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_220381-WJ-XK-001子項5批準(zhǔn)文號：公衛(wèi)銷字（ ）第 號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書 醫(yī)療機構(gòu)名稱 ： (蓋章)登 記 號 （代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請日期 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制（一） 主要事項登記醫(yī)療機構(gòu)名稱地 址所有制形式登 記 號 (醫(yī)療機構(gòu)代碼)開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門意見 年 月 日 （章）（二） 提交文件、證件及送交公章辦 理 注 銷 登 記提 交 文 件 證 件1、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書 2、經(jīng)辦人身份證驗原件交復(fù)印件 3、法人代表授權(quán)書 4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件 5、醫(yī)療機構(gòu)公章 6、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人章 醫(yī) 療 機 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號: 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注（三）受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主審人意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日（四） 歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： ， 銷毀日期： 年 月 日備 注法人代表授權(quán)書致：公主嶺市衛(wèi)生和計劃生育局： 本人 （法人姓名）系 （醫(yī)療機構(gòu)）的法人。現(xiàn)授權(quán)本機構(gòu)的 （代理人姓名）為我單位的委托代理人，前往貴局辦理 （醫(yī)療機構(gòu)）的注銷相關(guān)手續(xù)。 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。代理人姓名：代理人身份證號：法人代表姓名：法人身份證號：法人簽字：醫(yī)療機構(gòu)名稱： （章）授權(quán)日期：附：法人和委托代理人身份證復(fù)印件

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