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. . . .人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查及反饋2013年一月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理1、大部分科室建立了危重病人討論本、死亡病例討論本、醫(yī)療質(zhì)量講評記錄本、醫(yī)療差錯登記本、疑難病例討論本、科主任自查記錄本、業(yè)務(wù)學習登記本,記錄的內(nèi)容詳實性、及時性有待提高,記錄好的科室有感染科、消化科、普外科、兒科、眼科、急診科;醫(yī)生交接班本大部分科室能夠按時記錄,只有個別醫(yī)生漏記現(xiàn)象,個別科室的交接班本需更換已告知相關(guān)科室。骨科建立了會診記錄本,將外院專家會診的時間及患者相關(guān)資料記載,眼一科建立了科室內(nèi)早會記錄本,詳細記錄了相關(guān)內(nèi)容。2、科室質(zhì)量管理體系應(yīng)健全,醫(yī)生對醫(yī)療核心制度掌握情況科室之間差距較大,普外科李主任主持全科學習核心制度手冊及江蘇省病歷書寫規(guī)范,醫(yī)生回答問題流利,準確無誤。3、各科室對開展的新技術(shù)、新項目缺乏全程追蹤管理。4、各科室的診療常規(guī)不完備,大部分科室只說有,但檢查人員看不到。5、急診質(zhì)量管理與督導(dǎo)標準要求差距較大。6、對江蘇省病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療事故處理條例的相關(guān)知識掌握不到位。整改措施:1、各科室應(yīng)完善檢查缺失的各種工作記錄,特別是死亡病例討論、危重病人討論、疑難病例討論等記錄本應(yīng)按照江蘇省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行,內(nèi)容應(yīng)詳實,有科學依據(jù)。2、加強科室內(nèi)質(zhì)量管理體系,日常工作要有記錄;采取醫(yī)務(wù)人員自學的形式或以科室為單位,定期地組織學習醫(yī)療核心制度,使醫(yī)務(wù)人員都能熟知本崗位的核心制度,能在工作中認真遵循(特別是手術(shù)分級管理制度各科室人員應(yīng)掌握本科室的手術(shù)分級)。職能部門、科主任、護士長應(yīng)定期考核和督查核心制度的執(zhí)行情況。3、應(yīng)加強新技術(shù)引入制度,動態(tài)跟蹤新技術(shù)應(yīng)用情況和效果,科室應(yīng)建立相關(guān)的登記資料,包括患者應(yīng)有知情選擇權(quán)、收集的病歷應(yīng)有記載,及時做出反饋意見如繼續(xù)或停止此項目(即每一科研項目應(yīng)每半年評估一次)。4、各科室應(yīng)有本科疾病收住院治療的標準,門診、急診收住院時應(yīng)有完整的記錄,應(yīng)做到就診有序,一醫(yī)一患,符合疾病的診療、技術(shù)操作常規(guī)。5、應(yīng)加大力度做好迎接省督導(dǎo)檢查組的檢查,建立健全重點環(huán)節(jié)安全管理制度、流程及相關(guān)記錄,定期進行人員培訓及應(yīng)急演練,保證急診設(shè)備齊備完好,每季度應(yīng)有科主任主持的科室質(zhì)量與安全會議,記錄完整。6、利用科室業(yè)務(wù)學習或自學的方式,認真學習規(guī)范及條例的相關(guān)內(nèi)容。 2013年二月臨床醫(yī)技質(zhì)量管理1.無生物安全管理小組,無比對實驗及報告,檢驗報告單未執(zhí)行手寫簽字制度。2.無報告發(fā)放及審核制度,無生物安全管理制度,室內(nèi)質(zhì)量控制不完整,無比對實驗及報告,醫(yī)院感染執(zhí)行記錄不健全,打印報告單未執(zhí)行手寫簽字,無審核人簽名。4、病理診斷檢索系統(tǒng)不能正常運行,準備上新的電腦程序。5、病理診斷未執(zhí)行復(fù)核制度。6、臨床醫(yī)生病理送檢單填寫不全面,如臨床診斷、病歷簡要、送檢取材部位都的空白。臨床輸血質(zhì)量管理1、個別科室沒有把受血者家屬簽字的輸血治療協(xié)議書保存在病例中。2、個別臨床醫(yī)師不能認真詳細填寫臨床輸血申請單。3、一定要用漢字填寫輸血前四項免疫學檢驗結(jié)果。4、個別科室還存在不能及時將輸血不良反應(yīng)回報單和輸血后的血袋在24小時內(nèi)返回輸血科的現(xiàn)象。5、仍然存在輸血指征偏寬的現(xiàn)象,應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。整改措施:1、應(yīng)嚴格執(zhí)行填寫制度,認真用漢字書寫相關(guān)內(nèi)容,不得用符號代替漢字。2、按照臨床輸血適應(yīng)癥應(yīng)科學用血、合理用血,使成分輸血百分率符合三級甲等醫(yī)院的要求。