對的研究（alexander等1988; black等 1986,1987c; mccabe 1976; mccabe & norris 1977; mukherjee & debsikdar 1992; stromgren 1988; thomas & reddy 1982），這些研究的結論是ect對于急性躁狂的有效性等同甚至高于礫巖以及氯丙嗪類的抗躁狂藥（參見mukherjee 等1994 綜述）。另有三項前瞻性的有關ect治療急性躁狂療效的比對研究，一項是ect與鋰鹽類藥物的比較（small等 1988），另一項是ect治療與鋰鹽及氟哌啶醇聯(lián)合用藥治療的比對（mukherjee等 1988,1994）；以及病人在接受精神抑制藥治療時同時采用ect及假性ect治療間的比對（sikdar等 1994）。盡管每一項研究的病例數(shù)不是很多，其結果同樣是支持與藥物性治療相比，ect對急性躁狂的短期治療效果更好。mukherjee 等在1994年的一篇英文綜述中報導，589例急性躁狂的病人中，ect對其的根除率或臨床有效治愈率高達80%。但是還未對新出的抗躁狂用藥方案與ect進行過比較。 相較于鋰鹽，抗驚厥藥和抗精神病藥等，一旦病人對合理的藥物治療無反應時，ect可以作為急性躁狂治療的備用方案。無論回顧性的研究還是前瞻性的研究都證實相當數(shù)量的藥物耐受性躁狂病人受益于ect的治療（black等1986; mccabe 1976; mukherjee 等 1988）。例如，其中的一項研究選取對鋰鹽和/或抗精神性藥物無效的病人，隨機進行ect或加強藥物治療的比對，臨床結果顯示，ect的治療效果優(yōu)于鋰鹽與氟哌啶醇聯(lián)合用藥的效果（mukherjee 1989）。盡管如此，對于藥物耐受的急性躁狂病人，ect治療的有效率低于重度抑郁病人（mukherjee等 1994），同樣，大部分藥物耐受的急性躁狂病人對ect治療的敏感度也低于那些將ect作為首選治療方案的病人。 躁狂癥引發(fā)的精神錯亂是采用ect治療并能快速安全起效的首要指征（constant 1972; heshe & roder 1975; kramp & blowig 1981; stromgren 1997）。另外對于發(fā)作周期短并對藥物治療無反應的躁狂病人，ect也是有效的替代療法（berman & wolpert 1987; mosolov & moshchevitin 1990; vanelle 等1994）。 其他的一些臨床指征諸如藥物耐受等，則很少被作為預測ect療效的指標。例如一研究中指出的生氣易怒，疑神疑鬼等癥狀與ect的預后無多少關聯(lián)（schnur 等1992）。在這一方面，預測ect及鋰鹽在治療急性躁狂的臨床指征是基本類似的（goodwin & jamison 1990）。2.3.3 精神分裂 休克性治療方法首次作為治療手段即是在精神分裂癥治療上（參見fink 1979的綜述上）。隨著應用的展開發(fā)現(xiàn)它對精神失常的療效更好于精神分裂?？咕裥运幬锏膽脮档蚭ct對精神分裂的治療效果。但是對那些藥物治療無效的精神分裂病人來說ect仍然是非常重要的治療方式（fink & sackeim 1996）。在美國，精神分裂和其相關病癥（精神分裂癥樣的情感性精神失常）是應用ect治療的第二大病癥（thompson & blaine 1987; thompson 等1994）。2.3.3.1 療效 早期關于精神分裂病人ect療效的研究多是采用非對照性病例研究（danziger & kendwall 1946; guttmann等 1939; kalinowsky1943; kalinowsky & worthing 1943; kennedy & anchel 1948; kino & thorpe 1946; miller等 1953; ross & malzberg 1939; zerifert 1941），回顧性比對（bond 1954; currier等 1952; ellison & hamilton 1949; gottlieb & huston 1951）以及ect與環(huán)境療法或心理治療的比對研究（goldfarb & kieve 1945; mckinnon 1948; palmer等 1951; rachlin等 1956; wolff 1955）。但早期的報告中缺乏較統(tǒng)一的診斷標準，操作及愈后判定標準等，而且以當時的標準精神失常的病人通常也被診斷為精神分裂（kendell 1975; pope & lipinski 1978）。盡管如此，這些研究報告對ect的療效顯示，有75%的精神分裂病人癥狀根除或得到明顯改善（krueger & sackeim 1995; salzman 1980; small 1985 綜述）。在這些早期的研究中也發(fā)現(xiàn)ect對那些病程較長伴有潛伏性發(fā)作的精神分裂病人效果不明顯（chafetz 1943; cheney & drewry 1938; danziger & kendwall 1946; herzberg 1954; kalinowsky 1943; lowinger & huddleson 1945; ross & malzberg 1939; shoor & adams 1950; zeifert 1941）。研究同時也建議對精神分裂病人采用較長的ect療程更能獲得徹底的治療效果（baker 等 1960b; kalinowsky 1943）。 有幾項臨床研究采用ect-假性ect比對設計來檢測ect對精神分裂病人的療效（abraham & kulhara 1987; brandon 等 1985; brill 等 1957, 1959a, 1959b, 1959c; heath 等 1964; krueger & sackeim 1995 綜述; miller 等 1953; taylor & fleminger 1980; ulett 等 1954, 1956）。1980年之前的研究中無法得出ect療效好于假性ect的結論（brill 等 1959a, 1959b, 1959c; heath 等 1964; miller 等 1953）。