急性缺血性腦卒中靜脈溶栓.ppt

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓 腦卒中是嚴重危及生命的急癥 腦組織對缺血缺氧損害非常敏感 30秒 腦代謝發(fā)生改變1分鐘 神經元功能活動停止5分鐘 腦梗死 近期研究顯示 約20 的患者于發(fā)病3小時之內到達急診室 12 6 的患者適合溶栓治療 只有2 4 的患者進行了溶栓治療 其中使用rt PA靜脈溶栓治療為1 6 開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是 大多數患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內延遲 近期研究顯示 約20 的患者于發(fā)病3小時之內到達急診室 12 6 的患者適合溶栓治療 只有2 4 的患者進行了溶栓治療 其中使用rt PA靜脈溶栓治療為1 6 開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是 大多數患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內延遲 近期研究顯示 約20 的患者于發(fā)病3小時之內到達急診室 12 6 的患者適合溶栓治療 只有2 4 的患者進行了溶栓治療 其中使用rt PA靜脈溶栓治療為1 6 開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是 大多數患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內延遲 綠色通道 科學的流程 爭分奪秒 應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物 直接或間接的使血栓中纖維蛋白溶解 從而使被堵塞的血管再通的治療方式 靜脈溶栓治療 重組組織型纖溶酶原激活物 rt PA 常用 愛通力 規(guī)格 20mg 50mg 溶栓常用藥物 尿激酶 規(guī)格 1萬單位 10萬單位 20萬單位 溶栓藥物 重組組織型纖溶酶原激活物 rt PA 促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用 分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t PA的作用 尿激酶 UK 非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內的纖溶酶原 溶栓藥物 院前處理 1 院前腦卒中的識別 若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能 1 一側肢體 伴或不伴面部 無力或麻木 2 一側面部麻木或口角歪斜 3 說話不清或理解語言困難 4 雙眼向一側凝視 5 一側或雙眼視力喪失或模糊 6 眩暈伴嘔吐 7 既往少見的嚴重頭痛 嘔吐 8 意識障礙或抽搐 現場處理及運送現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理 主要包括 1 處理氣道 呼吸和循環(huán)問題 2 心臟監(jiān)護 3 建立靜脈通道 4 吸氧 5 評估有無低血糖 6 有條件時可進行院前卒中評分 應避免 1 非低血糖患者輸含糖液體 2 過度降低血壓 3 大量靜脈輸液 應迅速獲取簡要病史 包括 1 癥狀開始時間 若于睡眠中起病 應以最后表現正常的時間作為起病時間 2 近期患病史 3 既往病史 4 近期用藥史 診斷和評估 a 是否為腦卒中 根據起病形式 發(fā)病時間 輔助檢查等排除腦外傷 中毒 瘤卒中 高血壓腦病 血糖異常 腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變 對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查 以便排除類腦卒中或其他病因 所有患者都應做的檢查 平掃頭顱CT 盡可能在到達急診室后30 60min內完成 或MRI 血糖 血脂 肝腎功能和電解質 心電圖和心肌缺血標志物 全血計數 凝血酶原時間 PT 國際標準化比率 INR 和活化部分凝血活酶時間 APTT 部分患者必要時可選擇的檢查 毒理學篩查 血液酒精水平 妊娠試驗 胸部X線檢查 若懷疑肺部疾病 腰椎穿刺 懷疑蛛網膜下腔出血 顱內感染性疾病 腦電圖 懷疑癇性發(fā)作 b 是缺血性還是出血性腦卒中 所有疑為腦卒中者都應盡快進行頭顱影像學 CT MRI 檢查 以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中 c 是否適合溶栓治療 發(fā)病時間是否在3h 4 5h或6h內 有無溶栓適應證 3h內溶栓適應癥 1 年齡 18歲 2 臨床考慮為缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀 3 癥狀出現 3H 4 患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書 3h內靜脈溶栓禁忌癥 1 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2 可疑蛛網膜下腔出血3 近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4 既往有顱內出血5 顱內腫瘤 動靜脈畸形 動脈瘤6 