口腔專業(yè)英語翻譯第21單元 種植牙科學(xué)概述.doc

第21單元 種植牙科學(xué)概述1. 簡介 過去的20多年來，骨結(jié)合骨內(nèi)牙種植體的發(fā)展已經(jīng)非?？炝耍⑶乙延卸嗵子行У姆N植系統(tǒng)供臨床使用：l 在實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合方面的高度可預(yù)見性l 精湛的外科和修復(fù)方案l 設(shè)計(jì)特點(diǎn)利于治療和審美l 并發(fā)癥發(fā)病率低并易于維護(hù)l 已發(fā)表的文章支持生產(chǎn)l 有眾多客戶支持的信譽(yù)良好企業(yè) 所有的種植治療均依賴高水平的臨床訓(xùn)練和實(shí)踐。治療的大部分成本不是取決于系統(tǒng)，而是與臨床時間和實(shí)驗(yàn)室花費(fèi)有關(guān)。有許多已發(fā)布的版本講述了一個成功的種植體或種植系統(tǒng)的構(gòu)成。例如，Albreksson和Zarb于1986年制定了如下最低成功標(biāo)準(zhǔn)：l 單個獨(dú)立的種植體無臨床動度。l X線片檢查種植體周圍無投射區(qū)。l 種植體功能負(fù)載1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2mm。l 無疼痛、感染、神經(jīng)損傷和感覺異常，無神經(jīng)管損傷，修復(fù)體美觀滿意。l 達(dá)上述要求者，5年成功率達(dá)85%，十年成功率達(dá)80%以上為最低標(biāo)準(zhǔn)。最重要的標(biāo)準(zhǔn)是種植體無松動（標(biāo)準(zhǔn)1）。很明顯，骨結(jié)合引起種植體表面和周圍骨組織在結(jié)構(gòu)和功能上的直接結(jié)合。種植體因此被堅(jiān)強(qiáng)固定于骨內(nèi)而沒有纖維參與包裹（牙周韌帶），所以不應(yīng)該表現(xiàn)出任何動度或植體周圍X線投射區(qū)。（標(biāo)準(zhǔn)2）種植體放置于下頜骨（尤其是前牙頦孔區(qū)）會獲得很高的成功率，所以很難或者不可能顯示不同競爭系統(tǒng)之間的差別。相反，上頜后牙區(qū)要求更高，較短的種植體植入不夠致密的骨中，也許可以顯示成功率之間的差異。這在臨床對照中還有待證實(shí)。當(dāng)前還沒有參照數(shù)據(jù)證實(shí)一種系統(tǒng)優(yōu)于另一種，但是某些設(shè)計(jì)特點(diǎn)也許占有理論優(yōu)勢。2. 禁忌癥種植治療中有一些禁忌癥，認(rèn)為潛在的主要問題是:2.1 年齡 事實(shí)上，種植體類似于一個骨長合單元，適用于頜骨發(fā)育完成的個體。骨結(jié)合種植體植入一個孩子會使種植體隨著正常發(fā)育中頜骨的生長而相對埋入骨內(nèi)。2.2 未治療的牙體疾病臨床醫(yī)生應(yīng)該確保所有的患者接受全面檢查，診斷和治療，以充分考慮并發(fā)牙科疾病。2.3 嚴(yán)重的粘膜病變治療患有潰瘍性扁平苔蘚或類天皰瘡等嚴(yán)重的粘膜病變的患者之前應(yīng)非常謹(jǐn)慎。當(dāng)這些情況影響到牙齦時，周圍天然牙齒不當(dāng)?shù)木呖刂萍由涎装Y反應(yīng)，這常常有更大的問題。類似的病變也能發(fā)生并滲透在種植體周圍粘膜。2.4 吸煙，飲酒和藥物濫用人們已經(jīng)公認(rèn)吸煙是引發(fā)牙周炎非常重要的危險因素，并且其影響治愈。這已經(jīng)在口腔，藥物和外科文獻(xiàn)中得到廣泛證實(shí)。一些研究已經(jīng)顯示，牙種植體失敗率的總平均值中，吸煙者幾乎是不吸煙者的2倍。在縱向研究顯示，吸煙者種植體周圍的骨質(zhì)喪失顯著多于不吸煙者。吸煙者應(yīng)該從這個團(tuán)體中吸取教訓(xùn)并且勇敢戒斷這個習(xí)慣。