動眼神經(jīng)麻痹鑒別診斷PPT課件.ppt

動眼神經(jīng)麻痹 1 我們先看一個(gè)病例 2 患者 男性 36歲 主訴 頭暈頭痛1周 右眼瞼下垂 復(fù)視4天 現(xiàn)病史 緣患者于1周前出現(xiàn)咽喉疼痛 發(fā)熱 并有頭暈頭痛 在外院治療后發(fā)熱 咽痛好轉(zhuǎn) 但仍有頭暈頭痛 4天前開始出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂 復(fù)視 無肢體活動障礙 無惡心嘔吐 無二便障礙 于今日到我院門診就診 查頭顱CT未見明顯異常 由門診擬 右動眼神經(jīng)損傷 收入我科住院行進(jìn)一步治療 3 入院癥見 神清 精神疲倦 右側(cè)眼瞼下垂 復(fù)視 頭暈頭痛 無發(fā)熱惡寒 無惡心嘔吐 無耳鳴耳聾 咳嗽咯痰等 納眠差 二便調(diào) 既往史 否認(rèn)高血壓 糖尿病 心臟病等病史 否認(rèn)有肝炎 結(jié)核等傳染病史 過敏史 否認(rèn)有藥食物過敏史 4 體格檢查未見異常 專科情況 神清 查體合作 對答合理 右側(cè)眼瞼下垂 左眼姿居中 右眼向顳側(cè)凝視 向鼻側(cè) 向上 向下運(yùn)動受限 右側(cè)瞳孔直徑約4mm 對光放射消失 左側(cè)瞳孔直徑約2 5mm 對光反射靈敏 雙側(cè)額紋對稱 右側(cè)鼻唇溝稍變淺 伸舌居中 右側(cè)額部痛覺稍過敏 生理反射正常 四肢肌力 肌張力正常 雙側(cè)Hoffmann sSign 雙側(cè)掌頦反射 左側(cè)Babinski ssign 雙側(cè)Chaddock ssign 頸軟無抵抗 Brudzinski ssign 雙側(cè)Kernig ssign 雙側(cè)Laseque ssign 植物神經(jīng)反射未查 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 未復(fù) 心電圖檢查 未復(fù) 影像學(xué)檢查 未復(fù) 6 動眼神經(jīng)麻痹是臨床常見病 臨床癥狀 眼外肌麻痹表現(xiàn)為上瞼下垂 外斜視 眼球向上 內(nèi) 下方活動受限 出現(xiàn)復(fù)視 眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)為 瞳孔散大 光反射 調(diào)節(jié)反射消失 病因十分復(fù)雜 診斷有一定困難 7 動眼神經(jīng)支配提上瞼肌 上直肌 下直肌 內(nèi)直肌 下斜肌 眼外肌 瞳孔擴(kuò)約肌 睫狀肌 眼內(nèi)肌 8 9 10 11 動眼神經(jīng)麻痹的分類 1 動眼神經(jīng)核上性麻痹2 動眼神經(jīng)核性麻痹3 動眼神經(jīng)周圍性麻痹 12 1 動眼神經(jīng)核上性麻痹 動眼神經(jīng)為雙側(cè)大腦半球支配 故核上性病變不發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹 13 2 動眼神經(jīng)核性麻痹 動眼神經(jīng)位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)中 是一個(gè)核團(tuán) 眼內(nèi)肌與眼內(nèi)肌神經(jīng)核分開 眼內(nèi)肌與眼外肌多不同時(shí)受損 支配眼外肌的動眼神經(jīng)核支配雙側(cè)眼肌 故核性很少單獨(dú)損害一眼 多為雙側(cè)完全或不完全性麻痹 由此提示 14 如果一側(cè)動眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi) 外肌完全麻痹 而對側(cè)眼肌完全正常 多為非核性損傷 如果動眼神經(jīng)支配的一部分眼肌受損 眼內(nèi)肌保持正常 同時(shí)有對側(cè)眼外肌不全受損 則可能是核性損害 15 總之 動眼神經(jīng)核性病損臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 動眼神經(jīng)麻痹多為雙側(cè)性 不完全性和其他中腦病損的體癥等 16 動眼神經(jīng)纖維自該核發(fā)出至腦干前的一段神經(jīng)纖維病損的特點(diǎn) 因?yàn)樵诖瞬縿友凵窠?jīng)纖維較分散 故表現(xiàn)為不完全性損傷 完全性的損傷少見 此處病變多合并有其附近組織病損的癥狀與體癥 如紅核 黑質(zhì)和該部的錐體系常被損傷 最常見的有以下三個(gè)綜合征 17 綜合征 中腦背蓋綜合征 Benedict綜合征 動眼神經(jīng)髓內(nèi)根絲一部分自紅核中穿過 大部分由紅核的后側(cè)向內(nèi)側(cè)迂曲而行 故動眼神經(jīng)麻痹多為不完全性 因此病變損傷中腦背蓋導(dǎo)致動眼神經(jīng)束和紅核受累 表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 對側(cè)肢體震顫 有節(jié)律的粗大震顫 舞蹈和共濟(jì)失調(diào) 18 動眼神經(jīng)與錐體交叉綜合征 Webersyndrome 本征在中腦病損中為最常見的一種 病變位于中腦腹側(cè)和大腦腳底部 如腫瘤 炎癥和外傷等 臨床表現(xiàn) 