腦梗病例分析案例報告.ppt

案例六腦卒中案例報告 11級涉外1班第3組柳淑君2011032109鄭嘉祺2011032116姜春嬌2011032117李靜煊2011032118王優(yōu)2011032122許寧2011032126陸冬燕2011032127 病例介紹 F先生 81歲 有外周血管疾病 持續(xù)性跛行 高脂血癥 高血壓 輕度認知障礙 痛風等 每天的治療藥物包括 阿司匹林81mg 賴諾普利10mg 阿托伐他汀20mg 別嘌呤300mg 之前從未出現(xiàn)過神經系統(tǒng)的癥狀 今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側上肢無力 120急診入院 血壓172 98mmHg 脈搏88次 分 律齊 神經系統(tǒng)檢查 失語 右側面頰 右上肢肌力減退 病例介紹 入院后做了頭顱CT檢查 沒有顯示急性損害和缺血的跡象 盡管在出現(xiàn)癥狀的90 120分鐘內患者的肌力下降在好轉 但仍存在失語 患者和家人十分關注溶栓治療帶來的出血風險 在接下來數(shù)小時 患者癥狀有進一步好轉 能更清晰的自我表述 病例介紹 入院后按照ABCD評分得5分 年齡 血壓 一側肢體無力 癥狀持續(xù)10 59分鐘 患者的失語癥和右上肢無力在下午完全緩解 第二天各項檢查完成 血常規(guī)無異常 低密度脂蛋白86mg dl 高密度脂蛋白38mg dl 頸動脈超聲示在左頸動脈分支有80 90 的狹窄 右側頸動脈50 60 狹窄 進一步的CT血管造影證實了這一結果 1 患者為什么沒有進行溶栓治療 溶栓治療的益處 1 溶解血栓 早期恢復供血2 快速恢復梗死區(qū)微循環(huán) 縮小梗死體積 3 縮短缺血損害的時間 從而獲得腦血氧的早期重灌注 減輕缺血程度 4 限制神經細胞及功能的損害5 使可逆性損害的缺血組織恢復 溶栓治療的風險 顱內出血溶栓治療后血管再閉塞出血和嚴重水腫再灌注損傷 溶栓治療的適應證 年齡不超過75歲發(fā)病6小時之內血壓低于180 110mmHg無意識障礙癱瘓肢體的肌力在3級以下 持續(xù)時間超過1小時頭部CT排除腦出血 未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶病人或家屬同意 溶栓治療禁忌證 有出血傾向或出血素質近3個月內有腦卒中 腦外傷史和心肌梗死病史 3周內有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史 2周內有接受較大的外科手術史 體檢發(fā)現(xiàn)有活動出血或者外傷的證據(jù) 血壓高于180 110mmHg CT有大片的低密度病灶 體溫39 C以上伴有意識障礙的病人 有嚴重的心 肝 腎功能障礙 既往有顱內出血 蛛網膜下隙出血和出血性腦梗死病史者 病例介紹 F先生 81歲 有外周血管疾病 持續(xù)性跛行 高脂血癥 高血壓 輕度認知障礙 痛風等 每天的治療藥物包括 阿司匹林81mg 賴諾普利10mg 阿托伐他汀20mg 別嘌呤300mg 之前從未出現(xiàn)過神經系統(tǒng)的癥狀 今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側上肢無力 120急診入院 血壓172 98mmHg 脈搏88次 分 律齊 神經系統(tǒng)檢查 失語 右側面頰 右上肢肌力減退 病例介紹 入院后做了頭顱CT檢查 沒有顯示急性損害和缺血的跡象 盡管在出現(xiàn)癥狀的90 120分鐘內患者的肌力下降在好轉 但仍存在失語 患者和家人十分關注溶栓治療帶來的出血風險 在接下來數(shù)小時 患者癥狀有進一步好轉 能更清晰的自我表述 2 急性缺血性腦卒中患者入院后需要進行哪些評估 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 病史采集 詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要 其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征 心腦血管病危險因素 用藥史 偏頭痛 癇性發(fā)作 感染 創(chuàng)傷等 一般體格檢查 評估氣道 循環(huán) 呼吸等 神經系統(tǒng)體檢 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 1 腦病變檢查 1 平掃CT2 多模式CT3 標準MRI4 多模式MRI2 血管病變檢查 1 頸動脈雙功超聲2 MRA3 CTA4 DSA 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 所有患者都應做的檢查 1 平掃腦CT或MRI2 生化全套3 心電圖 心肌缺血標志物4 血常規(guī)5 凝血四項6 血氧飽和度7 胸部X線檢查 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 缺血性腦卒中的診斷 1 急性起病 2 局灶性神經功能缺損 3 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 4 腦CT或MRI排除出血和其他病變 5 腦CT或MRI有責任梗死病灶 