而在近期的三項臨床比對試驗中則都證實了ect的短期療效遠大于假性ect（abraham & kulhara 1987; brandon 等1985; taylor & fleminger 1980）。與此結論不符的也是針對慢性病人和同時服用抗精神性藥物的研究（krueger & sackeim 1995）。早期研究主要側重于慢性持續(xù)性發(fā)作的病人，近期則更多的是針對急性重癥病人的研究。近期的研究中都涉及到了對服用抗精神性藥物的病人進行ect和假性ect治療的比對，正如下文所要討論的，這些研究發(fā)現(xiàn)，對精神分裂癥來說，采用ect和抗精神性藥物聯(lián)合治療的效果遠大于其中任何一種單獨治療的效果。 關于單獨采用ect或抗精神性藥物治療效果的比較，已經(jīng)進行了許多的回顧性研究（ayres 1960; borowitz 1959; dewet 1957; rohde & sargant 1961）和前瞻性試驗（bagadia等 1970,1983; baker等 1958,1960a; childers1964; exner & murrillo 1973, 1977; king 1960; langsley 等 1959; may 1968; may & tuma 1965; may 等 1976,1981; murrillo & exner 1973a, 1973b; ray 1962），除了murrillo & exner 1973a 的報導外，抗精神性藥物對精神分裂病人的短期治療效果等同甚至高于ect。但從長期療效觀察上講，ect要優(yōu)于藥物治療（ayres 1960; baker等 1958; exner & murrillo1977; may等 1976, 1981），可是從事這項研究時還未對持續(xù)維持性治療引起重視，并且未在精神分裂癥狀緩解后進行對照治療的研究。盡管如此，ect在長期治療效果上的優(yōu)勢仍值得關注。 多種不同的前瞻性的比對試驗是針對ect和抗精神性藥物聯(lián)合治療的效果與其中任何一種單獨治療效果的比較（abraham & kulhara 1987; childers 1964; das等 1991; janakiramaiah 等 1982; ray 1962; small 等 1982; smith 等1967; ungvari & petho 1982），其中只有少數(shù)采用了隨機盲性療效評估。有三項試驗是比對單獨ect治療效果和ect/抗精神性藥物聯(lián)合治療效果，結果顯示聯(lián)合治療效果更好（childers 1964; ray 1962; small 等 1982）。除了janakiramaiah 等（1982）的研究外，其他聯(lián)合治療與單純藥物治療的比對試驗也都指出聯(lián)合治療的效果更佳（abraham & kulhara 1987; childers 1964; das等 1991; ray 1962; small 等 1982; smith 等1967; ungvari & petho 1982），甚至在聯(lián)合用藥時降低藥物的劑量時也一樣。而病人如果在急性發(fā)作期時就接受了ect/抗精神性藥物的聯(lián)合治療，則會降低其以后復發(fā)的幾率。一項新的研究證實，對于藥物耐受的精神分裂病人，急性期接受過聯(lián)合治療，如果采用ect/抗精神性藥物作為其持續(xù)治療的手段，治療效果會更好（chanpattana 等1999a,1999b）。種種證據(jù)表明，對于精神分裂癥或相近的精神病癥狀，采用ect和抗精神性藥物的聯(lián)合治療，其臨床效果比單獨使用ect治療要好許多。 在目前的臨床實踐中，ect很少被用作精神分裂癥的首選治療方案，而是更多的用在抗精神性藥物治療失敗后，但藥物耐受勢必會影響到ect的治療效果。 除了agarwal & winny 1985 的報道外，仍有一些前瞻性隨機盲法試驗對藥物耐受的精神分裂病人進行抗精神性藥物持續(xù)治療和ect持續(xù)性治療（單獨或聯(lián)合抗精神性藥物）的比對研究（chanpattana e 1999b; childers & therrien 1961; friedel 1986; gujavarty e 1987; konig & glatter-gotz 1990; lewis 1982; milstein e 1990; rahman 1968; sajatovic & meltzer 1993）。在這些報告中，ect在與抗精神性藥物聯(lián)合治療藥物耐受性精神分裂癥被認為是安全有效的，ect不但在與傳統(tǒng)抗精神性藥物的聯(lián)合治療中是安全有效的（friedel 1986; gujavarty等 1987; sajatovic & meltzer 1993），在與非常規(guī)類的氯氮平鎮(zhèn)靜藥的聯(lián)合用藥中亦是安全有效的（benatov 等1996; cardwell & nakai 1995; farah 等 1995; frankenburg 等 1993; klapheke 1991,1993; landy 1991; masiar & johns 1991; safferman & munne 1992）。也有醫(yī)生指出，氯氮平聯(lián)合ect治療時有可能導致癥狀發(fā)作延長或自發(fā)產(chǎn)生等輔作用（bloch 等1996），但這種情況極少發(fā)生。2.3.3.2療效預測 早期出版的研究中指出，與ect療效預測最有關聯(lián)的臨床指標是精神分裂癥發(fā)作的持續(xù)時間。病人如果是急性發(fā)作（如精神病加重）或發(fā)作持續(xù)時間較短，ect會有較好的治療效果，而對那些頑固的很難根除的效果不明顯（cheney & drewry 1938; danziger & kendwall 1946; dodwell & goldberg 1989; herzberg 1954; kalinowsky 1943; landmark e 1987; lowinger & huddelson 1945; ross & malzberg 1939; zeifert 1941）。對于妄想、幻覺（landmar