分級(jí)護(hù)理制度.docx

分級(jí)護(hù)理制度患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。級(jí)別標(biāo)志：特級(jí)護(hù)理為綠色，一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為黃色，三級(jí)護(hù)理不設(shè)標(biāo)志。一、 分級(jí)方法1、 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)；2、 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)；3、 依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；4、 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。二、 分級(jí)依據(jù)及內(nèi)容1、特級(jí)護(hù)理（1） 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2） 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3） 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 護(hù)理內(nèi)容（1） 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3） 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5） 保持患者的舒適和功能體位；（6） 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄單；（7） 實(shí)施床旁交接班。2、一級(jí)護(hù)理（1） 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2） 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3） 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4） 自理能力重度依賴(lài)的患者。護(hù)理內(nèi)容（1） 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（6） 按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真做好護(hù)理記錄（7） 實(shí)施床旁交接班。3、二級(jí)護(hù)理（1） 病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；（2） 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；（3） 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴(lài)的患者。護(hù)理內(nèi)容（1） 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容（1） 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。自理能力分級(jí)依據(jù)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthes指數(shù)總分： 分自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴(lài)總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分61-99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)護(hù)理查對(duì)制度一、 醫(yī)囑查對(duì)制度1、 醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。2、 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真審核查對(duì)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師問(wèn)清后方可執(zhí)行；錯(cuò)誤醫(yī)囑拒絕執(zhí)行。3、 醫(yī)囑處理后，打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由另一人查對(duì)無(wú)誤后按先急后緩的原則執(zhí)行。4、 輸血、毒麻藥品等特殊治療醫(yī)囑需雙人核對(duì)后執(zhí)行。5、 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；若因搶救危重患者或手術(shù)要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí)，須雙人再次核對(duì)后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸液空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)，搶救結(jié)束后護(hù)士及時(shí)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑，并簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6、 醫(yī)囑查對(duì):班班查對(duì)，日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)周大查對(duì)。7、 護(hù)士查出問(wèn)題不能隱瞞不報(bào)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)救，將損失降低到最低程度。二、 服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、 服藥、注射、輸液時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)一注意，即:三查：操作前查、操作中查、操作后查；十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、藥品、濃度、劑量、用法、時(shí)間及有效期；一注意：注意用藥后的反應(yīng)。2、 藥品的查對(duì)：清點(diǎn)和使用藥品時(shí)要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、失效期。不符合要求不得使用（如溶劑變色、渾濁、開(kāi)口、裂縫、過(guò)期、標(biāo)簽脫落等）。3、 給藥前查對(duì)：給藥前要詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，給多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌；特殊給藥前應(yīng)根據(jù)藥物特性詢(xún)問(wèn)病人相關(guān)問(wèn)題；使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)要反復(fù)核對(duì)。4、 給藥后患者出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予處理；反應(yīng)嚴(yán)重者，要配合醫(yī)師積極搶救。5、 使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期及消毒指標(biāo)是否達(dá)到要求。三、 輸血查對(duì)制度1、 醫(yī)師開(kāi)出配血醫(yī)囑后，兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采血后，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，將患者姓名寫(xiě)在試管上，再?gòu)脑嚬芩合乱煌暾幋a粘貼在輸血申請(qǐng)單右上角。每次只為一個(gè)病人采血，禁止同時(shí)為多個(gè)病人采集血標(biāo)本，以免發(fā)生差錯(cuò)。2、 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。3、 取血時(shí)，由本院的醫(yī)護(hù)人員到輸血科，與發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期、及配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字。如血袋有下列情形之一的，一律不取:(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。4、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。5、 輸血時(shí)，再由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者腕帶、姓名、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，把血袋條形碼貼在輸血記錄單上，二人簽名，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。