濕疹臨床路徑

濕疹臨床路徑（2016版）一、濕疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為濕疹（ICD-10：L30.902）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），中國濕疹診療指南（2011版）（中華皮膚科雜志,2011,44(1):5-6）。1. 皮疹形態(tài)為多形性，有滲出傾向；2. 常對稱分布；3. 反復(fù)發(fā)作，慢性傾向；4. 瘙癢劇烈。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），中國濕疹診療指南（2011版）（中華皮膚科雜志,2011,44(1):5-6）。1.一般治療：避免外源刺激、避免疲勞和精神緊張、積極治療內(nèi)科疾病、糾正機(jī)體免疫功能異常。2.外用藥物治療：根據(jù)皮損部位、特點(diǎn)和患者年齡調(diào)整用藥。（1）糖皮質(zhì)激素；（2）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；（3）抗生素；（4）非甾體類抗炎藥；（5）止癢劑。3.系統(tǒng)治療：根據(jù)病情決定是否采用系統(tǒng)治療。如果患者病情評(píng)估為中重度，或者局限性的重癥皮損，可根據(jù)具體情況選用。（1）糖皮質(zhì)激素；（2）免疫抑制劑；（3）抗生素；（4）抗組胺藥；（5）維生素C和鈣劑；（6）中醫(yī)中藥。4.紫外線治療：考慮患者年齡和皮損特點(diǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L30.902濕疹疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質(zhì)；（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）過敏原篩查；（2）組織病理學(xué)檢查；（3）感染學(xué)指標(biāo)：乙肝、丙肝、梅毒血清學(xué)、HIV、結(jié)核桿菌特異性抗體等；（4）免疫學(xué)指標(biāo)：抗核抗體、抗ENA多肽抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白等；（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：介紹疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，避免誘發(fā)或加重因素：避免接觸食物和環(huán)境過敏原和刺激原、避免精神緊張和過度勞累、避免寒冷或者過熱刺激、避免毛織品和搔抓的刺激，保護(hù)皮膚屏障功能。2.外用治療：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，遵循外用藥的基本原則選用合適藥物及合適的劑型。（1）糖皮質(zhì)激素：是治療濕疹的主要藥物。應(yīng)按照中國濕疹診療指南（2011版）（中華皮膚科雜志,2011,44(1):5-6）中提及的用藥原則用藥。根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、鹵米松乳膏。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。（2）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司軟膏、毗美莫司乳膏對濕疹有治療作用，無糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。（3）抗生素：細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹，抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。（4）非甾體類抗炎藥：當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素有禁忌的時(shí)候，可作為糖皮質(zhì)激素的替代藥物。（5）止癢劑：可短期內(nèi)使用以減輕瘙癢癥狀。5. 系統(tǒng)治療：（1）抗組胺藥：根據(jù)病情和年齡選用合適的一代或者二代抗組胺藥。具體用藥時(shí)間視病情而定。（2）抗感染藥物：皮損有廣泛感染時(shí)使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。（3）糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用?？捎糜诓∫蛎鞔_、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳。用藥時(shí)間視病情而定，一般7-10天。（4）免疫抑制劑：必要時(shí)可以使用。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)使用?？蛇x用環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。用藥時(shí)間視病情而定。（5）維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者等。（6）中醫(yī)中藥：需辯證施治。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對某些患者有效。4. 物理療法：主要以窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1為主。用于18歲以上的患者的慢性頑固性皮損。 （八）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。面繼發(fā)感染者5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 皮疹痊愈：無新發(fā)皮疹，原有皮損基本消退。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.對常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者。3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。二、濕疹臨床路徑表單適用對象：第一診斷為濕疹的患者（ICD-10：L30.902）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14日日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫安排入院常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估簽署“告知及授權(quán)委托書” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（必要時(shí)） 患者或其家屬簽署“接受免疫抑制劑治療知情同意書”（必要時(shí)） 患者或其家屬簽署“接受紫外線治療知情同意書”（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食（根據(jù)病情） 抗組胺藥 維生素C和鈣劑（必要時(shí)） 中醫(yī)中藥（必要時(shí)） 局部藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 胸片、心電圖 過敏原篩查（必要時(shí)） ANA、ENA、補(bǔ)體、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（必要時(shí)） 感染學(xué)指標(biāo)檢查（必要時(shí)） 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（視病情） 免疫抑制劑（視病情） 紫外線治療（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 組織病理學(xué)檢查（必要時(shí)） 請相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 制訂護(hù)理計(jì)劃 幫助病人完成輔助檢查觀察患者病情變化幫助病人完成輔助檢查（需要時(shí)）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第37天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察皮疹及瘙癢變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng) 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥 減糖皮質(zhì)激素（根據(jù)病情） 調(diào)整紫外線治療劑量（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 停/調(diào)整抗生素（根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果） 停/調(diào)整免疫抑制劑（視病情） 停系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素 調(diào)整紫外線治療劑量（視