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分級(jí)護(hù)理制度患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。級(jí)別標(biāo)志:特級(jí)護(hù)理為綠色,一級(jí)護(hù)理為紅色,二級(jí)護(hù)理為黃色,三級(jí)護(hù)理不設(shè)標(biāo)志。一、 分級(jí)方法1、 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí);2、 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分,確定自理能力的等級(jí);3、 依據(jù)病情等級(jí)和(或)自理能力等級(jí),確定患者護(hù)理分級(jí);4、 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。二、 分級(jí)依據(jù)及內(nèi)容1、特級(jí)護(hù)理(1) 維持生命,實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者;(2) 病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者;(3) 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 護(hù)理內(nèi)容(1) 嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;(2) 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;(3) 根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;(4) 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;(5) 保持患者的舒適和功能體位;(6) 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄單;(7) 實(shí)施床旁交接班。2、一級(jí)護(hù)理(1) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;(2) 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;(3) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;(4) 自理能力重度依賴(lài)的患者。護(hù)理內(nèi)容(1) 每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;(2) 根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;(3) 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;(4) 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;(5) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(6) 按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真做好護(hù)理記錄(7) 實(shí)施床旁交接班。3、二級(jí)護(hù)理(1) 病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴(lài)的患者;(2) 病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴(lài)的患者;(3) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力重度依賴(lài)的患者。護(hù)理內(nèi)容(1) 每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;(2) 根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;(3) 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;(4) 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;(5) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者,可確定為三級(jí)護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容(1) 每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;(2) 根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;(3) 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;(4) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。自理能力分級(jí)依據(jù)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthes指數(shù)總分: 分自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴(lài)總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分61-99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)護(hù)理查對(duì)制度一、 醫(yī)囑查對(duì)制度1、 醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后,護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,不得擅自更改。2、 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真審核查對(duì),對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師問(wèn)清后方可執(zhí)行;錯(cuò)誤醫(yī)囑拒絕執(zhí)行。3、 醫(yī)囑處理后,打印醫(yī)囑執(zhí)行單,由另一人查對(duì)無(wú)誤后按先急后緩的原則執(zhí)行。4、 輸血、毒麻藥品等特殊治療醫(yī)囑需雙人核對(duì)后執(zhí)行。5、 一般情況下,護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑;若因搶救危重患者或手術(shù)要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí),須雙人再次核對(duì)后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸液空袋等用完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì),避免醫(yī)療差錯(cuò),搶救結(jié)束后護(hù)士及時(shí)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑,并簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6、 醫(yī)囑查對(duì):班班查對(duì),日總查對(duì),護(hù)士長(zhǎng)周大查對(duì)。7、 護(hù)士查出問(wèn)題不能隱瞞不報(bào),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)救,將損失降低到最低程度。二、 服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、 服藥、注射、輸液時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)一注意,即:三查:操作前查、操作中查、操作后查;十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、藥品、濃度、劑量、用法、時(shí)間及有效期;一注意:注意用藥后的反應(yīng)。2、 藥品的查對(duì):清點(diǎn)和使用藥品時(shí)要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、失效期。不符合要求不得使用(如溶劑變色、渾濁、開(kāi)口、裂縫、過(guò)期、標(biāo)簽脫落等)。3、 給藥前查對(duì):給藥前要詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史,給多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌;特殊給藥前應(yīng)根據(jù)藥物特性詢(xún)問(wèn)病人相關(guān)問(wèn)題;使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)要反復(fù)核對(duì)。4、 給藥后患者出現(xiàn)不適,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,給予處理;反應(yīng)嚴(yán)重者,要配合醫(yī)師積極搶救。5、 使用無(wú)菌物品時(shí),要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密,消毒日期及消毒指標(biāo)是否達(dá)到要求。三、 輸血查對(duì)制度1、 醫(yī)師開(kāi)出配血醫(yī)囑后,兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和試管,當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。采血后,經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤,將患者姓名寫(xiě)在試管上,再?gòu)脑嚬芩合乱煌暾幋a粘貼在輸血申請(qǐng)單右上角。每次只為一個(gè)病人采血,禁止同時(shí)為多個(gè)病人采集血標(biāo)本,以免發(fā)生差錯(cuò)。2、 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)iT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。3、 取血時(shí),由本院的醫(yī)護(hù)人員到輸血科,與發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期、及配血試驗(yàn)結(jié)果等,準(zhǔn)確無(wú)誤后,雙方共同簽字。