方案已經(jīng)提出來了，它推薦吸煙者在植體植入前至少兩周和植入后數(shù)周戒煙。2.5 差的骨質(zhì)低度礦化和差的骨小梁形成是劃分骨質(zhì)區(qū)域常用的術(shù)語。它常和骨皮質(zhì)較薄或缺失有關(guān)，被稱作IV型骨。這是骨質(zhì)的正常布局，更容易發(fā)生在上頜后牙區(qū)。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致骨密度下降的狀況，通常絕經(jīng)后的女性受影響，影響最大的是脊柱和骨盆。骨質(zhì)疏松癥對上下頜的影響在多數(shù)患者中也許并不大。多數(shù)患者為IV型骨，尤其在上頜后牙區(qū)，但無任何骨質(zhì)疏松性改變。2.6 糖尿病等系統(tǒng)性疾病控制不當(dāng)糖尿病是種植治療中常常需要考慮的參照因素。它影響脈管系統(tǒng)，治愈和感染反應(yīng)。盡管沒有足夠證據(jù)證明糖尿病控制良好的患者失敗率更高，但是在控制不好的病例中忽略這個因素是不明智的。2.7 出血性疾病出血性疾病明顯跟外科治療有關(guān)，并且應(yīng)聽從患者主治醫(yī)師的建議。3. 骨結(jié)合骨和種植體表面的直接接觸描述了一個形態(tài)學(xué)環(huán)境。這種情況被稱作“骨結(jié)合”或“功能結(jié)合”。這些術(shù)語在臨床描述一個種植體時經(jīng)常被錯誤使用。必須明白這些術(shù)語涉及組織學(xué)現(xiàn)象，而臨床上講種植體無動度且無連續(xù)的根尖周投射影，這分別是適當(dāng)?shù)呐R床和X線描述。植體植入頜骨中幾乎都涉及松質(zhì)骨和密質(zhì)骨并且實(shí)現(xiàn)初級穩(wěn)定到功能性穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化。大量實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)增加植體在骨組織的支持的方法，通過改變種植體表面性質(zhì)來實(shí)現(xiàn)。普遍顯示表面粗糙的植體較光滑的有更強(qiáng)的骨接觸并且需要更大的力來使其移位。這些結(jié)果也許在不同時期，樣式和臨床情況有些差異，但是結(jié)果數(shù)據(jù)是一致的并且得到關(guān)于人工植入物研究的支持。以上描述也表明埋入和非埋入植體都能夠達(dá)到骨結(jié)合。而且，無論使用埋入或非埋入技術(shù)，植體和周圍組織界面的存在都會影響骨嵴的位置。因?yàn)楣鞘莿討B(tài)的， ，沒有植體可以和骨完全接觸，而且在骨組織內(nèi)部血管和軟組織接觸植體?？瓷先ビ糜谂R床的幾乎所有骨內(nèi)種植體可以達(dá)到光鏡水平的骨結(jié)合，伴隨理想的骨質(zhì)，外科手術(shù)和臨床情況。以上的發(fā)現(xiàn)和討論得到了一個骨結(jié)合種植體的更開放的觀點(diǎn)。很明顯，除了數(shù)量，質(zhì)量和“功能結(jié)合”或“骨結(jié)合”在植體表面的位置在決定種植體整合的生物力學(xué)中是至關(guān)重要的 。生物機(jī)械力分析包括對消除轉(zhuǎn)矩力、推力和拉力等的對抗?；谶@些原因，提議“功能結(jié)合”或“骨結(jié)合”這樣的術(shù)語應(yīng)限制用于定義光鏡水平下骨-種植體之間直接接觸的組織學(xué)描述。因此，種植體的臨床整合主要依賴骨與種植體之間的直接接觸，還要其他一些必須考慮的因素，如支持骨組織、軟結(jié)締組織以及粘膜的數(shù)量、位置和質(zhì)量。有人建議引導(dǎo)和維持骨結(jié)合的生物學(xué)進(jìn)程依賴如下因素，這些因素在后續(xù)部分考慮更細(xì)致：l 生物相容性l 植體設(shè)計(jì)l 埋入和沒埋入方案l 骨因素l 負(fù)載條件l 負(fù)載修復(fù)體考慮因素4. 