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支氣管哮喘 bronchialasthma 天門(mén)職業(yè)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院 呼吸系統(tǒng)疾病 同呼吸 由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納 貝多芬1770 1827 概述 柯受良 飛越黃河第一人 飲酒過(guò)量導(dǎo)致哮喘病發(fā)作 未能及時(shí)就醫(yī) 2003年12月9日柯受良 香港藝人 柯受良身亡消息從上海傳出 車(chē)禍說(shuō) 酒后駕車(chē)說(shuō) 死于某五星級(jí)酒店說(shuō) 有歡樂(lè) 也有悲傷 有成功 也有失敗 一代歌后鄧麗君 因過(guò)分注意維護(hù)自己的完美形象 而沒(méi)有遵循哮喘的規(guī)范治療 終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日 猝逝于泰國(guó)清邁 我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演 鄧麗君1953 1 29 1995 5 8 哮喘 一個(gè)全球性的問(wèn)題 全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升每年死亡180000患者醫(yī)療資源的占用與花費(fèi)很高 GlobalBurdenofAsthma GINA2004 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 如嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性非特異性炎癥性疾患 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加 并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 定義 哮喘的炎癥學(xué)說(shuō) 老觀念 痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療新進(jìn)展 炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期 快速緩解氣道痙攣 抗炎緩解期 長(zhǎng)期抗炎治療 控制發(fā)作 哮喘的本質(zhì) 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥 紅 腫 痛 熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療 慢性非特異性炎癥 炎癥持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)而且反復(fù)發(fā)作 找不到明確的致病物如慢性非特異性結(jié)腸炎慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎簡(jiǎn)稱(chēng)潰瘍性結(jié)腸炎 是一種原因不明的直腸 結(jié)腸炎癥性疾病 本病發(fā)病機(jī)理雖未完全明了 但一般認(rèn)為與免疫 精神神經(jīng) 過(guò)敏 遺傳及非特異性感染等因素有關(guān) 病因和發(fā)病機(jī)制 一 病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高 親屬患病率高環(huán)境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動(dòng)物毛屑 SO2感染 如病毒 細(xì)菌 寄生蟲(chóng)等食物 如魚(yú) 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運(yùn)動(dòng) 二 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 上皮損傷 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 血管擴(kuò)張 黏液腺肥大 水腫 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變 氣道平滑肌 速發(fā)性哮喘反應(yīng) immediateasthmaticreaction IAR 15 30分鐘達(dá)到高峰 2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng) lateasthmaticreaction LAT 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可達(dá)數(shù)天 身體狀況 一 癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇可自行或經(jīng)治療緩解 緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息 二 體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn) 輔助檢查 1 血?dú)夥治? 痰液檢查可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞3 肺功能檢查FEV1 FEV1 FVC PEF均減少 緩解期可恢復(fù)正常4 胸部X線(xiàn)檢查哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高 合并感染時(shí)肺紋理增加6 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理化學(xué)剌激 病毒感染 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2 可聞哮鳴音3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 癥狀不典型者 如無(wú)明顯喘息和體征 至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性 1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 3 呼氣流量峰值 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽符合1 4條或4 5條者 可診斷 一 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期xacerbation 慢性持續(xù)期 persistent 和緩解期 緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持4周以上 二 病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分1 治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見(jiàn)表1 哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制 6項(xiàng) 哮喘臨床控制的定義 無(wú) 或 2次 周 白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng) 包括運(yùn)動(dòng) 受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú) 或 2次 周 需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重 2006GINA 容易誤診的疾病 哮喘咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史 抗生素治療通常有效肺功能可逆性小 并發(fā)癥 氣胸 縱膈氣腫 肺不張 慢支 肺氣腫 支氣管擴(kuò)張 間質(zhì)性肺炎 肺纖維化和肺源性心臟病 鑒別診斷 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支氣管炎三 支氣管肺癌四 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 治療 一 治療目標(biāo)1 有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀 甚至無(wú)任何癥狀2 防止哮喘加重3 盡可能使肺功能維持在接近正常水平4 保持正?；顒?dòng) 包括運(yùn)動(dòng) 的能力5 避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6 防止發(fā)生不可逆的氣流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 三 治療原則脫離變應(yīng)原藥物治療 常用藥物治療 一 糖皮質(zhì)激素 布地奈德 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 是當(dāng)前控制氣道炎癥最有效的藥物 給藥途徑包括吸入 口服和靜脈應(yīng)用等1 吸入給藥 定量霧化氣霧劑 MDI 和干粉吸入裝置局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道 所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少 2 口服給藥 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù) 四級(jí) 哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素 如潑尼松 甲潑尼龍 3 靜脈用藥 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí) 靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松 400 1500mg d 或甲潑尼龍 80 500mg d 無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者 可在短期 3 5天 內(nèi)停藥有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 并逐步減少激素用量 二 2受體激動(dòng)劑 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑治療哮喘 是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 如沙丁胺醇 三 茶堿 是目前治療哮喘的有效藥物舒張支氣管平滑肌 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1 口服給藥 包括氨茶堿和控 緩 釋型茶堿用于輕 中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6 l0mg kg 2 靜脈給藥 氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人負(fù)荷劑量為4 6mg kg 維持劑量為0 6 0 8mg kg h 多索茶堿的作用與氨茶堿相同 但不良反應(yīng)較輕 四 抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物 短效如異丙托溴銨 長(zhǎng)效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比 2受體激動(dòng)劑弱起效慢 長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥 老年人的療效好 五 白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 脂氧化酶抑制劑 具有抗炎和舒張支氣管平滑肌作用 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素 也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量 提高激素療效 六 其他治療哮喘藥物 1 色甘酸鈉2 抗組胺藥物3 可能減少口服激素劑量的藥物4 變應(yīng)原特異性免疫療法 SIT 5 中藥 可辨證施治 并酌情使用某些確有療效的中 成 藥 急性發(fā)作期治療目的 盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥 注 各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外 需要時(shí)可吸入短效 2激動(dòng)劑以緩解癥狀 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3 4次 其它選擇的緩解藥包括 吸入抗膽堿能藥物 口服短效 2激動(dòng)劑 短作用茶堿 間歇發(fā)作哮喘 但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者 應(yīng)按中度持續(xù)患者處理 上述方案