近期有顱內或椎管內手術7 血壓升高 收縮壓 180mmHg 或舒張壓 100mmHg8 活動性內出血9 急性出血傾向 包括血小板計數低于100 109 L或其他情況10 48小時內接受過肝素治療 APTT超出正常范圍上限 11 已口服抗凝藥者INR 1 7或PT 15S12 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑 各種敏感的實驗室檢查異常 如APTT INR 血小板計數 ECT 蛇靜脈酶凝血時間 TT 凝血酶時間 或恰當的Xa因子活性測定等 13 血糖 2 7mmol L14 CT提示多腦葉梗死 低密度影 1 3大腦半球 3h內靜脈溶栓相對禁忌癥 1 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 妊娠3 癲癇發(fā)作后出現的神經功能損害癥狀4 近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5 近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6 近3個月內有心肌梗死史 3 4 5h內溶栓適應癥 1 年齡 18歲 2 缺血性腦卒中神經功能缺損3 癥狀持續(xù)3 4 5h4 患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書 3 4 5h內溶栓禁忌癥 同3H內RT PA禁忌癥 3 4 5h內溶栓相對禁忌癥 在3h的基礎上補充如下 1 年齡大于80歲2 嚴重卒中 NIHSS評分 25分 3 口服抗凝藥物 不考慮INR水平 4 有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表INR 國際標準化比率 6h內尿激酶靜脈溶栓適應癥 1 缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀2 癥狀出現 6H3 年齡18 80歲4 意識清楚或嗜睡5 腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6 患者或家屬簽署知情同意書 6h內尿激酶靜脈溶禁忌癥 同3H內RT PA禁忌癥 rt PA劑量和使用方法 劑量與給藥方法 rt PA0 9mg kg 最大劑量為90mg 靜脈滴注 其中10 在最初1min內靜脈推注 其余90 藥物溶于100ml的生理鹽水 持續(xù)靜脈滴注1h 用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者 尿激酶使用方法 給藥方法 尿激酶100萬 150萬IU 溶于生理鹽水100 200ml 持續(xù)靜脈滴注30min 用藥期間應嚴密監(jiān)護患者 2 靜脈溶栓前 中 后的觀察及護理 溶栓前的相關處理 應密切監(jiān)護基本生命功能 包括T P R BP和意識狀態(tài) 需緊急處理的情況有顱內壓增高 嚴重血壓異常 血糖異常和體溫異常 癲癇等 1 呼吸與吸氧a 必要時吸氧 應維持氧飽和度 94 氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 氣管插管或切開 及輔助呼吸 b 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧 2 心電監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查 根據病情 有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上 以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變 避免或慎用增加心臟負擔的藥物 3 體溫控制a 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因 如存在感染應給予抗生素治療 b 對體溫 38 C的患者應給予退熱措施 4 血壓控制 準備溶栓者 血壓應控制在收縮壓 180mmHg 舒張壓 100mmHg 約70 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 多數患者在腦卒中后24h內血壓自發(fā)降低 監(jiān)測血壓的同時 不能忽視鎖骨下動脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能 因而溶栓過程中要測雙上肢的血壓 降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側肢體為準 即血壓較高側為準 5 血糖控制a 高血糖 約40 的患者存在腦卒中后高血糖 對預后不利 血糖超過l0mmol L時給予胰島素治療 應加強血糖監(jiān)測 血糖值可控制在7 7 10mmol L b 低血糖 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 20 葡萄糖口服或注射治療 目標是達到正常血糖 3 靜脈溶栓的流程及注意事項 并發(fā)癥處理 急性腦梗死靜脈溶栓流程 評估與記錄 1 適應癥 禁忌癥 2 發(fā)病時間 以最后看起來正常的時間為準 卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經功能缺損癥狀起始點為準 日時分患者到達醫(yī)院時間 日時分頭顱CT時間 日時分知情同意書簽署時間 