6、 輸血后要再次核對(duì)并密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，做好記錄。四、 手術(shù)病人查對(duì)制度1、 手術(shù)前，仔細(xì)閱讀病歷，詳細(xì)了解病人的病情、手術(shù)等情況。2、 接病人時(shí)一定要核對(duì)科室、病房、床號(hào)、姓名、腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)前用藥，在手術(shù)室接病人登記表上記錄簽名。3、 執(zhí)行手術(shù)核查制度4、 查對(duì)配血報(bào)告、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、批號(hào)等。5、 查無(wú)菌包內(nèi)指示卡是否達(dá)標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全。6、 凡體腔或深部組織手術(shù)，根據(jù)手術(shù)部位不同，要在手術(shù)前、縫合前、縫合后核對(duì)沙墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目。7、 手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。8、 手術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士將病人送回病房，并向病房護(hù)士詳細(xì)交待病人情況，病房護(hù)士必須逐項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤后，在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上雙方簽名。五、供應(yīng)室工作查對(duì)制度 1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。 2、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 3、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 4、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 5、發(fā)放各類(lèi)滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。 6、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求 護(hù)士交接班制度一、倒班護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，責(zé)任護(hù)士實(shí)行8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。認(rèn)真做好倒班護(hù)士間、責(zé)任護(hù)士與倒班護(hù)士間的交接工作。二、各科室護(hù)士應(yīng)服從護(hù)士長(zhǎng)安排、堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。三、每天晨會(huì)集體交接班，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員參加。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情變化、診斷、治療及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要布置當(dāng)天的工作。四、每天必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品及藥品并記錄，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄。責(zé)任護(hù)士要掌握患者的病情變化、各項(xiàng)治療護(hù)理措施完成情況、皮膚狀況、各導(dǎo)管固定通暢情況、心理狀況等，檢閱相關(guān)護(hù)理記錄、了解當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。五、交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小二患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接（患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、檢查各種管道的通暢、固定是否良好，臥床病人有無(wú)壓瘡，敷料包扎情況，肢體活動(dòng)情況，輸液情況等）。六、交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人員的忙亂。七、未交接清楚前，交班者不得離開(kāi)崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。 臨床輸血護(hù)理安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范。二、認(rèn)真執(zhí)行配血和輸血醫(yī)囑。三、醫(yī)師開(kāi)出配血醫(yī)囑后，兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采血后，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，將患者姓名寫(xiě)在試管上，再?gòu)脑嚬芩合乱煌暾幋a粘貼在輸血申請(qǐng)單右上角。每次只為一個(gè)病人采血，禁止同時(shí)為多個(gè)病人采集血標(biāo)本，以免發(fā)生差錯(cuò)。四、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。五、取血時(shí)，由本院的醫(yī)護(hù)人員到輸血科，與發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期、及配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字。如血袋有下列情形之一的，一律不取:(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。六、血液從輸血科取回后應(yīng)盡快輸注（室溫下放置20-30分鐘），不得自行貯血。輸血前應(yīng)將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。八、輸血時(shí)，再由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者腕帶、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液的種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，把血袋條形碼貼在輸血記錄單上，二人簽名，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。九、每袋血輸注前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。十、輸血滴數(shù)應(yīng)先慢后快，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整，并加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病人情況。十一、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；啟動(dòng)輸血反應(yīng)處理預(yù)案進(jìn)行治療搶救。十二、輸血后再次核對(duì)并密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，將輸血時(shí)間、血型、種類(lèi)、劑量、有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單/輸血記錄單上。十三、輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，并填寫(xiě)血袋保存、銷(xiāo)毀記錄單以備必要時(shí)查驗(yàn)。危重病人搶救制度一、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作；1、一般搶救由有關(guān)科室醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)；2、危重病人搶救應(yīng)由該科主治醫(yī)師以上人員和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救；3、遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由遠(yuǎn)方組織專(zhuān)科醫(yī)師共同搶救。二、做好搶救準(zhǔn)備工作，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，如心肺復(fù)蘇、除顫、開(kāi)放氣道、吸痰、吸氧、建立靜脈通道等搶救措施。