NCCN2010疼痛指南原文翻譯 P24-P48.doc

NCCN疼痛指南 P24-P48腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持（7-6）口服嗎啡轉(zhuǎn)換至口服美沙酮1 從口服嗎啡轉(zhuǎn)換成口服美沙酮 計(jì)算患者正在服用的每日口服嗎啡總劑量（或等價(jià)嗎啡劑量）。 根據(jù)口服嗎啡劑量，用下表3顯示的合適的轉(zhuǎn)換劑量比例，計(jì)算口服美沙酮?jiǎng)┝俊?考慮到不完全的交叉耐藥、劑量比例波動(dòng)及患者的個(gè)體差異，建議減少計(jì)算所得的口服美沙酮25%-50%的劑量。 把總的口服美沙酮日劑量分成每日3至4次的劑量。 表3 口服嗎啡轉(zhuǎn)換成口服美沙酮的劑量轉(zhuǎn)換比例 口服嗎啡 劑量轉(zhuǎn)換比例（口服嗎啡：口服美沙酮） 30-90 mg 4:1 91-300 mg 8:1 300 mg 12:1 注意：如果嗎啡總的等價(jià)日劑量大于800 mg，有必要使用更高的劑量比例并推薦交叉滴定。應(yīng)該咨詢疼痛及姑息治療專家。口服美沙酮特別的注意事項(xiàng)： 轉(zhuǎn)換比例隨著患者逐漸服用嗎啡（或其他阿片類藥）劑量的調(diào)整而改變。嗎啡劑量越高，美沙酮越強(qiáng)。 因?yàn)槭褂梅秶黠@較其他阿片類藥廣泛，美沙酮存在與其他藥物之間的交叉反應(yīng)。因此，在使用美沙酮之前必須了解可能的藥物交叉反應(yīng)。 美沙酮制劑為5 mg 和10 mg 片劑。 美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 劑量。 因?yàn)槊郎惩cQT間期延長相關(guān)，出于對患者整體健康的考慮，對于劑量100 mg/天，且有心臟疾病的患者，或者同時(shí)服用其他可致QT間期延長藥物的患者，推薦使用前及隨訪檢測心電圖。 上表的轉(zhuǎn)換比例不用于轉(zhuǎn)換美沙酮至其他阿片類藥。停止服用美沙酮后，由于較長的消減半衰期，藥物將需幾天時(shí)間被清除；因此，隨著剩余美沙酮逐漸被清除，其他等效阿片藥的劑量隨之改變。轉(zhuǎn)換的第一天（還有明顯的美沙酮?dú)埩簦诜郎惩c口服嗎啡保守的轉(zhuǎn)換比例為1:1，需要時(shí)可額外補(bǔ)充即釋阿片類藥。在美沙酮清除過程中，嗎啡（或者其他阿片類藥）劑量需頻繁調(diào)整（每1至2天調(diào)整1次），以達(dá)到嗎啡-美沙酮更高的轉(zhuǎn)換比例。1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持（7-7）口服嗎啡轉(zhuǎn)換至口服美沙酮(繼續(xù))舉例說明口服嗎啡轉(zhuǎn)換至口服美沙酮一位患者口服嗎啡劑量為每4小時(shí)30 mg, 需要轉(zhuǎn)換成口服美沙酮 計(jì)算目前患者口服嗎啡24小時(shí)總劑量 （30 mg 6=180 mg/天） （口服嗎啡總劑量為每天180 mg） 根據(jù)表3，計(jì)算口服美沙酮等效止痛劑量 （口服嗎啡180 mg/天：口服美沙酮，劑量轉(zhuǎn)換比例為8:1，因此，180 mg/天嗎啡=22.5 mg/天美沙酮）考慮到不完全的交叉耐藥、劑量比例波動(dòng)及患者的個(gè)體差異，建議減少計(jì)算所得的口服美沙酮25%-50%的劑量 （例如，22.5 mg/天口服美沙酮減少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）把總的口服美沙酮日劑量分成每日3次的劑量 （例如，減少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次劑量=每8小時(shí)5 mg 口服美沙酮）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)阿片類藥物副作用的處理（3-1）阿片類藥物副作用的處理原則l 患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。l 必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評估。l 需認(rèn)識到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛。需要根據(jù)原因來評估癥狀。便秘l 預(yù)防性措施 預(yù)防性用藥 刺激性瀉劑大便軟化劑（比如番瀉葉多庫酯，每天早晨2片；最多每天8-12片） 當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，也要增加緩瀉劑的劑量 維持足夠液體攝入 維持足夠膳食纖維攝入。美達(dá)施不適用于緩解阿片類藥引起的便秘，因此不推薦使用 如果可以，適當(dāng)鍛煉身體l 如果便秘加重 評估便秘病因和嚴(yán)重程度 排除腸梗阻 針對其他病因進(jìn)行治療 根據(jù)需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以保證每1-2天有一次非強(qiáng)迫性排便 考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量l 如果便秘持續(xù)存在 再次評估便秘病因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻 檢查影響因素 考慮增加其他藥物，比如氫氧化鎂，30-60ml/每天；比沙可啶，2-3片，每日口服，或者每日給予1次直腸栓劑；乳果糖，每天30-60 ml；山梨醇，30 ml，每2小時(shí)，3次給藥，或者枸櫞酸鎂，8盎司，每日口服；聚乙烯乙二醇（1瓶蓋/ 8盎司水，口服每天2次.） 磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來水灌腸 考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（比如甲氧氯普胺，10-20mg每日四次） 當(dāng)晚期癌癥患者由于阿片類藥物導(dǎo)致便秘，對緩瀉劑反應(yīng)不明顯，可考慮使用甲基納曲酮，0.15mg/kg皮下注射，最多每天一次。 考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物用量腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)阿片類藥物副作用的處理（3-2）惡心l 預(yù)防性措施 對有阿片藥物嘔吐史的病人，強(qiáng)烈推薦給予預(yù)防性止吐藥（見下）l 如果惡心加重 評估是否存在其他導(dǎo)致惡心的病因（比如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥） 考慮使用丙氯拉嗪，每6小時(shí)口服10mg prn；硫乙哌丙嗪，每6小時(shí)口服10mg prn；氟哌啶醇，每6-8小時(shí)口服0.5-1mg prn，或甲氧氯普胺，每6小時(shí)口服10-20mg prn 如果應(yīng)用prn方案惡心無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為prn給藥 考慮使用 5-羥色胺拮抗劑 （比如，格拉司瓊，每日口服2mg，或者昂丹司瓊，口服8mg tid，或多拉司瓊，口服100-200mg，或帕洛諾司瓊靜脈給藥300mcg/kg）。