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 當前國際廣泛使用TOAST病因分型 1 大動脈粥樣硬化型2 心源性栓塞型3 小動脈閉塞型4 其他明確病因型5 不明原因型 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 應包括如下5個步驟 1 是否為腦卒中 排除非血管性疾病 2 是否為缺血性腦卒中 排除腦出血 3 腦卒中嚴重程度 應根據(jù)神經功能缺損量表評估 4 能否進行溶栓治療 核對適應癥和禁忌癥 5 病因分型 參考TOAST標準 1 評估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實驗室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見 1 對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱CT或MRI檢查 級推薦 2 在溶栓等治療前 應進行頭顱CT檢查 級推薦 3 應進行上述血液學 凝血功能和生化檢查 級推薦 4 所有腦卒中患者應進行心電圖檢查 級推薦 5 用神經功能缺損量表評估病情程度 級推薦 6 應進行血管病變檢查 級推薦 護理評估 1 了解既往是否有高血壓 冠心病 糖尿病等病史 了解患者生活方式 飲食習慣 有無煙酒嗜好 有無家族史 了解起病前有無情緒激動 長時間靜坐等 2 評估起病時間 有無短暫性腦缺血發(fā)作 有無頭昏 頭痛 嘔吐 失語 偏癱 吞咽障礙 嗆咳等 3 了解實驗室等檢查結果 如血糖 血脂 CT MRI等 4 評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài) 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 阿司匹林 為非甾體類抗炎藥 主要是抑制血小板的釋放反應和聚集反應 從而起到改善微循環(huán) 降低血漿黏度 起到抗血栓形成作用 賴諾普利 為口服降壓藥 是依那普利拉的賴氨酸衍生物 具強力血管緊張素轉換酶抑制作用 用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 臨床上常用尼莫地平口服 對高血壓合并腦血管疾病患者可優(yōu)先選用 為第 類鈣通道阻滯藥 能阻止細胞內鈣超載 防止血管痙攣 增加血流量 改善微循環(huán) 尼莫地平的優(yōu)點 不減少腦血流量 沒有中樞神經系統(tǒng)的不良反應 而且可以選擇性擴張腦血管 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 根據(jù) 美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南 缺血性卒中或TIA患者 出于預防復發(fā)性卒中和預防其他血管事件的目的 推薦在發(fā)病超過24h后方可降壓 類 A級證據(jù) 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 阿托伐他汀 能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平 減少低密度脂蛋白的生成 根據(jù) 美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南 缺血性卒中或TIA患者 如HDL C低 可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療 b類 B級證據(jù) 案例中高密度脂蛋白為38mg dl 低于正常值 故可聯(lián)合使用吉非貝齊 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 吉非貝齊是一種苯氧芳酸衍生物 其藥理作用為 提高脂蛋白酯酶活性 使血漿甘油三酯清除增加 抑制外因血液中脂肪酸分解 并減少肝臟游離脂肪酸分泌 使膽固醇和甘油三酯合成原料減少 膽固醇和甘油三酯合成減少 抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白B合成 升高高密度脂蛋白膽固醇 有利于膽固醇轉運和清除 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 別嘌呤 使尿酸生成減少 降低血中尿酸濃度 減少尿酸鹽在骨關節(jié)及腎臟的沉著 有助于痛風結節(jié)及尿酸結晶的重新溶解 促使痛風結節(jié)的消散 胃保護劑 泮托拉唑 可防止胃潰瘍和出血 3 患者的藥物治療方案是否需要調整 腦保護劑 依達拉奉 是一種有效的腦神經保護劑 不影響纖溶系統(tǒng) 作用 新型自由基清除劑 清除自由基 抑制脂質過氧化抑制腦細胞的過氧化作用及神經細胞死亡減輕腦缺血及其引起的腦水腫對血腦屏障穿透率高 快速高效作用于靶組織 4 本患者如考慮手術治療可進行何種手術 頸動脈內膜剝脫術 1 頸動脈內膜剝脫術 對于輕或中度狹窄的患者 75歲 能從CEA中獲益 頸動脈狹窄患者CEA術前和術后均應使用阿司匹林 頸動脈內膜剝脫術 推薦意見 1 癥狀性頸動脈狹窄70 99 的患者 推薦實施CEA I級推薦 A級證據(jù) 