小兒麻醉術(shù)前準(zhǔn)備PPT課件.ppt

小兒麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉前用藥及誘導(dǎo)策略 麻醉科陳飛達(dá) 1 擬介紹對(duì)將進(jìn)行手術(shù)的小兒及其家庭成員進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備 包括麻醉前用藥 全麻誘導(dǎo)時(shí)雙親的伴隨以及誘導(dǎo)方法的選擇 如何有效接近有恐懼心理的小兒以及如何處理早產(chǎn) 患有鐮狀細(xì)胞疾病 癲癇發(fā)作 腫瘤 合并上呼吸道感染和先天性心臟病手術(shù)的小兒等特殊問(wèn)題 2 一 一般準(zhǔn)備 麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)主動(dòng)讓小兒及其父母了解關(guān)于手術(shù)室的情況 用院內(nèi)雜志 影片和介紹手冊(cè)讓他們了解術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后的全過(guò)程 術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解現(xiàn)病史 目前的治療措施 既往麻醉史 藥物過(guò)敏史以及家族史 尤其是神經(jīng)肌肉疾病和遺傳疾病 3 術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)觀察小兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)以及離開父母時(shí)的反應(yīng) 體檢應(yīng)著重于重要臟器 尤其是呼吸系統(tǒng) 解剖 扁桃腺大小 是否存在上呼吸道感染 是否有哮喘 和心血管系統(tǒng) 是否有心臟雜音 對(duì)待患兒要靈活處理 通常應(yīng)該準(zhǔn)備幾種方案以備選擇 一般準(zhǔn)備 4 患兒和他們的父母得到的信息越多 尤其是有關(guān)監(jiān)測(cè)和安全的問(wèn)題 他們的焦慮就會(huì)越少 麻醉的對(duì)象不僅包括孩子 還包括他們的家人 小兒和他們的家人的術(shù)前準(zhǔn)備越好 麻醉誘導(dǎo)就會(huì)越平穩(wěn) 一般準(zhǔn)備 5 兒科病人的焦慮特點(diǎn) 0 6個(gè)月對(duì)父母刺激最大 患兒刺激最小6月 4歲最恐懼和父母分離 有記憶但不理解4 6歲大概理解有關(guān)的解釋 容易接受分離 關(guān)心身體的完整性 對(duì)外科操作可能有誤解 6歲 青春期較好耐受分離 能夠更好的理解有關(guān)解釋 可能恐懼術(shù)中醒來(lái) 或不能叫醒 青少年生理性精神異常 性特征發(fā)育 需要尊重 害怕失控和昏迷 需要信息 6 二 禁食 圍手術(shù)期誤吸的發(fā)生率年份病例總數(shù)誤吸發(fā)生率1978 198220萬(wàn)1 4 1萬(wàn)1967 1970以及1975 198318 5萬(wàn)4 7 1萬(wàn)1985 199121 5萬(wàn)3 1 1萬(wàn)急診手術(shù)的發(fā)生比率1 895擇期手術(shù)的發(fā)生率為為1 3886ASAI II級(jí)的119351例全麻擇期手術(shù)患者 有臨床癥狀的誤吸發(fā)生率只有約1 8000 且無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥 7 研究結(jié)果提示 誤吸的患者如果在誤吸后的2h內(nèi)未出現(xiàn)臨床癥狀 一般不會(huì)再出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)病變 與成人一樣 嬰幼兒擇期手術(shù)發(fā)生誤吸的幾率也是很小的 8 抗酸劑 H 2受體阻滯劑和胃動(dòng)力藥等對(duì)預(yù)防誤吸發(fā)生的作用 回顧性研究結(jié)果表明 是否接受上述化學(xué)藥物治療對(duì)誤吸的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響 由于誤吸及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是如此之低 因而常規(guī)使用藥物來(lái)預(yù)防它的發(fā)生就顯得成本太高 現(xiàn)在連壓迫環(huán)狀軟骨這一做法的安全性和有效性也受到了質(zhì)疑 9 合理的術(shù)前禁食 通常認(rèn)為 麻醉誘導(dǎo)前一段時(shí)間的禁食和禁飲可使患者在一旦發(fā)生誤吸時(shí)吸入性肺炎的癥狀較輕 傳統(tǒng)的禁食方式既沒(méi)有達(dá)到 空胃 的效果 12 80 的擇期手術(shù)患者胃液量大于0 4ml kg pH低于2 