生物相容性當(dāng)前的大多數(shù)種植體由商業(yè)純鈦組成。相比其他材料，鈦在骨結(jié)合中已經(jīng)建立了一個標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)程序。相關(guān)材料如鈮可以引起高質(zhì)量的骨結(jié)合，而且，鈦鋁釩合金的成功治療效果已經(jīng)報道。鈦合金有鋁離子向組織微滲漏這一潛在缺點(diǎn)，但是他們卻有能夠提高種植體的機(jī)械性能的潛能。這在種植體縮小直徑上有更大的意義。羥磷灰石包裹的種植體有使骨更快生長在表面的潛力，而且在骨質(zhì)量差的情況下推薦使用。報道的缺點(diǎn)是涂層分層和隨時間的腐蝕。最近，可吸收涂層已經(jīng)被制造出來了，其目的是為了加快種植體表面的最初愈合速度，隨后，涂層在很短的時間內(nèi)被吸收，以使骨與金屬之間形成接觸。5. 植體設(shè)計(jì)種植體設(shè)計(jì)常常涉及骨內(nèi)的牙種植體的設(shè)計(jì)。然而，基樁結(jié)合部和基樁的設(shè)計(jì)在修復(fù)和維護(hù)中都是極其重要的，作為獨(dú)立部分處理。植體設(shè)計(jì)對骨質(zhì)中的初期穩(wěn)定和隨后的功能穩(wěn)定都有重要影響。主要的設(shè)計(jì)指標(biāo)有：l 植體長度l 植體直徑l 植體形狀l 表面性質(zhì)6. 埋入式和非埋入式方案埋入式和非埋入式種植體方案一度適用于不同的種植體系統(tǒng)。經(jīng)典的埋入式系統(tǒng)最早是Branemark描述的。 種植體頭部安裝螺旋蓋并用脊骨和粘骨膜瓣封閉種植體，恢復(fù)數(shù)月。這有些理論優(yōu)勢：l 種植體表面的骨愈合發(fā)生在一個無潛在細(xì)菌增殖和炎癥反應(yīng)的環(huán)境中。l 阻止了種植體-骨結(jié)合界面之間的上皮化。l 種植體免于負(fù)載和輕微移動，而這可能導(dǎo)致骨結(jié)合和纖維組織密封失敗。埋入式系統(tǒng)在骨愈合時期要求一個二期手術(shù)，這過程中暴露種植體并伴隨基臺。軟組織愈合的最初時期需要更長的時期，約24周。基臺部分應(yīng)考慮到粘膜厚度和復(fù)位類型。非埋入式系統(tǒng)最好的例子是ITI種植系統(tǒng)。這個實(shí)例中，種植體被設(shè)計(jì)成穿過粘膜的完整光滑領(lǐng)圈，允許種植體依然從粘膜中暴露。最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了二次手術(shù)過程和軟組織領(lǐng)圈的長時間化膿，同時骨愈合也在發(fā)生。盡管這個方案沒有遵從以上枚舉的三條理論優(yōu)勢，但是結(jié)果同樣成功。然而，臨床發(fā)展和商業(yè)競爭已經(jīng)使得多種系統(tǒng)被用于埋入式或非埋入式，即使最初單純?yōu)橐环N或另一種而設(shè)計(jì)。因此，這可能有點(diǎn)混淆。根據(jù)一個系統(tǒng)的最初設(shè)計(jì)方式使用一個種植體系統(tǒng)，可能有一些優(yōu)點(diǎn)。如果想使用非埋入式的種植體，為什么不選擇一個專門為這個目的而設(shè)計(jì)的種植體系統(tǒng)呢？為這些方案而設(shè)計(jì)的系統(tǒng)之間另外的不同之處涉及骨組織種植體/基樁結(jié)合處的平面。Branemark,AstraTech和Frialit系統(tǒng)（均是最初的埋入式系統(tǒng)）種植體植入時要求植體頭部和骨在同一水平面上。這時候基樁和種植體連接界面也在同一水平面。7. 骨因素種植體首次植入骨內(nèi)時就應(yīng)緊密結(jié)合以確保穩(wěn)定。種植體和骨之間的空間最初充滿血塊和血清蛋白。