如血袋有下列情形之一的,一律不取:(1)標(biāo)簽破損、字跡不清;(2)血袋有破損、漏血;(3)血液中有明顯凝塊;(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色;(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;(7)紅細(xì)胞呈紫紅色;(8)過(guò)期或其他須查證的情況。4、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。5、 輸血時(shí),再由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者腕帶、姓名、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果等,確認(rèn)與配血報(bào)告相符,把血袋條形碼貼在輸血記錄單上,二人簽名,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。6、 輸血后要再次核對(duì)并密切觀察有無(wú)不良反應(yīng),做好記錄。四、 手術(shù)病人查對(duì)制度1、 手術(shù)前,仔細(xì)閱讀病歷,詳細(xì)了解病人的病情、手術(shù)等情況。2、 接病人時(shí)一定要核對(duì)科室、病房、床號(hào)、姓名、腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)前用藥,在手術(shù)室接病人登記表上記錄簽名。3、 執(zhí)行手術(shù)核查制度4、 查對(duì)配血報(bào)告、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、批號(hào)等。5、 查無(wú)菌包內(nèi)指示卡是否達(dá)標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全。6、 凡體腔或深部組織手術(shù),根據(jù)手術(shù)部位不同,要在手術(shù)前、縫合前、縫合后核對(duì)沙墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目。7、 手術(shù)取下標(biāo)本,巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。8、 手術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士將病人送回病房,并向病房護(hù)士詳細(xì)交待病人情況,病房護(hù)士必須逐項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤后,在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上雙方簽名。五、供應(yīng)室工作查對(duì)制度 1、回收器械物品時(shí):查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量,初步處理情況,器物完好程度。 2、包裝時(shí):查對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 3、滅菌前:查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求,裝放方法是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 4、滅菌后:查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 5、發(fā)放各類(lèi)滅菌物品時(shí):查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。 6、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求 護(hù)士交接班制度一、倒班護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制,責(zé)任護(hù)士實(shí)行8小時(shí)在崗,24小時(shí)負(fù)責(zé)制。認(rèn)真做好倒班護(hù)士間、責(zé)任護(hù)士與倒班護(hù)士間的交接工作。二、各科室護(hù)士應(yīng)服從護(hù)士長(zhǎng)安排、堅(jiān)守工作崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。三、每天晨會(huì)集體交接班,當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員參加。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情變化、診斷、治療及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng),護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié),扼要布置當(dāng)天的工作。四、每天必須按時(shí)交接班,接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室,清點(diǎn)應(yīng)接物品及藥品并記錄,閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄。責(zé)任護(hù)士要掌握患者的病情變化、各項(xiàng)治療護(hù)理措施完成情況、皮膚狀況、各導(dǎo)管固定通暢情況、心理狀況等,檢閱相關(guān)護(hù)理記錄、了解當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。五、交班者向接班者交清患者病情,并對(duì)危重、手術(shù)、小二患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接(患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、檢查各種管道的通暢、固定是否良好,臥床病人有無(wú)壓瘡,敷料包扎情況,肢體活動(dòng)情況,輸液情況等)。六、交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人員的忙亂。七、未交接清楚前,交班者不得離開(kāi)崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。 臨床輸血護(hù)理安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范。二、認(rèn)真執(zhí)行配血和輸血醫(yī)囑。三、醫(yī)師開(kāi)出配血醫(yī)囑后,兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和試管,當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。采血后,經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤,將患者姓名寫(xiě)在試管上,再?gòu)脑嚬芩合乱煌暾幋a粘貼在輸血申請(qǐng)單右上角。每次只為一個(gè)病人采血,禁止同時(shí)為多個(gè)病人采集血標(biāo)本,以免發(fā)生差錯(cuò)。四、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)iT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。五、取血時(shí),由本院的醫(yī)護(hù)人員到輸血科,與發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期、及配血試驗(yàn)結(jié)果等,準(zhǔn)確無(wú)誤后,雙方共同簽字。如血袋有下列情形之一的,一律不取:(1)標(biāo)簽破損、字跡不清;(2)血袋有破損、漏血;(3)血液中有明顯凝塊;(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色;(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;(7)紅細(xì)胞呈紫紅色;(8)過(guò)期或其他須查證的情況。六、血液從輸血科取回后應(yīng)盡快輸注(室溫下放置20-30分鐘),不得自行貯血。輸血前應(yīng)將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。八、輸血時(shí),再由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者腕帶、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果等,確認(rèn)與配血報(bào)告相符,把血袋條形碼貼在輸血記錄單上,二人簽名,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。九、每袋血輸注前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。十、輸血滴數(shù)應(yīng)先慢后快,再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整,并加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察病人情況。十一、若發(fā)生輸血不良反應(yīng),減慢或停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;啟動(dòng)輸血反應(yīng)處理預(yù)案進(jìn)行治療搶救。十二、輸血后再次核對(duì)并密切觀察有無(wú)不良反應(yīng),將輸血時(shí)間、血型、種類(lèi)、劑量、有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單/輸血記錄單上。十三、輸血完畢,應(yīng)保留血袋24小時(shí),并填寫(xiě)血袋保存、銷(xiāo)毀記錄單以備必要時(shí)查驗(yàn)。危重病人搶救制度一、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作;1、一般搶救由有關(guān)科室醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé);2、危重病人搶救應(yīng)由該科主治醫(yī)師以上人員和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救;3、遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,由遠(yuǎn)方組織專(zhuān)科醫(yī)師共同搶救。二、做好搶救準(zhǔn)備工作,發(fā)現(xiàn)患者病情危急,應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師;在緊急情況下為搶救垂危患者生命,應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù),如心肺復(fù)蘇、除顫、開(kāi)放氣道、吸痰、吸氧、建立靜脈通道等搶救措施。