使用時(shí)要注意便秘的副作用。 可以考慮弗美松l 如果惡心癥狀持續(xù)超過1周 重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度 考慮更換阿片類藥物l 如果在嘗試了幾種阿片類藥物并采取了上述措施后，惡心仍持續(xù)存在 重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度 考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能減少阿片類藥物的用量瘙癢l 如果瘙癢加重 評估是否存在其他病因（其他藥物引起，等等） 考慮抗組胺藥物，比如苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小時(shí)靜滴或口服給藥；或者異丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小時(shí)口服給藥l 如果癥狀持續(xù)存在 考慮改用另一種阿片類藥物 考慮加入鎮(zhèn)痛療法：小劑量雌抗雌混合物，納布芬0.5-1mg每6小時(shí)靜脈注射l 考慮持續(xù)輸入納洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐漸增量至1 mcg/kg/h 用于緩解瘙癢，同時(shí)不降低鎮(zhèn)痛藥的療效腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)阿片類藥物副作用的處理（3-3）譫妄l 評估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉(zhuǎn)移，其他精神活性藥物，等）l 如果無法確診病因，考慮更換阿片類藥物l 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量l 考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時(shí)口服或靜脈注射0.5-2 mg，或者奧氮平每6-8小時(shí)口服或舌下給藥2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次l 更多了解譫妄，詳見NCCNl臨終關(guān)懷原則運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知損傷l 研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（ 2周）不太可能對精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛及滴定過程中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測這些功能呼吸抑制l 需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。l 如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。在9ml生理鹽水中稀釋1安瓿納洛酮（0.4 mg/1 ml），總體積為10ml。每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08 mg），直至癥狀改善。做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備（阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮）。如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因。過度鎮(zhèn)靜l 如果在開始使用阿片類藥物后發(fā)生鎮(zhèn)靜，并且持續(xù)超過1周 評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（比如CNS病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥，脫水、敗血癥、缺氧） 如果維持較低劑量可控制疼痛，則減少阿片類藥物的劑量 考慮更換阿片類藥物 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以降低阿片類藥物的用量 考慮減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度 考慮使用咖啡因，100-200mg口服，每6小時(shí)一次；哌醋甲酯，每天1-3次，每次5-10 mg；右旋安非他明，口服5-10 mg，每天1-3次；或者莫達(dá)非尼，每天100-200 mg。在使用中樞神經(jīng)刺激劑用于過度鎮(zhèn)靜時(shí)，減少早晨和午后的用藥，以避免在夜間出現(xiàn)失眠。l 如果在更換了阿片類藥物并采取了上述措施后，鎮(zhèn)靜仍持續(xù)存在 重新評估鎮(zhèn)靜的病因和嚴(yán)重程度 考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能減少阿片類藥物的劑量腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物（抗抑郁藥、抗驚厥藥以及局部用藥）輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用原則l 抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥物。l 這些藥物對于那些給予阿片類藥物僅對疼痛有部分療效的患者有所幫助。l 對癌癥患者使用輔助鎮(zhèn)痛藥物治療仍然常常僅由零散的臨床經(jīng)驗(yàn)或者源于非癌痛患者的數(shù)據(jù)作為指南。l 只有評估確定疼痛性質(zhì)后，才可預(yù)期治療有效。l 正如阿片類藥物一樣，不同輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在不同類型的神經(jīng)病理性疼痛以及個(gè)體患者間會(huì)有所差異。l 藥物的選擇可能會(huì)受到某些非疼痛性癥狀和共患疾病的影響。比如，對于某例患者，鎮(zhèn)靜劑可能有效，但同時(shí)又會(huì)引起失眠。l 對患者的教育要強(qiáng)調(diào)治療的實(shí)驗(yàn)性并可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，使患者不要失去信心。l 應(yīng)當(dāng)增加劑量直至難以處理有效鎮(zhèn)痛、副作用、或者達(dá)到最大常規(guī)劑量。參見輔助鎮(zhèn)痛藥物治療神經(jīng)病理性疼痛腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)輔助鎮(zhèn)痛藥物治療神經(jīng)病理性疼痛（抗抑郁藥、抗驚厥藥以及局部用藥）輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用舉例（從非癌癥神經(jīng)病理性疼痛治療推斷而來）l 抗抑郁藥試驗(yàn)：鎮(zhèn)痛效果不依賴其抗抑郁活性。