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓 19 眼肌麻痹 小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征 Nothnagel綜合征 損傷位于中腦背蓋偏外導(dǎo)致紅核 動眼神經(jīng) 小腦上角聯(lián)系纖維受累 表現(xiàn)為 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 對側(cè)肢體震顫 小腦共濟(jì)失調(diào) 20 動眼神經(jīng)核性和核下性的病損鑒別 動眼神經(jīng)核群在中腦內(nèi)分布的區(qū)域較大 因此核性病損時(shí)眼肌呈不完全性麻痹 瞳孔擴(kuò)約肌往往不受影響 由于兩側(cè)動眼神經(jīng)核在中腦內(nèi)相距很近 故核性損傷常為雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 或呈不完全性麻痹 核下性動眼神經(jīng)麻痹常為單側(cè)且都為完全性 21 動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維從腦干發(fā)出后 到達(dá)海綿竇段位于動眼神經(jīng)的上部 故天幕疝時(shí)最先損傷的是動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維而表現(xiàn)為瞳孔的異常表現(xiàn) 體癥可為動眼神經(jīng)麻痹的早期表現(xiàn) 22 3 動眼神經(jīng)核下性 周圍性 麻痹 動眼神經(jīng)從腳間凹出顱 行于小腦上動脈和大腦后動脈之間 后交通動脈外側(cè) 沿蝶鞍后床突外側(cè)穿出硬腦膜入海綿竇 沿該竇外側(cè)壁上緣前行 經(jīng)眶上裂出顱 入眼眶支配眼外肌 上述通路任何部位病變均引起動眼神經(jīng)麻痹 多為完全性麻痹 23 常見疾病 1 動脈瘤動眼神經(jīng)出腦干后穿行于大腦上動脈與小腦后動脈之間 此處的動脈瘤壓迫或破裂可致動眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)動脈與后交通動脈交界處易患動脈瘤 亦可導(dǎo)致動眼神經(jīng)損傷 24 2 海綿竇綜合征由于第III IV VI V1腦神經(jīng)穿出腦干后 通過海綿竇的外側(cè)壁 因此海綿竇病變可引起以上腦神經(jīng)麻痹 其原病因多為海綿竇血栓形成 常為面部 鼻竇 眼眶等感染性疾病擴(kuò)散而并發(fā)海綿竇感染綜合征 25 臨床表現(xiàn) 一般先有全身感染的癥狀 如寒顫 發(fā)燒 血白細(xì)胞增高等癥狀 此后逐漸或同時(shí)出現(xiàn)第III IV VI V1腦神經(jīng)麻痹的癥狀 由于海綿竇被阻塞 致使眼球突出 眼瞼及結(jié)膜水腫 視神經(jīng)乳頭水腫 海綿竇血栓多為一側(cè) 26 3 眶上裂綜合征第III IV VI V1腦神經(jīng)穿出海綿竇后 經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶內(nèi) 因此眶上裂綜合征與海綿竇綜合征在臨床表現(xiàn)基本相同而不易區(qū)別 但外展神經(jīng)早期受損為眶上裂綜合征的特點(diǎn) 因?yàn)橥庹股窠?jīng)位于III IV V1腦神經(jīng)的內(nèi)側(cè) 故海綿竇綜合征外展神經(jīng)受損相對較晚 該病的病因多為骨折 腫瘤 出血等 27 4 眶尖綜合征由于視神經(jīng)位于眶上裂的內(nèi)側(cè) 兩者相距較近 特別是眶尖處 兩者幾乎合并在一起 因此眶尖部的腫瘤和炎癥病變除表現(xiàn)為眶上裂綜合征的癥狀外 還有視神經(jīng)病損的癥狀 28 5 糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹糖尿病眼肌麻痹可見動眼 外展 滑車神經(jīng)麻痹 動眼神經(jīng)麻痹占多數(shù) 可能是動眼神經(jīng)受大腦后動脈 眼動脈分支及硬腦膜下垂體動脈血液供應(yīng) 其側(cè)支循環(huán)不豐富 當(dāng)出現(xiàn)血管閉塞時(shí) 神經(jīng)內(nèi)膜微血管繼發(fā)性缺氧易致動眼神經(jīng)受損 29 此類動眼神經(jīng)麻痹多為眼外肌受累 眼內(nèi)肌一般不受累 這因?yàn)榻桓欣w維在神經(jīng)干外部 故對壓力敏感 其血供主要來自軟腦膜的豐富吻合支 而中央部血供來自眼動脈的供養(yǎng)血管 所以糖尿病引起的神經(jīng)營養(yǎng)血管缺血僅影響神經(jīng)干的中央部 外部不受累 30 6 痛性眼肌麻痹綜合征 又稱Tolosa Hunt綜合征 本病典型的臨床特征為 1 一側(cè)球后或眼眶劇烈疼痛 2 顱神經(jīng)受損有III IV VI 三叉神經(jīng)第I II支損害 瞳孔和視神經(jīng)可有損害 3 癥狀可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月 4 間隔數(shù)日或數(shù)年后復(fù)發(fā) 5 除外海綿竇附近病變 6 類固醇治療有效