三、參加搶救人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng),聽(tīng)從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。四、必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī),確保搶救的順利進(jìn)行。五、一切搶救工作均要做好記錄,要求及時(shí),準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整,并要注明執(zhí)行時(shí)間。六、因搶救急?;颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí),須雙再次核查后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿,輸液空瓶,輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì),經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。搶救結(jié)束后,護(hù)士6小時(shí)內(nèi)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑并簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名,同時(shí)做好搶救記錄。七、搶救時(shí),非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室和搶救現(xiàn)場(chǎng),以保持環(huán)境安靜,忙而不亂。八、一切急救用品實(shí)行五固定制度(定品種數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修),各類(lèi)儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借,用后歸放遠(yuǎn)處,清理補(bǔ)充。九、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者,應(yīng)派人護(hù)送。十、認(rèn)真執(zhí)行危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和交接班制度,積極采取有效的防范措施,預(yù)防、減少并發(fā)癥和意外事件發(fā)生,確?;颊甙踩?。護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度及主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制一、定義:護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎窃屑膊∷?,而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)、或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能,分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。指在護(hù)理工作中,不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因時(shí)由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng),不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的,對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。二、報(bào)告范圍:凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。三、不良事件分級(jí)級(jí)事件(警告事件):非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件(不良后果事件):在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí),但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件(隱患事件):由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,但未形成事實(shí)。四、上報(bào)程序1、一般不良事件(、級(jí)事件):立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),1-2個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件(、級(jí)事件):當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班,同時(shí)上報(bào)護(hù)理部,由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。五、報(bào)告形式:1、口頭報(bào)告:發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí),當(dāng)事人或知情人立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。2、書(shū)面報(bào)告:當(dāng)事人或知情人書(shū)面填寫(xiě)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告:當(dāng)事人或知情人填寫(xiě)完成護(hù)理不良事件登記報(bào)告表電子表格,登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)以電子郵件形式報(bào)告護(hù)理部。六、獎(jiǎng)罰機(jī)制1、鼓勵(lì)資源報(bào)告,對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以一定獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí),視情節(jié)輕重給予處罰;由此引發(fā)的糾紛或事故按本院醫(yī)療安全責(zé)任書(shū)處理。6、在同一科室同一不良事件連續(xù)發(fā)生3次以上給予處罰。醫(yī)囑執(zhí)行制度 一、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行。二、醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入/書(shū)寫(xiě)在電腦或醫(yī)囑單上。為避免錯(cuò)誤,護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后,護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,不得擅自更改。執(zhí)行醫(yī)囑者,必須具備本院注冊(cè)護(hù)士資格。四、護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真審核查對(duì),對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師問(wèn)清后方可執(zhí)行;錯(cuò)誤醫(yī)囑拒絕執(zhí)行。五、醫(yī)囑處理后,打印醫(yī)囑執(zhí)行單,由另一人查對(duì)無(wú)誤后按先急后緩的原則執(zhí)行。六、輸血、毒麻藥品等特殊治療醫(yī)囑需雙人核對(duì)后執(zhí)行。七、一般情況下,護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑;若因搶救危重患者或手術(shù)要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí),須雙人再次核查后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后護(hù)士應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑,并簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。八、醫(yī)囑查對(duì):班班查對(duì),日總查對(duì),護(hù)士長(zhǎng)周大查對(duì)。九、護(hù)士查出問(wèn)題不能隱瞞不報(bào),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)救,將損失降低到最低程度。十、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一單制,執(zhí)行后的輸液?jiǎn)卧诳剖冶4?。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件,必須經(jīng)過(guò)具有執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱、修改簽名后,方可作為正式護(hù)理文件。2、護(hù)理文件須用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),內(nèi)容要求完整、真實(shí),術(shù)語(yǔ)確切,重點(diǎn)突出,語(yǔ)句簡(jiǎn)練,標(biāo)點(diǎn)正確。字跡要求清晰、整齊。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3、簡(jiǎn)化字不得自行杜撰,消滅錯(cuò)別字。4、各項(xiàng)記錄須有完整的日期,按年、月、日順序填寫(xiě),記錄結(jié)束時(shí)須簽全名,不得潦草,以便他人識(shí)別。5、一切醫(yī)學(xué)計(jì)量單位均按照國(guó)家法定計(jì)量單位書(shū)寫(xiě)。6、凡藥物過(guò)敏者應(yīng)在護(hù)理病歷等表格中標(biāo)明。7、各種記錄單具體書(shū)寫(xiě)要求按照山西省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。二、住院病歷管理制度1、各科配備帶鎖的病歷架,患者住院期間,病案由當(dāng)班護(hù)士統(tǒng)一管理,定位存放。2、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、盜取病歷。3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱,復(fù)制。因科研教學(xué)需要查閱病歷的須經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱,閱后應(yīng)當(dāng)立即歸

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