盡管很小心以免破壞骨組織，然而初期對外科創(chuàng)傷的反應(yīng)表現(xiàn)為再吸收，繼而為骨沉積。種植體植入后約2周是愈合過程的關(guān)鍵時期，這一時期的骨吸收將導(dǎo)致種植體穩(wěn)定性比起最初達(dá)到的差。隨后的骨形成將加強(qiáng)骨接觸和穩(wěn)定的水平。種植體植入時的穩(wěn)定性非常重要，它依賴于以上考慮到的骨的數(shù)量，質(zhì)量以及種植體的設(shè)計(jì)特征。無牙牙合牙槽嵴依據(jù)骨的數(shù)量和質(zhì)量分類。接著是失牙數(shù)牙槽骨寬度和高度的吸收。特殊情況下，骨吸收會持續(xù)以致于超過頜骨的正常擴(kuò)展范圍達(dá)到頜骨的基骨弓。骨數(shù)量的決定因素考慮治療計(jì)劃環(huán)節(jié)的臨床檢查和X線片。評估骨質(zhì)量就更加困難了。平片可能誤導(dǎo)，部分X線斷層片會提示更好的髓質(zhì)骨密度。許多病例中骨質(zhì)量僅僅在外科手術(shù)現(xiàn)場確定。骨質(zhì)量可以通過種植區(qū)域的準(zhǔn)備過程中對切削扭矩的測量來評估。種植體最初和隨后的穩(wěn)定可以用 來量化，該描述主要用于實(shí)驗(yàn)性嘗試。最簡單的骨質(zhì)量分類是Lekholm和Zarb于1985年提出的IIV型分類法。I型骨有很好的皮質(zhì)層，并且在種植體放置后提供很好的初期穩(wěn)定性，但是更容易被磨削過程中的過度產(chǎn)熱所損害，特別是在種植窩深度在10mm以上的位置。II型和III型骨是對種植治療最有利的頜骨。這兩型有完整的皮質(zhì)骨和密集的骨小梁空間（II型較III型有更多的皮質(zhì)骨和小梁結(jié)構(gòu)）。IV型骨的皮質(zhì)層和小梁結(jié)構(gòu)薄或者缺失，這使得種植體的最初穩(wěn)定性差而且提供骨結(jié)合的優(yōu)質(zhì)成骨細(xì)胞數(shù)量更少，因此，這和種植體高的失敗率有關(guān)。骨愈合帶了的骨結(jié)合很大程度上依賴于外科手術(shù)中避免對骨組織的損傷。緩慢的磨削速度，逐漸增加鉆頭的銳利度和大量的生理鹽水的沖洗，目的是為了種植窩內(nèi)的溫度低于骨組織發(fā)生損害的溫度（大約1分鐘，47攝氏度）。進(jìn)一步防止骨損害包括冷卻沖洗液和使用內(nèi)灌溉鉆。外科手術(shù)環(huán)節(jié)的方法被考慮得更周詳，這些方法是可控的。質(zhì)量較差的骨因素是感染，放射和重度吸煙，這些因素應(yīng)在這一階段的早期就處理。8. 負(fù)載條件骨結(jié)合種植體缺乏牙周韌帶中可以有效分散和控制力的黏彈性抑制系統(tǒng)和本體感受機(jī)制。然而，本體感受器也許在骨內(nèi)部起作用并且和口腔結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。直接作用于骨的分散的力通常被集中在特定區(qū)域，尤其在種植體頸部周圍。作用于種植體的過大的力可能導(dǎo)致邊緣骨的重建，也就是喪失骨結(jié)合的骨邊緣運(yùn)動。它準(zhǔn)確的發(fā)生機(jī)制還不是完全清楚，但是有人提議微裂隙可能在鄰近骨內(nèi)延伸。過度負(fù)載引起的骨喪失也許由于達(dá)到了應(yīng)力集中點(diǎn)，而該點(diǎn)是剩余骨結(jié)合的災(zāi)難性故障或者種植體的裂隙。過度負(fù)載也許在這一階段之前就可以通過X線片上邊緣骨喪失或修復(fù)體上部結(jié)構(gòu)和/或基樁的力學(xué)失敗而探查。已經(jīng)證明正常的或控制良好的力能加強(qiáng)骨和種植體之間的接觸和鄰近骨小梁結(jié)構(gòu)的改建 。盡管骨結(jié)合不允許種植體的移動妨礙牙齒通過正畸方式改變位置，但是改變因此而成為可能。因此，骨結(jié)合種植體已經(jīng)證明自身對難度大的正畸病例來說是非常有效的支抗系統(tǒng)。