有效的鎮(zhèn)痛劑量常常低于治療抑郁的所需劑量。鎮(zhèn)痛作用通常起效較早。常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。 三環(huán)類抗抑郁藥物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪） 小劑量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次劑量（比如，去甲替林和去甲丙咪嗪的起始劑量為每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪嗪）藥效雖顯著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意抗膽堿藥物的不良作用，比如鎮(zhèn)靜、口干、尿潴留也有可能發(fā)生在阿米替林和阿米替林這些藥物上。） 其他用藥舉例： 文拉法辛起始劑量50-75mg/天，增加到75-225mg/天 度洛西汀起始劑量30-60mg/天，增加到60-120mg/天 安非他酮起始劑量100-150mg/天，增加到150-450mg/天抗驚厥藥試驗(yàn)：常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。 抗驚厥藥物舉例： 加巴噴丁起始劑量為每晚100-300mg，增加到每天900-3,600mg，分為兩次或三次使用。每隔三天劑量增加50-100%。對于老年人、身體虛弱或者腎功能不全的患者增量要緩慢。 普瑞巴林起始劑量為50mg 每天3次，增加到100mg 每天3次。對于老年人或腎功能不全的患者劑量需減少。普瑞巴林比加巴噴丁更易于通過胃腸道吸收。滴定至有效鎮(zhèn)痛劑量僅需要2或3步，而加巴噴丁則需要更多的步驟。 許多其他抗驚厥類藥物對治療非癌癥神經(jīng)類疼痛都有療效。 局部用藥試驗(yàn)：局部作用，可以用作輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥使用。 局部用藥舉例： 利多卡因貼片5%每天用于疼痛部位。系統(tǒng)吸收最少。 非甾體抗炎藥-1%雙氯芬酸鈉凝膠每日四次；或雙氯芬酸鈉貼劑 180mg，每日一帖或兩貼。l 皮質(zhì)激素試驗(yàn)：此類藥物半衰期長，每天使用一次。用于神經(jīng)病理性疼痛和骨轉(zhuǎn)移痛的急性處理。長期使用不良反應(yīng)明顯。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)社會(huì)心理支持支持l 告知患者和家屬，對于疼痛的情感反應(yīng)是正常的，并且這將作為疼痛評估和治療的一部分。l 向患者及其家屬提供情感支持，使他們認(rèn)識到疼痛是需要講出來的問題。l 需要時(shí)幫助患者獲得治療。l 表明你將和患者及其家屬攜手并肩來處理疼痛問題。l 說明計(jì)劃采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時(shí)可以達(dá)到預(yù)期的效果。l 承諾你會(huì)一直關(guān)注患者直至疼痛得到很好的控制。l 重申你對患者的關(guān)心以及計(jì)劃采取的鎮(zhèn)痛措施。l 告知患者及其家屬，總會(huì)有可行的辦法來充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀。技能訓(xùn)練l 教授患者應(yīng)對技能以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。l 教會(huì)患者應(yīng)對急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵(lì)患者闡述自我感受，鼓勵(lì)患者尋找保持最佳舒適感的方式。l 教會(huì)患者應(yīng)對慢性疼痛的處理技巧（非疼痛急癥），包括上述所有方法以及放松技巧、引導(dǎo)患者想象、根據(jù)患者能力分配任務(wù)、催眠等以達(dá)到最理想的功能恢復(fù)。l 教育患者及其家屬“疼痛的治療需要團(tuán)隊(duì)努力”。團(tuán)隊(duì)成員包括：腫瘤醫(yī)生、護(hù)士、疼痛專家、姑息治療醫(yī)生、物理治療醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、社會(huì)工作者、心理醫(yī)生、物理治療師以及心理顧問。參見患者與家屬宣教（PAIN-I）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)患者與家屬宣教評估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教需要傳達(dá)給患者及其家屬的信息 疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何醫(yī)學(xué)獲益。 疼痛大都可以通過止痛藥物得到很好的控制，對于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。 如果這些藥物無效，還有其他方法可供選擇。 強(qiáng)效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，征詢過保健提供者意見的除外。 嗎啡和嗎啡類藥物常用于緩解疼痛。對于有嗎啡成癮史的患者 當(dāng)這些藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。 如果你現(xiàn)在服用這些藥物有效，將來仍會(huì)有效。 這些受限制藥物需在家中妥善保管。 這些藥物必須謹(jǐn)慎使用，不得和酒精或其他違禁物物混放。 同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流至關(guān)重要。 除非你告訴他們，否則醫(yī)生和護(hù)士無法知道你有多痛。 醫(yī)生和護(hù)士希望了解你認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問題，因?yàn)榛蛟S有很多方法來改善這些問題。 如果你難以獲得這些藥物或者對于服用這些藥物有任何疑問，請告知醫(yī)生或護(hù)士。他們有處理類似問題的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)幫助你。 期望獲得最佳止痛效果和最少的副作用。告知患者他們有權(quán)利期望將疼痛處理作為整體治療的一部分。l 必須同每一位患者及其家屬講解以下內(nèi)容，并提供書面形式，并注明日期： 列出每種處方藥物，說明每種藥物的用途，以及如何、何時(shí)使用 列出這些藥物潛在的副作用，以及應(yīng)對策略 列出所有需要停止服用的藥物明細(xì) 列出相關(guān)電話號碼，當(dāng)患者出現(xiàn)下列問題時(shí)可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，獲得有針對性的指導(dǎo)： 取藥或服藥過程中的任何問題 新出現(xiàn)的疼痛，疼痛發(fā)生變化，或者現(xiàn)有藥物不能緩解的疼痛 出現(xiàn)影響進(jìn)食的惡心和嘔吐，超過1天 3天未排便 患者白天容易入睡且很難喚醒 意識模糊 隨訪和/或電話訪問的計(jì)劃l 醫(yī)療保健隊(duì)人員應(yīng)熟知當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)機(jī)械和機(jī)動(dòng)車操作的相關(guān)規(guī)定，在給出開具鎮(zhèn)定劑處方的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)告知病人及家屬有關(guān)事項(xiàng)。