5 也沒(méi)有考慮到固體食物和清流質(zhì)在胃排空時(shí)間上的差異 不過(guò) 雖然還沒(méi)有科學(xué)的證據(jù)證明術(shù)前禁飲有益 但目前成人和兒童術(shù)前應(yīng)限制飲水仍是一個(gè)被普遍接受的觀點(diǎn) 10 術(shù)前飲水的影響 麻醉誘導(dǎo)前需要長(zhǎng)時(shí)間限制清流質(zhì)的觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn) 研究表明 術(shù)前禁飲的時(shí)間與麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)容物容量之間沒(méi)有明顯的關(guān)系 擔(dān)心術(shù)日晨禁食清流質(zhì)會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容量增加并無(wú)道理 研究發(fā)現(xiàn) 當(dāng)術(shù)日僅進(jìn)食清流質(zhì)時(shí) 如果禁飲的時(shí)間超過(guò)2h 則胃內(nèi)液體量和pH與禁飲的時(shí)間沒(méi)有關(guān)系 禁飲時(shí)間超過(guò)2h后 胃內(nèi)液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定 長(zhǎng)時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境 11 術(shù)前禁食的指導(dǎo)原則 傳統(tǒng)觀念教條地認(rèn)為 麻醉誘導(dǎo)前的任何清流質(zhì)的攝入都會(huì)使患者在返流誤吸時(shí)發(fā)生酸性吸入性肺炎綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加 須保證在放寬術(shù)前禁飲限制的同時(shí) 不要增加患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 攝入清亮液體既不會(huì)影響食道下段括約肌的功能 也不會(huì)影響氣道的保護(hù)性反射 由于固體食物的排空時(shí)間長(zhǎng) 時(shí)間難以確定 所以術(shù)日進(jìn)食固體食物是應(yīng)該絕對(duì)禁止的 12 小兒禁食時(shí)間 年齡 禁食固體食物時(shí)間h 禁食流質(zhì)時(shí)間h 6月42 36月6 82 3 6 36月62 3 13 三 麻醉前用藥 3 1抗膽堿藥誘導(dǎo)前口服或肌注給予阿托品 只有對(duì)于3個(gè)月以內(nèi)的幼兒才有助于減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生 建議除非不需建立靜脈通道 如拆線術(shù) 麻醉醫(yī)生應(yīng)避免肌注用藥方式以減少對(duì)患兒造成的傷害 14 3 2鎮(zhèn)靜藥 小于8個(gè)月的幼兒很少需要鎮(zhèn)靜藥咪唑安定口服0 25 0 33mg kg 上限為15mg 肌注 100 150 g kg 最大量為10mg 直腸內(nèi)給藥 0 5 1 0mg kg 極量20mg 靜脈制劑還可通過(guò)鼻腔給藥 0 2 0 3mg kg 硫賁妥鈉直腸內(nèi)給予25 30mg kg口服氯胺酮 3 6mg kg 咪唑安定 0 5mg kg 和阿托品 0 02mg kg 的混合液芬太尼片劑10 15 g kg也是一種選擇 15 16 續(xù)上表 17 3 3嚴(yán)重恐懼心理患兒的用藥 小兒的恐懼心理多來(lái)自預(yù)計(jì)將進(jìn)行的手術(shù)以及陌生的醫(yī)院環(huán)境 術(shù)前訪視時(shí)直接真實(shí)的回答往往能打消小兒的顧慮 同時(shí)父母的懷抱常常是停止患兒眼淚的最好方法 肌注氯胺酮必要時(shí)考慮父母在手術(shù)室的陪伴 18 四 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般小兒常規(guī)手術(shù)并不要求查血細(xì)胞比容和尿常規(guī) 如果手術(shù)出血可能較多 就需檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容 是否進(jìn)行血型檢查及交叉配血決定于手術(shù)計(jì)劃 6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒和早產(chǎn)兒需額外注意 因?yàn)樨氀脑绠a(chǎn)兒有窒息的危險(xiǎn) 19 五 特殊問(wèn)題 5 1心臟雜音對(duì)于新近檢查出心臟雜音的患兒應(yīng)充分評(píng)估 對(duì)于發(fā)生在收縮期的非病理性雜音 如果上下肢血壓正常通常無(wú)須過(guò)慮 