9. 負(fù)載方案負(fù)載方案，也就是種植體植入和功能負(fù)載的一段時期的確定，需要大量的經(jīng)驗(yàn)。足夠的骨愈合時間應(yīng)根據(jù)臨床測試決定，例如骨的質(zhì)量，載荷因素，種植體類型等。然而，關(guān)于這些復(fù)雜變量的影響資料很少，并且，目前沒有精確的測量方法以確定加載前的最佳愈合時期。不限制提倡方案的類型，包括：l 延遲負(fù)載（36個月）l 提前負(fù)載（如6周）l 即刻負(fù)載9.1 延遲負(fù)載這已經(jīng)是傳統(tǒng)方式，但多次提到是因?yàn)樗呀?jīng)被試驗(yàn)，測試而且可預(yù)測。種植體植入后初期愈合階段避免一切負(fù)載。這一階段種植體在骨內(nèi)的移動可能導(dǎo)致纖維組織封閉而不是骨結(jié)合。有牙的患者可以提供牙支持式的臨時修復(fù)體。然而，戴用粘膜支持式義齒的患者可以推薦12周不要在種植區(qū)戴用義齒。因?yàn)檐浗M織損傷和較小承載義齒區(qū)域的穩(wěn)定性較差，我們通常建議，在上頜無牙頜，1周內(nèi)不戴義齒，下頜2周內(nèi)不戴義齒。初期Branemark的方案設(shè)計(jì)不負(fù)載的種植體埋入粘膜的時間為上頜約6月，下頜3月，這主要取決于不同骨質(zhì)。有許多數(shù)據(jù)支持Branemark倡導(dǎo)的謹(jǐn)慎的方案以確保種植成功的高度可預(yù)測性。然而，最初的Strauma方案沒有區(qū)分上下頜，它推薦上下頜的愈合期均為3月。9.2 提前負(fù)載現(xiàn)在有許多系統(tǒng)提倡負(fù)載前的愈合期僅僅為6周。這已經(jīng)被31個表面酸蝕的種植體和Strauma提倡的SLA表面處理的種植體所證實(shí)。一些提示推薦種植體應(yīng)放置在能經(jīng)受高負(fù)荷的優(yōu)質(zhì)骨中。在這些有利環(huán)境中，結(jié)果是好的。9.3 即刻負(fù)載 已經(jīng)證明，假如骨質(zhì)優(yōu)良并且功能力得到有效控制，那么即刻負(fù)載也能夠?qū)崿F(xiàn)骨結(jié)合。在有關(guān)ST修復(fù)的研究中，義齒的牙冠在尖牙運(yùn)動和側(cè)方運(yùn)動中通常不接觸，因此，在最后的冠部被修復(fù)完成之前，幾乎消除了功能性載荷。相反，固定橋托允許多個種植體相連以提供好的固位和穩(wěn)定，因此即刻負(fù)載方案會獲得成功。然而，臨床應(yīng)找到充分理由來接受早期或即刻負(fù)載方案，尤其是它們不能被很好預(yù)期。種植體修復(fù)的長期功能負(fù)載是隨后環(huán)節(jié)中需要處理的更重要的問題。10. 修復(fù)體負(fù)載需考慮的因素計(jì)劃周到的功能牙合負(fù)載將導(dǎo)致骨結(jié)合的維護(hù)并可能增加骨和種植體之間的接觸。相反，過度負(fù)載或許導(dǎo)致骨喪失或構(gòu)成損失。臨床上負(fù)載條件很大程度依賴于以下因素。l 修復(fù)重建的類型這可以從牙列缺損的ST修復(fù)變?yōu)闊o牙牙合患者的全牙弓修復(fù)。種植體義齒可以提出受力控制的特殊問題，因?yàn)樗鼈兛梢允钦衬ぶС质剑耆N植體支持式或者二者聯(lián)合支持。l 牙合設(shè)計(jì)為了盡量減少固定式種植義齒的動度，它要求側(cè)向運(yùn)動時淺的牙尖斜面和仔細(xì)的受力分布。ST種植修復(fù)中，初期天然牙列的牙齒接觸和避免側(cè)向運(yùn)動的引導(dǎo)是很重要的。負(fù)載也依賴對牙合牙列，它可能是天然牙，其它的種植義齒或傳統(tǒng)的活動義齒。令人吃驚的是，大的牙合力能夠通過活動義齒傳遞。l 種植體的數(shù)量，分布，方向和設(shè)計(jì)支持骨載荷的分布可以通過種植體的數(shù)量和尺寸增加