下肢靜脈血栓ppt課件 (2).ppt

下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房 病史介紹 汪六鳳 女 77歲 16120762 休寧縣陳霞鄉(xiāng)小鐺村人 因左小腿及左足紅腫疼痛7天于2016 12 21 09 54入住外科治療 T 36 2 BP 120 70mmhg P 80次 分 R 20次 分 醫(yī)囑予抗感染改善循環(huán)及抗凝等對(duì)癥治療 既往史 心臟病 精神病初步診斷 1 左小腿及左足蜂窩織炎2 下肢靜脈血栓形成 3 冠心病專(zhuān)科情況 左小腿及左足紅腫明顯 局部皮膚破潰 有黃色滲液 左下肢活動(dòng)受限 足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱 乏力納差 活動(dòng)后感閉氣 患者于2016 12 26 06 30出現(xiàn)頭痛 心前區(qū)不適 胸悶 閉氣 血壓下降 予多巴胺應(yīng)用維持 心電圖示 心室率232次 分 為室上性心動(dòng)過(guò)速 經(jīng)我科會(huì)診后于2016 12 26 11 00轉(zhuǎn)入我科治療 一級(jí)護(hù)理 病重 半流飲食吸氧 心電監(jiān)護(hù) 保留導(dǎo)尿抗炎 抗心衰 糾正心律失常 營(yíng)養(yǎng)心肌等治療 內(nèi)科診斷 1 慢性心功能不全2 冠心病3 室上性心動(dòng)過(guò)速4 左下肢感染5 左下肢靜脈血栓 主要用藥 針劑 頭孢他啶 左氧氟沙星 泮托拉唑 低分子量肝素鈣 葛根素 還原型谷胱甘肽 門(mén)冬氨酸鉀鎂 多巴胺 去甲腎 西地蘭片劑 速尿 胺碘酮 阿司匹林 阿托伐他汀鈣血制品 血漿 白蛋白膀胱沖洗用藥 慶大霉素 心電圖 12 29 06 30 HR159次 分 竇性心動(dòng)過(guò)速 頻發(fā)房性早搏伴短暫房速 12 29 16 30 HR86次 分 竇性心律 頻發(fā)室上性早搏 疾病的發(fā)展 12 28 患者閉氣較前改善 左下肢疼痛紅腫 表面破潰 有滲液 HR 87次 分 律齊 食欲一般 2017 1 3 患者乏力 左下肢浮腫明顯 表面破潰有滲液 活動(dòng)不便 1 7 患者左下肢浮腫較前好轉(zhuǎn) 滲液減少 活動(dòng)不便 夜間尚可能平臥入睡 1 10 患者出現(xiàn)血尿 左下肢浮腫較前好轉(zhuǎn) 予膀胱沖洗 1 11 患者閉氣改善 夜間安靜休息 遵醫(yī)囑停病重 1 13 患者血尿較前好轉(zhuǎn) 尿液顏色較前清 左下肢浮腫好轉(zhuǎn) 有少許黃色滲出物 食欲尚可 家屬要求出院 定義 深靜脈血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié) 阻塞管腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙 全身主干靜脈均可發(fā)病 尤其是下肢靜脈 又以左下肢最為多見(jiàn) 男性略多于女性 病因 DVT的危險(xiǎn)因素 高危人群 髖部骨折及術(shù)后患者下肢骨折及術(shù)后患者 尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病患者高齡 吸煙 糖尿病 肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者長(zhǎng)期臥床患者 下肢深靜脈血栓形成的類(lèi)型 1 周?chē)?2 中央型 3 混合型 周?chē)?1 周?chē)?也稱(chēng)小腿靜脈叢血栓形成 Homan征 足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征 腓腸肌壓痛 Homan征 中央型 2 中央型 也稱(chēng)髂股靜脈血栓形成 混合型 3 混合型 即全下肢深靜脈血栓形成 特殊類(lèi)型 A 股白腫下肢腫脹嚴(yán)重 皮膚的張力大 使外周靜脈毛細(xì)血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi) 表現(xiàn)為皮膚的蒼白 這種情況稱(chēng)之為疼痛性股白腫 特殊類(lèi)型 B 股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng) 繁衍 不僅使整條患肢深 淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài) 還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí) 即形成股青腫 臨床主要表現(xiàn) 臨床診斷依據(jù) 血漿D 二聚體測(cè)定彩超靜脈造影 是DVT診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 螺旋CT靜脈造影放射性核素血管掃描檢查 臨床治療方案 藥物治療 溶栓 抗凝 活血 介入治療手術(shù)治療 患肢護(hù)理 室溫保持在25 左右注意患肢保暖 患肢制動(dòng) 不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 正確使用彈力繃帶 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色 溫度 腫脹程度及感覺(jué) 足動(dòng)脈搏動(dòng)情況 測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象 并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖 少用造影劑 抬高患肢 急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20 30 以利靜脈回流 減輕水腫 溶栓的護(hù)理 配合醫(yī)生定期血常規(guī)和血凝四項(xiàng)的檢查 應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺 觀察口腔 鼻腔 消化道 陰道等有無(wú)出血 觀察切口有無(wú)滲血 引流液量 顏色和性質(zhì) 觀察患者的意識(shí) 瞳孔反應(yīng) 有無(wú)嘔吐 防止顱內(nèi)出血 肺栓塞 最嚴(yán)重并發(fā)癥 肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞 使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷 肺組織發(fā)生壞死的病理改變 