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)非藥物性治療以下情況考慮非藥物治療：通過物理、認(rèn)知或介入方法可能使疼痛緩解或者機(jī)體功能得到改善l 物理方式 睡眠、洗浴以及行走支持 體位指導(dǎo) 物理治療 保持能量、步行 按摩 冷熱敷 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） 針灸或者指壓按摩 超聲刺激l 認(rèn)知方式 想象/假設(shè) 分散注意力訓(xùn)練 放松訓(xùn)練 積極應(yīng)對訓(xùn)練 相應(yīng)任務(wù)分配，設(shè)定目標(biāo)、速度和事件處理的優(yōu)先級別 認(rèn)知行為訓(xùn)練 抑郁/痛苦咨詢 參見NCCN抑郁治療指南 考慮疼痛和姑息治療的專業(yè)咨詢 參見NCCN姑息治療指南 全面治療 基礎(chǔ)性疾病的診斷和治療 精神治療參見介入治療策略（PAIN-M）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)非甾體類抗炎藥（NASID）和對乙酰氨基酚處方NSAID 對于腎臟、胃腸道、心臟或血小板減少、出血性疾病的高?；颊呱饔梅晴摅w類抗炎藥。注意化療的潛在不良反應(yīng)，如出血、腎臟、肝及心血管毒性，可隨著同時(shí)使用NSAIDS而增加。阿片類止痛藥是除了NSAIDS外安全及有效的止痛選擇。l 任何患者過去使用過的認(rèn)為有效且耐受良好的NSAID類藥物均可使用，否則考慮使用最大劑量的布洛芬 布洛芬，400mg，qid（每日最大用量=3,200mg） 如果需要，考慮短期內(nèi)使用酮咯酸，每6小時(shí)靜脈給藥15-30mg，最長使用5天 不抑制血小板凝集的藥物 非乙?；畻钏猁}類 膽堿+水楊酸鎂復(fù)合制劑，每天1.5-4.5g，分三次服用 雙水楊酯，每天2-3g，分兩次或者三次服用 選擇性COX-2抑制劑下列情況的高?；颊?腎毒性：年齡 60歲，體液失衡，間質(zhì)性腎炎，乳頭壞死，同時(shí)合并使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢霉素，順鉑）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物腎毒性治療：如果血尿素氮或肌酐增長了1倍，或者高血壓進(jìn)展或惡化，停用NSAID。 胃腸道毒性：年齡 60歲，消化道潰瘍病史或酒精濫用（1天3次及以上飲用含酒精飲料），重要器官功能障礙，長期大劑量使用NSAIDs胃腸道毒性治療：如果患者出現(xiàn)胃部不適或惡心，考慮中止使用NSAID，或改為選擇性COX-2抑制劑。COX-2抑制劑胃腸道副作用發(fā)生率較低，不會(huì)抑制血小板聚集，但沒有降低腎臟副作用?？紤]增加抑酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑。如果患者出現(xiàn)胃腸道消化性潰瘍或胃腸道出血，則停止使用NSAID。如果肝功能高于正常上限的1.5倍，停用NSAID。 心臟毒性：心血管病的病史或存在心血管疾病的高危因素1，同時(shí)服用抗凝劑，如華法令或者肝素，可能顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。心臟毒性治療：如果出現(xiàn)高血壓或原有高血壓進(jìn)展，則中止使用NSAID 毒性監(jiān)測 基線血壓、尿素氮、肌酐、肝功能【ALK, LDH,SGOT,SGPT】、CBC以及大便潛血 每3個(gè)月重復(fù)一次以確保安全腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)非甾體類抗炎藥（NASID）和對乙酰氨基酚處方NSAID治療的進(jìn)一步?jīng)Q策： 如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物均無效，則換用其它鎮(zhèn)痛方法 如果NSAID治療有效，但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID 全身性給藥不可行時(shí)，考慮局部NSAID 抗癌治療的毒性可能加重抗炎治療的風(fēng)險(xiǎn)對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚，每4小時(shí)650 mg 或者每6小時(shí)1g （每日最大劑量4g）。FDA目前正在評估每日最大劑量?？紤]到肝臟毒性，對乙酰氨基酚應(yīng)謹(jǐn)慎使用，或不與阿片-對乙酰氨基酚復(fù)合制劑合用以防止超量。對乙酰氨基酚不良反應(yīng)和劑量的最新資訊參見FDA網(wǎng)站。 今后處方和安全信息，參見FDA網(wǎng)頁. 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)為改善疼痛治療的?？茣?huì)診主要的轉(zhuǎn)診指征為：通過提供專業(yè)服務(wù)，采用物理、認(rèn)知或介入治療使疼痛緩解或機(jī)體功能得到改善。注意這些機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員在不同的治療背景下可能有所不同。l 疼痛及姑息治療專家咨詢 考慮介入治療策略（參見PAIN-M） 治療對初始治療抵抗的難治癥狀 基礎(chǔ)性疾病的診斷和治療 對于難治性疼痛考慮姑息性鎮(zhèn)靜治療l 如果對于藥物誤用或者濫用存有疑問/關(guān)注，則進(jìn)行藥品濫用和誤用咨詢 評估藥物誤用情況 協(xié)助減量、限制用藥，協(xié)助制定治療協(xié)議，單次提供者/藥房 對實(shí)現(xiàn)疼痛緩解同時(shí)避免誤用/濫用進(jìn)行交流l 抑郁/痛苦?？谱稍?