2 癥狀性頸動脈狹窄50 69 的患者 根據(jù)患者的年齡 性別 伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA I級推薦 A級證據(jù) 可能最適用于近期 2周內 出現(xiàn)半球癥狀 男性 年齡 75歲的患者 級推薦 c級證據(jù) 3 建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內施行CEA H級推薦 B級證據(jù) 4 建議術后繼續(xù)抗血小板治療 I級推薦 A級證據(jù) 顱內外動脈狹窄血管內治療 2 顱內外動脈狹窄血管內治療 頸動脈血管成形及支架植入術 CAS 是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一 多項研究提示 CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄 但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預防中優(yōu)于CEA 目前沒有直接將CAS與最好的內科治療進行比較的研究 顱內外動脈狹窄血管內治療 CAS治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預防的有效性 較少的腦神經病變 頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率 但2008年2月的一項薈萃分析顯示 CAS在30d內腦卒中或死亡風險較CEA更高 顱內外動脈狹窄血管內治療 推薦意見 1 對于癥狀性頸動脈高度狹窄 70 的患者 無條件做CEA時 可考慮行CAS 級推薦 D級證據(jù) 如果有CEA禁忌證或手術不能到達 CEA后早期再狹窄 放療后狹窄 可考慮行CAS H級推薦 B級證據(jù) 對于高齡患者行CAS要慎重 級推薦 B級證據(jù) 2 癥狀性顱內動脈狹窄患者行血管內治療可能有效 1I級推薦 B級證據(jù) 3 支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用 持續(xù)至術后至少1個月 之后單獨使用氯吡格雷至少12個月 級推薦 D級證據(jù) 5 出院后患者應注意哪些問題 TIA或缺血性卒中患者危險因素包括 高血壓吸煙糖尿病脂質代謝紊亂飲酒肥胖體力活動少代謝綜合征 杜萬良 欒璟煜 王春育 等 美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南 J 中國卒中雜志 2011 6 1 53 86 5 出院后患者應注意哪些問題 出院指導 一 休息二 用藥三 自我護理與自救四 體力活動五 飲食與營養(yǎng)六 心理和生活指導七 定期復查 休息 可休息2周至1個月發(fā)作時臥床休息 枕頭不宜過高 15 20度為宜 仰頭或頭部轉動時應緩慢 轉動幅度不要太大 用藥 控制高血壓 高血脂 遵醫(yī)囑進行抗凝治療 按時服藥注意藥物副作用尼莫地平 精神遲滯和錐體外系癥狀抗凝藥物 出血如牙齦出血 皮下瘀點 自我護理與自救 學會自己監(jiān)測血壓并記錄結果 每天晨起時測量血壓 感到頭暈時立即測量血壓 若血壓過高或過低都應去醫(yī)院 在醫(yī)生的指導下及時處理 建立完整的個人血壓檔案要定期監(jiān)測血壓 血糖等保持排便通暢如出現(xiàn)肢體麻木無力 頭暈 頭疼 復視或突然跌倒時應引起高度重視 及時就醫(yī) 體力活動 臥床休息時患肢可墊高 以促進靜脈血液回流指導患者進行適當?shù)捏w育運動 注意運動量和方式 如散步 老年門球等 至少每周1 3次 每次30min的中等強度運動 即達到出汗或明顯增加心率的程度 運動后以不感到疲勞為宜 如有條件 請醫(yī)療保健專家 如理療師 指導 至少在運動計劃開始時要接受專業(yè)指導 飲食與營養(yǎng) 指導患者改善飲食習慣和飲食結構 應選擇低鹽 低脂和豐富維生素的飲食 如谷類 魚類 新鮮蔬菜 水果 堅果 禁食嘌呤含量極高的食物 每日嘌呤量控制在150mg左右 嘌呤含量高的食物如 動物內臟 魚蝦類 肉類 黃豆 豌豆 菠菜 蘑菇 濃茶等 指導食用嘌呤含量低的食物和堿性食物 嘌呤含量低的食物如 各種谷類制品 水果 蔬菜 牛奶 奶制品 雞蛋等 堿性食物如 雞蛋 馬鈴薯 柑橘類水果 大多數(shù)蔬菜等 飲食與營養(yǎng) 指導患者改善飲食習慣和飲食結構 蛋白質每日每千克體重不超過1g 因為過多蛋白質攝入可使體內尿酸形成增加 少食含膽固醇高的食物 脂肪類每日不超過40g 膽固醇每日不超過55g 如肥肉 動物內臟 天然黃油等均含有較高的動物脂肪和膽固醇 應盡量避免食用 少吃糖類和甜食 如西瓜 柿子等含糖較高 飲食與營養(yǎng) 指導患者改善飲食習慣和飲食結構 限制鈉鹽的攝入 每日不高于6g 如調味品 味精 啤酒 汽水等 忌辛辣 油炸食物和暴飲暴食 多吃含碘豐富的食品 如海帶 紫菜等 因為碘可減少膽固醇在動脈壁沉積 防止動脈硬化 還應多吃健腦食品 如大豆及豆制品 花生 核桃仁等 飲食與營養(yǎng) 鼓勵病人多飲水 尤其是夏季要防止脫水以及血液濃縮的發(fā)生 每日補充水分2500 3000ml 早晨起床后喝一杯水再活動 戒煙限酒 建議戒煙和避免被動吸煙 遠離吸煙場所 可能