壓瘡個(gè)案護(hù)理查房.ppt

疑難病例護(hù)理查房 一例重度壓瘡的處理 壓瘡分期 大家知道 期壓瘡易處理 期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合 期 期 期 期 可疑深部組織損傷 不可分期 病情簡(jiǎn)介 患者肖某女性44歲住院號(hào)333481診斷 糖尿病 壓瘡 酒精性腦病 糖尿病足 酒精性肝硬化患者 因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余 于7月22日入院 半年前在外院住院戒酒治療 期間發(fā)現(xiàn)血糖升高 診斷為 2型糖尿病 出院后不規(guī)則服藥 不監(jiān)測(cè)血糖 于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院 給予對(duì)癥治療 具體用藥不詳 今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療 體格檢查 入院時(shí)平車(chē)送入 表情淡漠 呼之能應(yīng) 不能正確交流 大小便失禁評(píng)分 自理能力0分 壓瘡9分 跌倒10分查體 T39 0 P118次 分 血糖16 8mmol LBP120 80mmHg 體格檢查 骶尾部10 0 10 0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5 0 5 0cm2 期壓瘡右側(cè)腰部1 0 10cm2 期壓瘡全身多處散在小范圍 期壓瘡 既往史 個(gè)人史 家族史 既往長(zhǎng)期酗酒 有酒精性肝硬化 酒精性腦病 腎功能不全病史長(zhǎng)期居住本地 大量飲酒 無(wú)吸煙史 月經(jīng)正常無(wú)傳染性病史 無(wú)家族性遺傳病史 輔助檢查 白細(xì)胞19 5 10 9 L中性粒71 0 血紅蛋白109g L血小板384 10 9 LD 二聚體6800 0ug L葡萄糖14 58mmol L 鉀5 10mmol L鈉131 7mmol L氯95 7mmol L二氧化碳21 0mmol L尿素氮21 56mmol L肌酐273 5mmol L尿酸627 9umol L 輔助檢查 血沉95mm h堿性磷酸酶152IU L谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U L白球比0 78前白蛋白81 0mg L 甘油三酯1 61mmol L總膽固醇5 04mmol L高密度脂蛋白膽固醇0 61mmol L低密度脂蛋白膽固醇3 49mmol L 治療方案 一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)血糖抗感染護(hù)胃 護(hù)肝清創(chuàng) 換藥等 大家討論 護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn) 07 22護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn) 1 體溫過(guò)高 T39 0 wbc19 5 109 L 2 水電解質(zhì)紊亂 血鈉131 7mmol L 3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) Hb109g L 白球比0 78前白蛋白81 0mg L高血糖 16 8mmol L 4 溝通障礙 酒精性腦病 5 皮膚及皮下組織完整性受損6 排便異常 大小便失禁 7 潛在并發(fā)癥 靜脈血栓 D 二聚體6800 0ug L血沉95mm h 7 22護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理措施 1 評(píng)估病人體溫的變化 密切監(jiān)測(cè)并匯報(bào)醫(yī)師 2 給予病人多喝開(kāi)水 每日大于2000ml 3 保持適宜的室溫18 22 保持室內(nèi)空氣新鮮 每日通風(fēng)1 2次 4 予以溫水擦浴 5 口腔護(hù)理Bid 6 減少探視人員 7 遵醫(yī)囑使用抗生素 護(hù)理目標(biāo) 病人的意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重意識(shí)逐漸恢復(fù)護(hù)理措施 1 評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和生命體征 2 體溫過(guò)高時(shí)采取降溫措施 3 戒酒 4 補(bǔ)充維生素 如 維生素B1等 5 遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物 護(hù)理目標(biāo) 1 不可分期壓瘡得到及時(shí)處理 2 期壓瘡皮膚逐漸愈合護(hù)理措施 1 期壓瘡處予泡沫敷料外貼 2 不可分期壓瘡處給予清創(chuàng) 換藥 3 保持皮膚清潔干燥 翻身q2h 4 適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng) 5 必要時(shí)予以氣墊床使用 6 遵醫(yī)囑使用抗生素 護(hù)理目標(biāo) 在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施 1 監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 2 遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì) 3 給予高鈉飲食 4 觀察病情 7 22護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 住院期間血糖 血紅蛋白維持在正常范圍護(hù)理措施 1 制定糖尿病的食譜 2 三餐定時(shí)定量 3 教會(huì)病人家屬飲食換算法 4 根據(jù)血糖高低正確使用胰島素 5 定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白 血糖 總蛋白 護(hù)理目標(biāo) 1 肛周皮膚保持完整 2 病人逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣護(hù)理措施 1 保持肛周皮膚清潔干燥 局部使用賽膚潤(rùn) 2 保留導(dǎo)尿 3 遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物 4 清淡飲食 5 腹部保暖 護(hù)理目標(biāo) 1 病人不發(fā)生血栓 2 病人發(fā)生血栓時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 得到及時(shí)處理護(hù)理措施 1 高蛋白 高維生素 低脂 低膽固醇飲食 2 觀察病情 發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生 3 監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間 D 二聚體 4 使用抗凝 活血藥物 5 協(xié)助床上活動(dòng) 