參見NCCN抑郁治療指南l 精神治療確定對患者/家屬的重要性以及支持治療的當(dāng)前可行性l 心理支持機(jī)構(gòu)，心理醫(yī)生，心理咨詢師 認(rèn)知方式 想象/催眠 分散注意力訓(xùn)練 放松訓(xùn)練 積極應(yīng)對訓(xùn)練 相應(yīng)任務(wù)分配，設(shè)定目標(biāo)、速度和事件處理的優(yōu)先級別 認(rèn)知行為訓(xùn)練l 物理/職業(yè)治療，康復(fù)/機(jī)動(dòng)專家 物理方式 提供睡眠、洗浴和行走支持 體位指導(dǎo) 物理治療 按摩 冷熱敷 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） 針灸或者指壓按摩 超聲刺激腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)介入治療策略介入科會(huì)診l 轉(zhuǎn)診的主要指征為： 疼痛可能通過神經(jīng)阻滯（比如，胰腺/上腹部疼痛可以進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯；下腹部疼痛進(jìn)行上腹下神經(jīng)叢阻滯，肋間神經(jīng)阻滯或周圍神經(jīng)阻滯）得到緩解 由于存在難以耐受的副作用而不能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛（可以通過椎管內(nèi)用藥、神經(jīng)阻滯、脊髓刺激或破壞性神經(jīng)外科手術(shù)來處理）可選擇的介入療法l 常用方法：局部滴注（需要輸液泵） 如果適合做介入治療 硬膜外：易于放置，需要大容量的外置導(dǎo)管，用于滴注阿片類藥物、局麻藥物、可樂 評價(jià)哪個(gè)疼痛位置可以通過介入治療緩解；定適用于急性術(shù)后疼痛不同的介入技術(shù)能否讓患者充分受益鞘內(nèi)：易于內(nèi)置輸液泵；用于滴注阿片類藥物、局麻藥物、可樂定和齊考諾肽 局部神經(jīng)叢：用于滴注局麻藥物，適用于單側(cè)肢體麻醉 經(jīng)皮錐體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù) 神經(jīng)損毀療法用于定位準(zhǔn)確的疼痛綜合征（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥更常用） 如果不宜介入治療 1 頭頸部：外周神經(jīng)阻滯 上肢：臂叢神經(jīng)松解術(shù) 應(yīng)重新評估治療計(jì)劃 胸壁：硬膜外神經(jīng)松解術(shù)，肋間神經(jīng)松解術(shù) 上腹痛（內(nèi)臟痛）：腹腔神經(jīng)叢阻滯，胸廓內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù) 盆腔中線痛：上腹下神經(jīng)叢阻滯 直腸痛：鞘內(nèi)神經(jīng)松解術(shù)，中線脊髓切開術(shù)或上腹下神經(jīng)叢阻滯 單側(cè)疼痛綜合征：脊髓前側(cè)柱切斷術(shù) 考慮鞘內(nèi)腰/骶（L/S）苯酚阻滯 神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征（如外周神經(jīng)疾病） 射頻術(shù)消除骨骼損傷1建議介入治療醫(yī)生注意潛在的危險(xiǎn)因素，比如缺乏技術(shù)專業(yè)、感染、凝血障礙、有限或者過長的壽命預(yù)期、解剖變異 、患者不配合、增加出血危險(xiǎn)性的藥物（比如貝伐單抗）。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)討論NCCN證據(jù)和協(xié)議分類類別 1：基于高水平的證據(jù)和共識類別 2A：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平的證據(jù)和共識類別 2B：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平的證據(jù)和不共識（但是無重大分歧）類別 3：基于任何水平的證據(jù)但是存在較大分歧除非特別指出，所有建議均達(dá)成2A類共識。概要疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一。疼痛定義為“與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)”1。癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛是癌癥患者所經(jīng)歷的疼痛，不同于其他非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛。約1/4新診斷為惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者，3/4晚期腫瘤患者合并疼痛2-4。而且，這是患者最為恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感覺不適，并大大影響他們的活動(dòng)、積極性、與家人和朋友的交流，以及整體生活質(zhì)量。疼痛緩解的重要性，以及有效治療的可行性都要求醫(yī)治這些患者的醫(yī)生和護(hù)士熟悉癌痛的評估和治療5-7。這需要對下列內(nèi)容非常熟悉：癌痛的發(fā)病機(jī)制；疼痛評估技術(shù)；實(shí)施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療時(shí)的常見障礙；癌痛治療相關(guān)的藥理學(xué)、麻醉學(xué)、神經(jīng)外科和行為方法。世界衛(wèi)生組織（WHO）確立的癌痛指南被廣泛接受8,9。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥物（NASID）作為鎮(zhèn)痛的起始治療。如果這些藥物療效不充分，應(yīng)逐步升級為“弱阿片類藥物”，如可待因，接下來可使用“強(qiáng)阿片類藥物”，如嗎啡。雖然該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具，但是癌痛處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比 “癌癥三階梯治療”建議復(fù)雜的多。本臨床實(shí)踐指南，由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制定，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)創(chuàng)性。首先，它包含了以下幾項(xiàng)必備的內(nèi)容：l 疼痛強(qiáng)度必須量化（只要有可能），因?yàn)槠渲委煕Q策的制定是基于疼痛強(qiáng)度評分的結(jié)果；l 必須進(jìn)行正規(guī)的全面疼痛評估；l 必須每隔一段時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估，以確保所選擇的治療方法達(dá)到期望的結(jié)果；l 必須提供社會(huì)心理支持；并且l 必須向患者提供相關(guān)的教育材料。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)其次，這項(xiàng)指南意識到在治療這些患者的過程中可能會(huì)面對的一系列復(fù)雜決策。因此指南提供了非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）、阿片類藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物的用藥指導(dǎo)。指南還針對阿片類藥物劑量滴定、阿片類藥物劑量增加方法、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理方法，以及何時(shí)、如何開展其他癌痛治療技術(shù)方面給出了建議。病理生理學(xué)分類癌癥患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的疼痛。