2013年三月臨床科室藥事質(zhì)量管理1、藥品不良反應(yīng)報告第一季度為零,這是重大缺項。2、藥物敏感性實驗與規(guī)范中標準70%相差甚遠,主要原因有:二分院沒有此項檢查;檢查藥物品種不多;醫(yī)療保險患者有單病種最高限價,做本實驗后,醫(yī)療費用超標,扣本科室錢;有的檢查結(jié)果與實際情況不完全吻合。3、抗菌藥物的三級管理重視或認識不足,有的科室對抗菌藥物管理規(guī)范督促的不夠,甚至不知道抗菌藥物的三級管理是什么?4、問卷調(diào)查與實地檢查的個別問題:病例中圍手術(shù)期預(yù)防用藥違反抗菌藥物管理規(guī)定使用氟喹諾酮類1例;開具麻精藥品處方有空項或不準確(違反處方管理辦法)。發(fā)現(xiàn)有的科室備有急救藥箱的急救藥品管理登記本,值得推廣。整改措施:1、各科室加大對藥品不良反應(yīng)報告重要性的認識,工作中及時發(fā)現(xiàn)患者有異樣的反應(yīng),及時填寫藥品不良反應(yīng)報告單上報至藥劑科。2、提高對藥物敏感性實驗認識,根據(jù)實際情況達標。3、藥劑科利用院報的相應(yīng)空間做好宣傳工作,各科室加強對抗菌藥物三級管理的學習。2013年五月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、普遍存在的三級查房不規(guī)范的情況,個別科室疾病診斷依據(jù)不充分,無鑒別診斷或鑒別過于簡單,有個別科室書寫“診斷已明確,無需鑒別”。臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時,首次病程過于簡單。2、危重病例無術(shù)前討論,無溝通記錄;病程記錄過于簡單,有的只寫一句話,體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況,主任查房簽字不及時,病歷記錄中詳實程度不夠,尤其是上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺,術(shù)后半個月無手術(shù)記錄,術(shù)后一周無術(shù)后病程記錄,告知書不完善;化驗單的粘貼不規(guī)范;“三史”后面的家屬及病人簽字不及時。3、一級質(zhì)控缺失,流于形式。4、手術(shù)科室普遍存在缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄,個別科室手術(shù)記錄書寫不及時或由第一助手書寫,但沒有術(shù)者簽名。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多,要求將門診或外院的檢查結(jié)果作以記載,并要求記載入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。病案首頁乙肝、丙肝、艾滋病一欄填寫錯誤,與化驗單回報不符。6、醫(yī)療表格使用混雜,個別科室使用的表格錯誤,沒有醫(yī)療表格統(tǒng)一編碼的序號。整改措施:1、各科室應(yīng)安排好三級查房的醫(yī)生(科主任一級、科室副主任為責任主治醫(yī)師為一級,住院醫(yī)生為一級,如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人,住院醫(yī)師與責任主治醫(yī)師可為同一人,然后主任為一級),嚴格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行,上級醫(yī)師查房后要及時簽字。2、“三史”寫完后應(yīng)及時讓家屬或病人簽字,按病歷書寫規(guī)范的時間要求執(zhí)行。3、加大一級質(zhì)控力度,提高臨床醫(yī)師的責任心、病歷書寫的重視程度,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,做到關(guān)口前移。4、手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成,由術(shù)者親自書寫,特殊情況下由第一助手書寫,應(yīng)有術(shù)者簽名。5、嚴格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年六月醫(yī)療影像質(zhì)量管理部分報告由于臨床資料不詳細,致影像報告內(nèi)容部分缺項,部分報告書寫使用圓珠筆。整改措施:臨床醫(yī)生在影像檢查申請單時,應(yīng)按要求詳細填寫相關(guān)內(nèi)容,影像科書寫報告時應(yīng)使用鋼筆或碳素筆,并應(yīng)有審核人簽名。2013年六-七月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 個別科室疾病診斷依據(jù)不充分,無鑒別診斷或鑒別過于簡單,有個別科室書寫“診斷已明確,無需鑒別”。