護(hù)理目標(biāo) 病人住院期間生活護(hù)理得到滿(mǎn)足護(hù)理措施 1 病人臥床休息期間 協(xié)助其床上活動(dòng)四肢 2 提供病人安靜 舒適的環(huán)境 每日為其做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 3 協(xié)助病人翻身 并為其拉好欄 4 協(xié)助病人家屬為病人制定活動(dòng)計(jì)劃 逐漸提高活動(dòng)耐力 07 23 患者體溫36 8 經(jīng)外科會(huì)診后予大清創(chuàng) 引流膿液約100ml 后消毒 無(wú)菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護(hù)肝護(hù)腎 改善微循環(huán)補(bǔ)液支持 7 23新增護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn) 尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥 低血糖潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 7 23護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理措施 1 會(huì)陰護(hù)理每日2次每周更換防逆流尿袋1次 2 協(xié)助其多喝開(kāi)水 3 翻身時(shí)防止導(dǎo)尿管折疊脫落等 4 每日觀察尿量 尿色并記錄 5 做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí) 妥善固定導(dǎo)尿管 6 遵醫(yī)囑使用抗生素 嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程 護(hù)理目標(biāo) 1 患者不發(fā)生低血糖反應(yīng) 2 病人發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施 1 病人出現(xiàn)饑餓感 伴惡心 嘔吐 軟弱無(wú)力 立即匯報(bào)醫(yī)生 并監(jiān)測(cè)血糖 2 發(fā)生低血糖時(shí)可給予病人進(jìn)食食物 如2 4塊方糖 半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖靜脈推注50 葡萄糖40 60ml 護(hù)理目標(biāo) 1 病人未發(fā)生酮癥酸中毒 2 病人發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理措施 1 觀察病情 有無(wú)糖尿病癥狀加重 疲乏無(wú)力 極度口渴 惡心 嘔吐及意識(shí)改變2 發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)A 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 確保胰島素和液體及時(shí)使用B 病人絕對(duì)臥床休息 注意保暖C 嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài) 瞳孔大小 呼吸血壓 脈搏及每日出入量等變化D 監(jiān)測(cè)血糖 尿糖 血酮 尿酮 血鈉 二氧化碳結(jié)合力 08 01 患者體溫正常 電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍 骶尾部壓瘡有大量滲液 有異味 科主任請(qǐng)傷口治療師會(huì)診 全身評(píng)估 神志清不能正常交流不能正常進(jìn)食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動(dòng)不安不配合治療護(hù)理 清創(chuàng)后傷口評(píng)估 部位 骶尾部大小 7 5 7 0 2 0cm3潛行 3 6 9 12點(diǎn)潛行2 8 1 5 5 5 1 5cm傷口基底 75 黃色腐肉25 紅色傷口類(lèi)型 慢性感染傷口周?chē)つw 紅腫明顯傷口滲液 大量 有惡臭傷口邊緣 不規(guī)則皮溫 偏高疼痛 4分 08 01護(hù)理措施 壓瘡傷口處理 保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護(hù)膜封閉負(fù)壓閉合治療壓力 125mmHg 08 01新增護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn) 脫管的危險(xiǎn)與躁動(dòng)不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖 營(yíng)養(yǎng)差 大小便失禁 長(zhǎng)期臥床 肝功能異常等有關(guān)家庭缺乏重度壓瘡家庭照護(hù)知識(shí)和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護(hù)知識(shí)和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護(hù)和能力 08 01新增護(hù)理措施 脫管的危險(xiǎn)1 巡視病房QH 檢查引流管是否在位2 負(fù)壓維持在125mmHg3 妥善固定引流管4 密切觀察引流液色 量并及時(shí)記錄5 煩躁時(shí)使用約束帶健康宣教 創(chuàng)口愈合困難1 正確評(píng)估傷口和全身情況2 采用合理的清創(chuàng)方法3 有效的滲液管理4 傷口潛行和竇道的管理5 合理的營(yíng)養(yǎng)支持6 合理選擇輔料7 家庭配合健康宣教 08 06效果評(píng)價(jià) 傷口情況大小 7 0 8 5 2 0cm3潛行 3 6 9 12點(diǎn)潛行1 0 0 5 6 0 1 0cm基底 25 黃色腐肉75 紅色類(lèi)型 慢性肉芽生長(zhǎng)傷口滲液 少量 無(wú)味邊緣 上皮開(kāi)始爬行皮溫 正常疼痛 2分 08 06效果評(píng)價(jià) 全身情況 通過(guò)飲食和藥物調(diào)節(jié) 血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡(jiǎn)單溝通患者和家屬了解壓瘡預(yù)防措施 能夠配合治療 避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病 酒精性腦病的家庭護(hù)理措施 后續(xù)創(chuàng)面處理 停負(fù)壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無(wú)菌敷料外敷周?chē)つw使用皮膚保護(hù)膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo) 09 06效果評(píng)價(jià) 家庭照護(hù)一個(gè)月后的情況 07 22至09 02 負(fù)壓傷口治療 目的移除傷口過(guò)多的滲液增進(jìn)血管新生 促進(jìn)肉芽組織生