人們一直不斷嘗試根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行分類。癌癥疼痛分類時(shí)應(yīng)區(qū)分腫瘤相關(guān)的疼痛、治療相關(guān)的疼痛以及與二者均無關(guān)的疼痛。當(dāng)決定治療方案時(shí)，還應(yīng)考慮急性和慢性疼痛的差異。治療策略的取決于疼痛的病理生理學(xué)特點(diǎn)，這需要通過對患者進(jìn)行檢查和評估加以確認(rèn)。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制主要有兩種：傷害感受性和神經(jīng)病理性10,11。傷害感受性疼痛是由于軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的損傷并最終激活傷害感受器而引起。傷害感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉以及結(jié)締組織中。傷害性疼痛可進(jìn)一步分為軀體傷害感受性疼痛以及內(nèi)臟傷害感受性疼痛12。軀體傷害感受性疼痛能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛。此種疼痛常見于手術(shù)過程或源自腫瘤骨轉(zhuǎn)移。內(nèi)臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現(xiàn)為頓痛以及痙攣痛。常常繼發(fā)于胸腹部臟器的壓迫、浸潤或牽張。神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害所導(dǎo)致的。此種類型的疼痛可被描述為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的例子包括由于椎管狹窄或糖尿病性神經(jīng)病變引起的疼痛，或是化療（例如長春新堿）或放療副作用的疼痛。全面疼痛評估為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行充分評估，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛控制不佳。治療決策的前提是所有癌癥患者都應(yīng)在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始時(shí)接受疼痛篩查（PAIN-1）。如果在篩查評估時(shí)疼痛存在，則必須將疼痛強(qiáng)度量化。因?yàn)樘弁词侵饔^體驗(yàn)，所以患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評估的標(biāo)準(zhǔn)。疼痛強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)量化，可以使用0-10的數(shù)字評分量表、分類量表或圖示量表（例如疼痛面容評分量表）（PAIN-A 2-1）13-15。疼痛面容評分量表可成功用于難以使用其他量表的患者，例如，兒童、老人以及存在語言或文化差別或其他交流障礙的患者。如果患者不能用語言表達(dá)，可使用某種替代方法來獲得疼痛評分及對疼痛的評估（PAIN-A 2-2）。除了疼痛強(qiáng)度，還應(yīng)要求患者描述疼痛的性質(zhì)（如，頓痛、燒灼痛等）。如果患者不痛，應(yīng)當(dāng)在每次后續(xù)隨訪或要求時(shí)再次進(jìn)行疼痛篩查。通過反復(fù)篩查來發(fā)現(xiàn)疼痛，對于實(shí)施有效的疼痛處理是非常必要的。如果疼痛評分在0分以上，則應(yīng)開始進(jìn)行全面疼痛評估（PAIN-C）。全面疼痛評估應(yīng)著重于：疼痛的類型和性質(zhì)、疼痛病史（例如發(fā)生、持續(xù)時(shí)間、過程等）、疼痛強(qiáng)度（即腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導(dǎo)目錄MS. 參考文獻(xiàn)靜息時(shí)；運(yùn)動(dòng)時(shí)；活動(dòng)對疼痛強(qiáng)度的影響）；疼痛定位、治療方式、放射性；加重或緩解疼痛的相關(guān)因素；目前的止痛治療計(jì)劃；患者對目前治療的反應(yīng)；以往的疼痛治療；重要的社會(huì)心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、鎮(zhèn)痛藥物濫用的危險(xiǎn)因素、鎮(zhèn)痛不充分的危險(xiǎn)因素等）；其他與疼痛相關(guān)的特殊問題（例如疼痛對于患者及其家庭的意義、對疼痛的文化信仰、精神或宗教問題）。最后應(yīng)當(dāng)明確患者對于疼痛處理的目標(biāo)和期望，包括舒適度和功能需求（PAIN-C）。此外，體檢并和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對于全面疼痛評估也很重要。這一評估有助于醫(yī)護(hù)人員明確是否存在與疼痛有關(guān)，且需要特殊治療的潛在原因。舉例來說，對于由于脊髓壓迫而導(dǎo)致疼痛的患者，僅給予阿片類藥物是不夠的。如果不給予糖皮質(zhì)激素及局部放療，疼痛很可能無法得到良好的控制，而患者仍將有很高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。全面疼痛評估的終點(diǎn)是明確疼痛的病因和病理生理學(xué)特點(diǎn)（軀體、內(nèi)臟或是神經(jīng)病理性疼痛），并依據(jù)期望目標(biāo)及臨床條件使疼痛治療方案個(gè)體化，目標(biāo)是最大程度保留功能和生命質(zhì)量。疼痛的處理對于成人癌癥相關(guān)疼痛的處理（PAIN-2），此指南基于0-10數(shù)字評分量表（其中10表示最痛）對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行了三級分類：重度疼痛（7-10）；中度疼痛（4-6）；而輕度疼痛（1-3）12,13。其中重要的是，區(qū)分與腫瘤急癥相關(guān)疼痛和與腫瘤急癥無關(guān)疼痛（例如，由于骨折或承重骨骨折先兆引起的疼痛；腦、硬膜外或軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤；與感染有關(guān)的疼痛；臟器梗阻或內(nèi)臟穿孔）。腫瘤急癥疼痛應(yīng)該在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)直接予以止痛治療。此外，這項(xiàng)指南還將與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛中，阿片類藥物未耐受的患者和阿片類藥物耐受的患者區(qū)分開，并且包括了操作相關(guān)性疼痛和焦慮。根據(jù)美國食品藥品管理局，“阿片類藥物耐受的患者被認(rèn)為是服用至少：60 mg口服嗎啡/天，25 mcg芬太尼透皮貼/小時(shí)，30 mg羥考酮/天，8mg 口服氫嗎啡酮/天，25mg 口服羥嗎啡酮/天，或者其它阿片類藥物的等效止痛劑量一周及更長?！币虼?