日時分rtPA UK開始時間 日時分患者體重 Kg 擬用rtPA UK治療劑量 mg 協議使用劑量 mg 如果考慮出血風險過高患者和家屬又強烈要求溶栓 則rtPA劑量在0 6 0 9mg Kg體重 如果病人有溶栓意向執(zhí)行如下醫(yī)囑 1 建立靜脈通道 使用0 9 氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip9 心梗三項2 測指尖血糖10 乳酸脫氫酶3 血細胞計數11 電解質4 凝血機制 D 二聚體12 急查腦CT 開立申請單5 肝功13 急查心電圖6 腎功14 評估或測體重7 心肌酶15 簽署知情同意書8 氧飽和度16 開立rt PA UK醫(yī)囑 溶栓前相關項目結果記錄 靜脈溶栓前確認顱腦影像結果 顱腦CT或MRI 心電圖確認化驗結果 血常規(guī) 凝血機制 肝功能 腎功能 血糖 心肌酶3 確認向患者及家屬交代病情 簽知情同意書溶栓前1分鐘評估 血壓mmHg NIHSS評分 rt PA計量與給藥方式 1 總量 體重 Kg 0 9 mg 最大劑量不得超過90mg 每支劑量為50mg或20mg劑型 2 配藥 藥品中自帶溶劑 3 靜注過程 10 總量 ml 緩慢推注時間 60秒鐘執(zhí)行人簽字 年月日時分 4 靜滴過程 90 總量 ml 靜滴時間 60分鐘 ml hr 使用微量泵 執(zhí)行人簽字 年月日時分 血壓監(jiān)測 自10 阿替普酶 rt PA 1min靜推 1min 開始計時 溶栓開始后2h評估 血壓mmHg NIHSS評分溶栓開始后24h評估1 顱腦CT或MRI復查 時間和結果 2 溶栓24h后影像復查未顯示出血轉化 可應用抗血小板藥物3 溶栓后24h評估 BPmmHgNIHSS評分BImRS 溶栓后7天評估 BPmmHgNIHSSBImRS出院前1天 BPmmHgNIHSSBImRS rt PA給藥之前注意事項 1 禁食 不放置鼻飼管2 插尿管 針對意識不清 排尿困難 前列腺炎 老年患者 最好于溶栓前進行 3 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4 不用阿司匹林 肝素 低分子肝素 氯吡格雷 華法林或NSAIDs5 避免 吸痰 抽血氣分析 肌注藥物6 可以使用皮下胰島素 7 血壓升高時的處理措施 控制血壓目標值 SBP180mmHg或DBP 110mmHg 5 10分鐘后重測仍超過此值時 烏拉地爾10 50mg 靜脈注射 然后4 8mg h 靜脈泵注也可酌情應用硝普鈉 硝酸甘油 尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標水平 rt PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置 懷疑有大出血 或顱內 時的處理措施 新的癥狀 體征或NIHSS增加 4分 1 如仍在滴注rt PA 立即停止給藥2 急查 血細胞計數 凝血機制 血型3 檢查有無消化道或泌尿道出血4 如高度懷疑顱內出血 急查顱腦CT5 如證實為顱內出血 緊急請神經外科會診 備血濃縮紅細胞4U 當Hb 100g L時給予 冷沉淀物6U 當纖維蛋白原 100mg dL時給予 融化后6h內輸完 輸速不低于200ml h 新鮮冰凍血漿2U及血小板12U 如果需要擴容 可酌情應用羥乙基淀粉注射液 2 出血征象 皮膚及粘膜 有無皮下出血牙齦出血 鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng) 胃出血 便血等泌尿系統(tǒng) 血尿顱內出血 意識加深等 頭顱CT檢查 用藥24小時后復查 溶栓后的用藥指導 給藥后避免不必要的注射 急性腦梗死靜脈溶栓的護理 熟悉適應癥 禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內容 一 溶栓前準備 護士 病情評估 意識狀態(tài) 生命體征 抽血 建立靜脈通道心電監(jiān)護患者 家屬的宣教及心理護理 選擇血管 避開下肢深靜脈栓塞選擇粗大血管應用深靜脈留置針 GCS評分注意R通暢 二 溶栓用藥 1 rt PA 6小時內 劑量 0 9mg Kg 次最高劑量不超過90mg用法 加入生理鹽水中10 劑量在1 2分鐘內立即iv 其余90 在60分鐘iv drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管 二 溶栓用藥 2 UK 6小時內 劑量 100萬 150萬u 次途徑 加入100mlNSiv drip時間 30分鐘內滴完 用藥注意事項 用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏 避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量 用法正確保證藥物在規(guī)定時間內輸注 加強巡視用調速器計算滴速 三 溶栓時及溶栓后的觀察及護理 生命體征NIHSS 意識 肌力等 出血征象血常規(guī) 凝血功能監(jiān)測頭顱CT 1 生命體征監(jiān)測 15minutes 2hours30minutes 6hours60minutesuntil24hours 4 并發(fā)癥 顱內出血 腦實質血腫 出血性腦梗死 全身出血再閉塞藥物過敏 皮膚黏膜出血 便血 血尿 牙齦出血或女病經期延長等 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 皮疹 瘙癢及過敏性休克 溶