三、參加搶救人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽(tīng)從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。四、必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。五、一切搶救工作均要做好記錄，要求及時(shí)，準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時(shí)間。六、因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí)，須雙再次核查后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿，輸液空瓶，輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。搶救結(jié)束后，護(hù)士6小時(shí)內(nèi)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑并簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名，同時(shí)做好搶救記錄。七、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室和搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。八、一切急救用品實(shí)行五固定制度（定品種數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修），各類(lèi)儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放遠(yuǎn)處，清理補(bǔ)充。九、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，應(yīng)派人護(hù)送。十、認(rèn)真執(zhí)行危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和交接班制度，積極采取有效的防范措施，預(yù)防、減少并發(fā)癥和意外事件發(fā)生，確?；颊甙踩?。護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度及主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制一、定義：護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎窃屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)、或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因時(shí)由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。二、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。三、不良事件分級(jí)級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、上報(bào)程序1、一般不良事件（、級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，1-2個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件（、級(jí)事件）：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。五、報(bào)告形式：1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，當(dāng)事人或知情人立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。2、書(shū)面報(bào)告：當(dāng)事人或知情人書(shū)面填寫(xiě)護(hù)理不良事件登記報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：當(dāng)事人或知情人填寫(xiě)完成護(hù)理不良事件登記報(bào)告表電子表格，登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)以電子郵件形式報(bào)告護(hù)理部。六、獎(jiǎng)罰機(jī)制1、鼓勵(lì)資源報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以一定獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本院醫(yī)療安全責(zé)任書(shū)處理。6、在同一科室同一不良事件連續(xù)發(fā)生3次以上給予處罰。醫(yī)囑執(zhí)行制度 一、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行。二、醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入/書(shū)寫(xiě)在電腦或醫(yī)囑單上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。執(zhí)行醫(yī)囑者，必須具備本院注冊(cè)護(hù)士資格。四、護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真審核查對(duì)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師問(wèn)清后方可執(zhí)行；錯(cuò)誤醫(yī)囑拒絕執(zhí)行。五、醫(yī)囑處理后，打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由另一人查對(duì)無(wú)誤后按先急后緩的原則執(zhí)行。六、輸血、毒麻藥品等特殊治療醫(yī)囑需雙人核對(duì)后執(zhí)行。七、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；若因搶救危重患者或手術(shù)要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)。給藥時(shí)，須雙人再次核查后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后護(hù)士應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑，并簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。八、醫(yī)囑查對(duì)：班班查對(duì)，日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)周大查對(duì)。九、護(hù)士查出問(wèn)題不能隱瞞不報(bào)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)救，將損失降低到最低程度。十、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一單制，執(zhí)行后的輸液?jiǎn)卧诳剖冶４?。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，必須經(jīng)過(guò)具有執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱、修改簽名后，方可作為正式護(hù)理文件。2、護(hù)理文件須用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容要求完整、真實(shí)，術(shù)語(yǔ)確切，重點(diǎn)突出，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，標(biāo)點(diǎn)正確。字跡要求清晰、整齊。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3、簡(jiǎn)化字不得自行杜撰，消滅錯(cuò)別字。4、各項(xiàng)記錄須有完整的日期，按年、月、日順序填寫(xiě)，記錄結(jié)束時(shí)須簽全名，不得潦草，以便他人識(shí)別。5、一切醫(yī)學(xué)計(jì)量單位均按照國(guó)家法定計(jì)量單位書(shū)寫(xiě)。6、凡藥物過(guò)敏者應(yīng)在護(hù)理病歷等表格中標(biāo)明。7、各種記錄單具體書(shū)寫(xiě)要求按照山西省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。二、住院病歷管理制度1、各科配備帶鎖的病歷架，患者住院期間，病案由當(dāng)班護(hù)士統(tǒng)一管理，定位存放。2、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、盜取病歷。3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱，復(fù)制。因科研教學(xué)需要查閱病歷的須經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