，不滿足上述阿片耐受定義的患者，以及沒有至少服用上述所列阿片藥劑量1周或更長時(shí)間的患者，被考慮為阿片類藥未耐受者。阿片類藥物未耐受的患者存在與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛的處理。MS-3阿片類藥物未耐受的患者(沒有逐步接受阿片類藥物治療直至作為每日基礎(chǔ)用藥)如果出現(xiàn)重度疼痛（即疼痛強(qiáng)度評分為7-10），應(yīng)該接受短效阿片類藥物快速滴定，即釋制劑有快速止痛的優(yōu)勢。阿片類藥物的服藥方式（口服或靜脈給藥）依據(jù)患者目前止痛治療的最佳需要而定。有用藥指征時(shí)，阿片類藥物需同時(shí)合并腸道副反應(yīng)的治療和給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療。預(yù)防腸道副作用的方案以及止吐藥物的詳細(xì)內(nèi)容見PAIN-F頁；這些常用阿片類藥物副作用的處理措施應(yīng)該在開始進(jìn)行阿片類藥物治療時(shí)的同步進(jìn)行。應(yīng)當(dāng)預(yù)見阿片類藥物導(dǎo)致的腸道功能障礙，并使用刺激性緩瀉劑進(jìn)行預(yù)防性治療，以增加胃腸動(dòng)力，根據(jù)指征確定是否使用大便軟化劑16。阿片類藥物未耐受患者如果就診時(shí)疼痛強(qiáng)度評分4-6分，其治療方法與疼痛強(qiáng)度為7-10的患者十分類似（見上）。二者的主要差別在于后者在起始治療時(shí)使用短效阿片類藥物滴定的劑量更低，且對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行嚴(yán)格再評估的頻率較低。阿片類藥物未耐受者如果僅為輕度疼痛（1-3）的患者，應(yīng)當(dāng)接受NSAID或?qū)σ野被又委熁蚋蛣┝康亩绦О⑵愃幬锏味ㄖ委?。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)對所有疼痛患者提供社會(huì)心理支持并開始教育活動(dòng)。社會(huì)心理支持的必要性在于確?；颊咴谶M(jìn)行相關(guān)疼痛控制時(shí)遇到麻煩（例如：擔(dān)心成癮或副作用，無法購買阿片類藥物）或需要協(xié)助處理其他問題（例如，抑郁，功能狀態(tài)急劇下降）時(shí)能夠得到適當(dāng)?shù)膸椭；颊呒捌浼覍俦仨毥邮荜P(guān)于疼痛處理以其相關(guān)的問題的教育。盡管藥物是治療癌癥疼痛的基石，但它們往往并不夠，并且伴隨著很多不良反應(yīng)，因此，經(jīng)常需要需要輔助治療的補(bǔ)充。非藥物介入治療的較好應(yīng)用可能是藥物治療的有益輔助。非藥物介入干預(yù)的列表包括了心理和認(rèn)知活動(dòng)，在PAIN-J中列出，干預(yù)的方法將在以下章節(jié)中討論P(yáng)AIN-M。阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定及維持選擇合適的阿片類藥物在開始治療時(shí)，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機(jī)制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇依賴于患者的疼痛強(qiáng)度、當(dāng)前的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨的疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼、羥考酮均是美國國內(nèi)常用的阿片類藥物。應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則來確定阿片類藥物的起始劑量、頻率以及滴定，以取得疼痛緩解和藥物副作用之間的平衡。對于阿片類藥物未耐受的患者，嗎啡通常是被認(rèn)為是首選。建議的初始口服初始劑量為5-15mg硫酸嗎啡或等效藥物，或者2-5 mg 靜脈注射硫酸嗎啡或等效劑量。單純受體拮抗劑（如可待因、羥考酮、氫羥嗎啡酮和芬太尼）是治療癌癥疼痛的最常見藥物。首選半衰期較短的阿片受體激動(dòng)劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），它們較長半衰期止痛藥（美沙酮和左嗎喃）更易被滴定。30芬太尼透皮貼沒有作為快速滴定阿片藥的指征，僅被推薦在其它阿片類藥物控制疼痛后使用。31 靜脈注射芬太尼和芬太尼透皮貼可以等效使用1:1轉(zhuǎn)換比例32（見PAIN-E）。嗎啡應(yīng)被避免用于患有腎病及肝功能不全的患者。嗎啡的活性代謝產(chǎn)物，嗎啡-6-葡萄糖醛苷，起到止痛作用，并可在腎功能不全的患者體內(nèi)蓄積，加重不良反應(yīng)。22,23美沙酮藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異很大（半衰期長，從8120小時(shí)不等），使得它很難用于癌癥患者24。由于半衰期長、效能高、藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，應(yīng)當(dāng)以低于預(yù)期的劑量開始使用美沙酮，在滴定期間緩慢加量，同時(shí)預(yù)備足夠的短效藥物以控制爆發(fā)痛。在應(yīng)用之前應(yīng)考慮向疼痛治療專家咨詢。以下藥物不被推薦用于癌癥患者： 混合激動(dòng)-拮抗劑（如環(huán)丁甲二羥嗎喃、戊唑星）， 丙氧吩及異丙嗪，以及 安慰劑。對于某些疼痛，混合激動(dòng)-拮抗劑有一定的療效，并可能用于接受純阿片受體拮抗劑治療的患者的阿片類藥物撤退用藥。異丙嗪（度冷?。┖捅醴允锹蕴弁吹慕捎盟帲绕鋵τ谀I功能不全或脫水的患者，因?yàn)槠湓谀I臟清除代謝過程中蓄積可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性或心律不齊。25 在止痛治療中使用安慰劑不符合倫理。丙氧吩是肝酶CYP2D6的抑制劑。26,27 有數(shù)據(jù)顯示CYP2D6有抑制抗抑制劑的作用，能增加接受他莫西芬治療的乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，28,29 （見下面的其他治療部分）有理由假設(shè)丙氧吩有同樣效果。因此丙氧吩應(yīng)避免用于接受他莫西芬治療的患者?？傮w而言，丙氧吩在癌癥疼痛治療中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益，應(yīng)該避免使用。選擇給藥途徑為確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，應(yīng)選擇最無創(chuàng)、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式?？诜o藥是慢性疼痛治療的首選途徑25,33,34。對于能夠口服藥物的患者，應(yīng)首先考慮口服，除非需要快速起效的鎮(zhèn)痛劑或患者存在與口服給藥相關(guān)的副作用。對于無法吞咽或者有經(jīng)腸道吸收阿片類藥物障礙的患者，推薦使用胃腸外持續(xù)輸注、靜脈滴定（IV）或者皮下給藥（SC）。腸道外的阿片類給藥比口服或透皮阿片類藥物能產(chǎn)生更快及有效的血藥濃度。