2、 臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時,首次病程過于簡單。3、 術(shù)前討論簡單;病程記錄過于簡單,有的只寫一句話,體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況,主任查房簽字不及時,病歷記錄中詳實程度不夠,尤其是上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺,告知書不完善;化驗單的粘貼不規(guī)范。4、手術(shù)科室普麻醉前看病人不認真,隨訪不及時。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多,要求將門診或外院的檢查結(jié)果作以記載,并要求記載入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。整改措施:1、各科室應(yīng)安排好三級查房的醫(yī)生(科主任一級、科室副主任為責任主治醫(yī)師為一級,住院醫(yī)生為一級,如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人,住院醫(yī)師與責任主治醫(yī)師可為同一人,然后主任為一級),嚴格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行,上級醫(yī)師查房后要及時簽字。2、質(zhì)控力度,提高臨床醫(yī)師的責任心、病歷書寫的重視程度,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,做到關(guān)口前移。3、手術(shù)記錄應(yīng)當及時完成,由術(shù)者親自書寫,特殊情況下由第一助手書寫,應(yīng)有術(shù)者簽名。4、嚴格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年八-九月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 歸檔病歷存在的問題相關(guān)責任人未到 病案室及時修改,存在較多的問題有病案首頁一般項目不全,主任未簽名,診斷排列主次錯誤,三史不全,缺鑒別診斷,病程錄簡單,討論簡單等。2、 病區(qū)在架病歷門診病歷不全或缺,三級查房上級醫(yī)師簽名不及時,病程錄不及時。3、 個別病區(qū)醫(yī)師換藥未戴口罩、帽子,醫(yī)療垃圾未單放。4、 病區(qū)臺帳缺的教多,尤其是今年的臺帳。5、 門診處方一般項目有一部分未填,用法模糊,個別有大處方存在。6、 門診退費病人近期多,希望醫(yī)師注意。整改措施:1、 歸檔病歷主任要嚴格把關(guān),認真修改2、 加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵的書寫,及時完成。3、 嚴格感染管理,防止交叉感染。4、 加強處方管理,認真書寫。2013年十-十-月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 醫(yī)護交班記錄:查看住院部交班記錄,每天都有護士交班記錄,且較完整、規(guī)范,但醫(yī)師交班記錄本三區(qū)、十三區(qū)、四區(qū)、五區(qū)不全。2、 首診負責制:現(xiàn)場查看8小時內(nèi)普通門診和8小時外急診室值班醫(yī)師接診病人情況,均基本能按首診負責制要求處置患者,但臨床經(jīng)驗和服務(wù)技巧仍有待于進一步積累和提高。3、 病歷書寫及病歷首頁填寫整潔,項目完全,病情記錄按時,無涂改現(xiàn)象,病歷不缺頁。主要不足方面:鑒別診斷過于簡單,病情記錄籠統(tǒng),未突出重點,有的長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫混淆,三大常規(guī)報告單缺項。檢查運行中的住院病歷7份,有1份病歷未在入院24小時內(nèi)完成。整改措施:以上醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查情況反饋,值得院、科高度重視,并要求按醫(yī)療質(zhì)量管理制度與方案及時整改到位。2013年十二月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理1、 本月23號將進行二甲復(fù)審工作,各科要認真準備。2、 重點準備病歷檢查、科室臺賬、核心制度的落實情況、三基考試、臨床路徑的病歷、死亡病歷、手術(shù)討論、嚴格無菌操作、麻醉隨訪情況等。3、 做好科室總結(jié)。 人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年12月歡迎您的光臨,Word文檔下載后可修改編輯.雙擊可刪除頁眉頁腳.謝謝!希望您提出您寶貴的意見,你的
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