哮喘的診斷與分級(jí)修改PPT課件.ppt

哮喘的診斷與分級(jí) 內(nèi)容 哮喘現(xiàn)狀哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘嚴(yán)重度分級(jí)病例討論 AIRIAP研究2001年 支氣管哮喘一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題 慢性疾病 累及各年齡組病情嚴(yán)重者可致命全球有超過(guò)1億人 中國(guó)超過(guò)1千萬(wàn)人患有哮喘患病率在不斷增加尤其在青少年 哮喘診斷不足是一個(gè)普遍的問(wèn)題 全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問(wèn)題在兒童和成人的流行病學(xué)調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清 其結(jié)果導(dǎo)致治療的不當(dāng) GINA2002 哮喘的診斷 家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過(guò)敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 反復(fù)發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原等有關(guān) 2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長(zhǎng) 3 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4 除外其它疾病所引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽 5 臨床表現(xiàn)不典型者 如無(wú)明顯喘息或體征 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性 1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加絕對(duì)值 200ML 3 最大呼氣流速 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20 符合1 4條或4 5條者 可以診斷為支氣管哮喘 診斷依據(jù) 一 一 典型的臨床表現(xiàn)喘鳴 呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI HI聲有以下病史夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難 過(guò)敏性鼻炎 蕁麻疹常伴隨哮喘 癥狀常在夜間出現(xiàn) 病人被喚醒 二 平喘藥物治療有效三 除外其它疾病引起的喘息 診斷依據(jù) 二 癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動(dòng)物毛 包括羽毛 運(yùn)動(dòng)花粉氣候變化情緒變化 大笑 大哭 化學(xué)氣體 診斷依據(jù) 三 呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn) 發(fā)作時(shí) 氣道功能可逆性改變 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或峰流速變異 氣道高反應(yīng)性 對(duì)外界刺激敏感 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 不同人群PEF的改變特征 PEF LPM 0 時(shí)間 6005004003002001000 4 8 12 16 20 24 夜間哮喘發(fā)作 正常人 COPD 重癥哮喘 支氣管哮喘診斷流程圖 病史 典型反復(fù)發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān) 癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律 不典型 體檢 異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng) 無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 肺功能 通氣功能 PEF監(jiān)測(cè) 阻塞性障礙 正常 舒張?jiān)囼?yàn) 激發(fā)試驗(yàn) 排除其他肺部疾病 支氣管哮喘 陽(yáng)性 變異率 正常 陰性 陽(yáng)性 陰性 COPD 哮喘的鑒別診斷 哮喘鑒別診斷 心源性哮喘 左心衰 高冠二病癥強(qiáng)心效果佳肺底濕羅音難分用氨茶喘且心臟大喘息型慢性支氣管炎實(shí)際上為慢支合并病哮喘 長(zhǎng)咳并喘 咳重于喘 支氣管肺癌 中央型肺癌由于腫瘤壓迫支氣管狹窄 1 咳嗽 痰帶血 喘鳴或類哮喘呼吸困難 2 痰中可找到癌細(xì)胞3 胸部X線 CT及支氣管纖維鏡檢查 明確診斷 哮喘鑒別診斷 哮喘鑒別診斷 肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥 包括一組疾病 血嗜酸性細(xì)胞增高 常 10 Lofflerssyndrome 單純性肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥 可能與寄生蟲與藥物變態(tài)反應(yīng) 急性嗜酸性細(xì)胞性肺炎 AEP 慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎 CEP 熱帶性肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥 TPA 與絲蟲感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 ABPA 咳嗽 咯血 喘息 肺空洞病灶 Churg Strauss綜合征 CSS 肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 多臟器受累 哮喘鑒別診斷 外源性過(guò)敏性肺泡炎 包括農(nóng)民肺 蘑菇工肺 空調(diào)肺等 血嗜酸性細(xì)胞正常 彌漫性毛細(xì)支氣管炎 DPB 囊性肺纖維化 遺傳性疾病 主要是白種人 多臟器受累 支氣管結(jié)核 哮喘鑒別診斷 DPB 哮喘分期分級(jí) 哮喘分期 急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期 癥狀反復(fù)出現(xiàn)緩解期 癥狀體征消失 肺功能恢復(fù) 維持4周以上 哮喘嚴(yán)重度分級(jí) 目的 分級(jí)診斷 規(guī)范治療用藥分級(jí)治療 指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 癥狀 肺功能 目前用藥情況分級(jí)指南 GINA BTS China 哮喘嚴(yán)重度分級(jí) GINA 急性發(fā)作期分級(jí) 分輕 中 重 危重危重哮喘特征 不能講話 意識(shí)障礙 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音消失 呼吸衰竭 心率快或慢或不規(guī)則 非急性發(fā)作期分級(jí) 分間歇發(fā)作 輕度 中度 重度 BTS指南與GINA指南的比較 BTS GINA 98 GINA 02 分級(jí)5級(jí) 基于用藥 癥狀 基于癥狀 基于用藥 癥狀 GINA 02 5級(jí) 4級(jí) 4級(jí) 未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí) GINA2002 已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí) GINA2002 目前治療用藥級(jí)別 間歇發(fā)作 中度持續(xù) 重度持續(xù) 輕度持續(xù) 間歇發(fā)作 中度持續(xù) 重度持續(xù) 輕度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 輕度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 嚴(yán)重程度分級(jí) 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù)用藥 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 病人癥狀及目前治療的肺功能 因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估 n 4362 Liard ERJ 2000 間歇發(fā)作人數(shù) 35 以上病人的病情被低估 分級(jí)正確 65 低估 35 Liard ERJ 2000 未將用藥情況考慮在內(nèi)許多 輕度哮喘 實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低 臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因 Nevilleetal1999 按BTS分級(jí)的病人分布 僅按被處方藥的種類來(lái)分級(jí) STEP1 2 agonistprn STEP2 2 agonistprn LowDoseICS STEP3a b 2 agonistprn HighDoseICSorLowDoseICS LAB STEP4 2 agonistprn HighDoseICS LAB STEP5 2 agonistprn HighDoseICS LAB RegularSteroidTablets 30 2 51 8 11 9 5 3 0 8 n 15 649 Nevilleetal EurRespirJ1999 根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布 Nevilleetal EurRespirJ1999 0 2 000 4 000 6 000 8 000 1 2 4 10 000 病人數(shù) BTSguidelinesstep 未得到控制需要升級(jí)治療的 5 3 54 6 67 6 55 4 n 15 649 BTS BritishThoracicSociety 每日使用短效 2 激動(dòng)劑 2次表示病情未得到控制 白天癥狀 夜間癥狀 肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療 則應(yīng)按重度哮喘治療詢問(wèn)病人使用短效 2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分