靜脈給藥由于起效時(shí)間短被認(rèn)為較口服給藥（峰值為60分鐘）能更迅速止痛（峰值為15分鐘）。35 在臨床實(shí)踐中，目前廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥給藥方式為：“按時(shí)”，“按需”以及“患者自控鎮(zhèn)痛”?！鞍磿r(shí)”給藥用于慢性疼痛患者的持續(xù)緩解疼痛。對于接受這些控釋藥物的患者，應(yīng)當(dāng)給予“解救劑量”進(jìn)行后續(xù)治療。對于無法通過緩釋/控釋阿片類藥物緩解的疼痛，應(yīng)當(dāng)給予短效阿片類藥物解救治療。“按需”給予阿片類藥物用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛患者。“按需”給藥也用于需要快速加量的患者。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)可以讓患者“根據(jù)需要”自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量根據(jù)醫(yī)生設(shè)定的參數(shù)來控制）。阿片類藥物的不良反應(yīng)便秘、惡心和嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能不全以及過度鎮(zhèn)靜在阿片類藥物使用過程中都相當(dāng)常見，尤其當(dāng)服用了多種藥物時(shí)。36-41 每種不良反應(yīng)都需要仔細(xì)的評估及使用不同的治療方法。適當(dāng)?shù)闹委煂τ谧柚购蜏p少止痛藥的不良反應(yīng)是必要的（PAIN-F）。36,42-50 在阿片類藥物治療過程中通常會(huì)出現(xiàn)便秘，推薦預(yù)防性使用通便藥。但目前并沒有充足的證據(jù)支持選擇最合適的腸道用藥。一項(xiàng)研究顯示大便軟化劑聯(lián)合緩瀉劑及番瀉葉的療效劣于單獨(dú)服用緩瀉劑或番瀉葉。51 因此，NCCN成人癌痛指南推薦刺激性的緩瀉劑，伴或不伴有大便軟化劑。預(yù)防性腸道用藥的細(xì)節(jié)及其他治療便秘及嘔吐的方法參見PAIN-F 3-1。阿片藥物輪換沒有一種阿片類藥物對所有患者都理想。52如果阿片類藥物的副作用明顯，可改換為等效劑量的其他阿片類藥物，來取得鎮(zhèn)痛效果和副作用之間的平衡。這種方法被稱為阿片類藥物轉(zhuǎn)換或轉(zhuǎn)換，是目前被廣泛接受的用于鎮(zhèn)痛療效不佳的治療手段36。重要的是，在口服和腸外給藥進(jìn)行轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對效能，以避免藥物過量或用量不夠。PAIN-E中已列出阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量換算、滴定以及維持用藥的方法。阿片類藥物未耐受患者由短效阿片類藥物開始阿片類藥的給藥途徑（口服或靜脈）必須基于患者的需求而定。對于疼痛評分4，或疼痛強(qiáng)度低于4分但并未滿足疼痛控制目標(biāo)的阿片類藥物未耐受患者，建議的初始口服劑量為5-15mg硫酸嗎啡或1-5 mg靜脈注射嗎啡，或等效藥物（PAIN-3）。應(yīng)每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥的療效和副作用進(jìn)行再評估，以確定后續(xù)藥物劑量（PAIN-3）。在再評估的基礎(chǔ)上，如果疼痛評分沒有改變或者增加，阿片類藥物劑量應(yīng)增加50-100%。如果在劑量增加50-100%后2-3個(gè)周期療效仍不佳，可考慮采用靜滴（IV）或進(jìn)行全面疼痛評估。如果疼痛評分下降至4-6，重復(fù)相同劑量的阿片類藥物，然后每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥再評估。如果2-3個(gè)周期后療效仍不佳，可考慮更換治療方法或把口服給藥換成靜脈給藥（PAIN-5）。如果疼痛評分降至0-3，則在后續(xù)治療前根據(jù)個(gè)體24小時(shí)需要確定當(dāng)前有效劑量（PAIN-3）。在阿片類藥物耐受的患者中與腫瘤急癥無關(guān)的止痛治療阿片類藥物耐受的患者為了緩解疼痛逐漸增加服用阿片類藥物劑量。按照美國食品藥品管理局的標(biāo)準(zhǔn)，“阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時(shí)間，每日至少口服60 mg嗎啡，30 mg 羥考酮，8 mg 氫嗎啡酮，25 mg 羥嗎啡酮，每小時(shí)25 mcg 芬太尼透皮貼， 或其他阿片類藥物的等效止痛劑量?！睂τ诒l(fā)痛強(qiáng)度4，或疼痛強(qiáng)度低于4分但并未滿足疼痛控制目標(biāo)的阿片類藥耐受的患者，為了達(dá)到充分的止痛療效，必須計(jì)算前24小時(shí)總的口服或靜脈阿片類藥物需求量，新的“解救”劑量需增加10-20%。33,53（PAIN-4）。每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥評估療效和不良反應(yīng)以確定后續(xù)劑量（PAIN-4）。 在評估的基礎(chǔ)上，如果疼痛評分沒有改變甚至增加，推薦服用之前阿片類解救劑量的50-100%。如果疼痛評分下降至4-6，重復(fù)相同劑量的阿片類藥物，然后每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥再評估。如果2-3個(gè)周期后療效仍不佳，可考慮更換治療方法或把口服給藥換成靜脈給藥（PAIN-5）。如果疼痛評分降至0-3，則在后續(xù)治療前根據(jù)個(gè)體24小時(shí)需要確定當(dāng)前有效劑量（PAIN-3）。阿片類藥物耐受患者后續(xù)止痛治療基于患者持續(xù)的疼痛評分進(jìn)行后續(xù)的止痛治療（PAIN-5）。所有強(qiáng)度的疼痛治療需伴有心理支持以及患者和家屬的教育。如果疼痛程度重、評分沒有改變甚至增加，需進(jìn)行重新評估及綜合疼痛評估。對于由于目前阿片類藥物的不良反應(yīng)而無法增加可耐受劑量的患者，需考慮更換其他阿片類藥物（阿片類藥物輪換，見PAIN-E）。輔助止痛用藥應(yīng)該重新評估，以確定是否增強(qiáng)了阿片類藥物的止痛療效或某些情況下與阿片類藥物的不良反應(yīng)沖突。18 對于多種性質(zhì)的癌癥疼痛，應(yīng)考慮予以特殊癌痛綜合征的額外治療以及特殊咨詢（PAIN-L），以達(dá)到充分止痛。如果患者疼痛強(qiáng)度為中度，評分4-6分，以及如果他們對目前阿片類藥物有充足的止痛信心，可繼續(xù)使用目前阿片類藥物進(jìn)行滴定或增加劑量。此外，對于重度疼痛的患者，應(yīng)考慮輔助用藥（PAIN-G）；特殊疼痛綜合征的輔助干預(yù)治療（PAIN-D）；以及特別咨詢（PAIN-L）。對于阿片類藥物耐受的輕度疼痛患者，如果他們達(dá)到了充分的止痛療效，但不能忍受或出現(xiàn)無法治療的不良反應(yīng)，目前阿片類藥物劑量可減少25%（見PAIN-E）。應(yīng)考慮輔助止痛用藥。持續(xù)治療盡管疼痛強(qiáng)度評分被頻繁用于評價(jià)阿片類藥物劑量的增加，仍應(yīng)在每