但是如果雜音粗糙且上肢血壓高于下肢 那么就需要進(jìn)一步檢查 事先忽略心臟雜音的患兒也許有可能伴有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)缺陷 有時(shí)即使經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病醫(yī)生仍不能僅依靠聽診來(lái)作出診斷 此時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查十分必要 20 5 2上呼吸道感染 URI 伴發(fā)URI的小兒喉痙攣的發(fā)生率高出5倍 支氣管痙攣的發(fā)生率高出10倍 缺氧的發(fā)生率也會(huì)增高 伴有URI的小兒氣道高反應(yīng)性會(huì)持續(xù) 周 易再次感染喉痙攣 支氣管痙攣以及缺氧的發(fā)生率會(huì)增加 應(yīng)使用相應(yīng)的藥物治療 如用舒喘靈等治療支氣管痙攣 用肌松劑治療喉痙攣 在恢復(fù)室用氧氣來(lái)治療輕微的低氧血癥等 21 5 3氣道反應(yīng)性疾病 如果患兒已使用了支氣管擴(kuò)張劑 那么術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)確認(rèn)藥物是否已發(fā)揮最大療效 在誘導(dǎo)之前使用含支氣管舒張劑的噴霧療法或許可以減少支氣管痙攣的發(fā)生率 22 5 4癲癇 伴有癲癇的小兒經(jīng)常存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙 需要在麻醉前用藥以及氣道特殊問(wèn)題 分泌物 氣道困難 返流 誤吸等 的處理上慎重考慮 應(yīng)仔細(xì)了解癲癇病史 類型以及當(dāng)前的治療藥物 并應(yīng)將治療用藥持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日 確保手術(shù)時(shí)體內(nèi)有足夠的血藥濃度 與神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診可以制定術(shù)后控制癲癇發(fā)作的用藥計(jì)劃 此外還應(yīng)告知患兒父母 由于手術(shù)應(yīng)激 癲癇可能再次發(fā)作 而且抗癲癇藥物的血藥濃度可能由于腸道功能的改變而有所變化 23 5 5貧血 擇期手術(shù)的患兒有貧血 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療 糾正貧血后再行手術(shù) 避免不必要的輸血 貧血也可能是某種潛在疾病 如腎功能障礙 所導(dǎo)致的表現(xiàn) 血紅蛋白低于60g L應(yīng)及時(shí)輸血 須注意血紅蛋白很低時(shí)很少發(fā)生紫紺 24 5 6已做過(guò)心臟手術(shù)的患兒 須注意即使循環(huán)表現(xiàn)是正常的 也不能完全肯定心功能就是正常 由心房切開的手術(shù)發(fā)生心功能障礙的可能性較低 但有時(shí)即使某些創(chuàng)傷性較小的操作 如ASD或VSD修補(bǔ)術(shù)也可能有發(fā)生心律失常的危險(xiǎn) 單心室手術(shù)后 很可能會(huì)由于病理性心律失常而造成猝死 仔細(xì)回顧病史非常重要 25 5 7鐮狀細(xì)胞疾病 高危兒童至少需要一次鐮狀細(xì)胞篩選檢查 如果篩選試驗(yàn)陽(yáng)性 需進(jìn)一步確認(rèn)是何種血液病 患有鐮狀細(xì)胞疾病的兒童如果血紅蛋白低于100g L 就需輸血 且不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間禁食以免發(fā)生脫水 26 5 8早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒術(shù)后易發(fā)生窒息 如伴有貧血 Hct 30 則發(fā)生術(shù)后窒息的危險(xiǎn)性大大增加 早產(chǎn)兒應(yīng)行貧血篩選以決定是否需要院內(nèi)觀察 以及是否需要監(jiān)測(cè)呼吸 若有呼吸窒息的傾向 則必須24h監(jiān)護(hù) 靜脈注射咖啡因 10mg kg 有一定療效 但是在年齡稍大的兒童此藥的半衰期只有6h 患兒服用咖啡因后須留觀 27 5 8飽胃的患兒 判斷飽胃的患兒是否是急診很重要 如果情況緊急 則需使用甲氧氯普胺 0 15mg kg 或H2受體阻滯劑以減少胃殘余容量和提高胃內(nèi)容物pH值 誘導(dǎo)過(guò)程如同成人 如果有司可林禁忌 則可使用羅庫(kù)溴銨 28 麻醉誘導(dǎo)及藥物選擇 吸入麻醉藥氟烷有效的用于小兒麻醉的歷史最長(zhǎng) 七氟烷是目前小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的適宜用藥異氟烷在小兒麻醉中一直是安全有效的 但其刺激性氣味