稱(chēng)為肺梗死 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞典型癥狀 肺梗死三聯(lián)征 胸痛 呼吸困難 咯血 胸悶 血壓下降 心悸等癥狀 肺栓塞的危害 90 PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80 PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生 沉寂的 殺手 肺栓塞 急性肺栓塞的急救處理 立即平臥 避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng) 報(bào)告醫(yī)生 配合醫(yī)生搶救 同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù) 急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù) 預(yù)防 戒煙 控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療 盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥 預(yù)防 加強(qiáng)評(píng)估 做好高危人群宣教 抬高下肢 早期活動(dòng) 促進(jìn)靜脈血液回流對(duì)大手術(shù)后的病人 應(yīng)抬高下肢20 30 下肢遠(yuǎn)端高于近端 盡量避免膝下墊枕 過(guò)度屈曲 影響靜脈回流 鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽 對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人 最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量 鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng) 術(shù)后24h就應(yīng)開(kāi)始做下肢抬高訓(xùn)練 不能下床者 應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng) 不能活動(dòng)者 由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和排腸肌 梯度壓力彈力襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 足底靜脈泵 VFP 物理預(yù)防方法 物理預(yù)防方法 P12016 12 26心輸出量減少 I1 監(jiān)測(cè)意識(shí) 生命體征及尿量的變化 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 如有異常 及時(shí)通知醫(yī)生 I2 根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位 I3 保持大便通暢 進(jìn)食清淡易消化飲食 以防止便秘和加重心臟負(fù)荷 I4 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量 其速度一般不超過(guò)30滴 min 并限制水 鈉攝人 I5 遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給藥 注意藥效及觀察藥物的副作用 O1 2017 1 11患者血壓正常 尿量正常 停病重 P22016 12 26氣體交換受阻 I1 保持環(huán)境安靜 舒適 空氣清晰 適宜的溫濕度 溫度為20 22 濕度為60 70 I2 取半臥位 絕對(duì)臥床 以減輕耗氧量及呼吸困難 I3 遵醫(yī)囑予以低流量給氧 氧濃度為29 以糾正缺氧 緩解呼吸困難 I4 注意口腔衛(wèi)生 每日應(yīng)口腔護(hù)理Bid 并根據(jù)需要補(bǔ)充因呼吸加快丟失的水分 I5 協(xié)助患者翻身 叩背 O2 2017 1 11患者閉氣癥狀改善 夜間能平臥入睡 P32016 12 26舒適的改變與下肢腫脹疼痛有關(guān) I1 患肢抬高 I2 遵醫(yī)囑用止痛藥物 并觀察用藥后反應(yīng) I3 每日測(cè)量下肢周徑I4 觀察下肢的皮膚溫度 顏色 腫脹 足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)情況等I5 適當(dāng)予肢體運(yùn)動(dòng)O3 2017 1 13患者左下肢浮腫較前消退 疼痛減輕 要求出院 P42016 12 26 生活自理缺陷 I1 評(píng)估病人自理能力缺陷的程度 I2 加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 保持各導(dǎo)通暢 并妥善固定 I3 將呼叫器放于病人伸手可及之處 I4 經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需 I5 鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心 O4 2017 1 13患者生活自理完全依賴 P52016 12 26活動(dòng)無(wú)耐力 I1 絕對(duì)臥床休息 是減輕心臟負(fù)荷的重要方法 I2 病人經(jīng)常使用的日常生活用品 如 衛(wèi)生紙 茶杯等 放在病人容易拿取的地方 I3 根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng) 以減少能量消耗 I4 指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動(dòng) O5 2017 1 13 患者臥床休息 P62016 12 26 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) I1 保持床單位整潔無(wú)皺褶 保持皮膚清潔干燥 I2 協(xié)助翻身拍背 減少局部皮膚長(zhǎng)期受壓 I3 大便污染后及時(shí)更換 I4 幫患者更換衣物及床單時(shí) 應(yīng)抬高病人 避免托 拉 拽 I5 加強(qiáng)交接班 勤觀察局部皮膚情況 O6 2017 1 14住院期間患者未發(fā)生壓瘡 P72016 12 26潛在并發(fā)癥 心源性休克 肺栓塞 出血 I1 監(jiān)測(cè)患者的意思 瞳孔 生命體征等病情變化 I2 準(zhǔn)確記