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醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn) 2011 5 28 世界衛(wèi)生組織已將煙堿依賴作為一種疾病列入國(guó)際疾病分類 ICD 10 F17 2 確認(rèn)煙草是目前對(duì)人類健康的最大威脅 煙堿依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性病 尼古丁是一種興奮劑 可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺尼古丁最大的危害在于它的成癮性 且作用極為迅速 吸入只需7 5秒就可達(dá)到大腦 靜脈注射需13 5秒 它還是一種抗焦慮藥物 過量吸入可引起抑制或麻痹作用長(zhǎng)期吸煙可使人體對(duì)煙堿產(chǎn)生依賴性 機(jī)體活力下降 記憶力減退 工作效率低下 以及造成多種器官受累的綜合病變 煙堿依賴實(shí)際是尼古丁依賴 軀體依賴 戒斷綜合征煙的戒斷癥狀 煩燥不安 易怒 焦慮 情緒低落 注意力不集中 失眠 心率降低 食欲增加等精神依賴 又稱心理依賴性 俗稱 心癮 表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求 行為表現(xiàn) 強(qiáng)迫性地 連續(xù)或定期用物 尼古丁依賴癥狀 有些人一次就戒掉了有些人在失敗過多次之后終于戒煙成功有的人在戒煙后出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀而有的人戒煙后完全沒有不適感有的吸煙者可能嘗試幾次戒煙就有幾次迥然不同的感受 人們戒煙的經(jīng)歷差異 煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病 只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉 大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷 需要多次嘗試才能最終戒煙 約70 90 的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50 70 的吸煙者對(duì)戒煙感興趣約70 的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的行為被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選 戒煙 醫(yī)生責(zé)無旁貸 全國(guó)無煙日 被動(dòng)吸煙報(bào)告 吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì) 成立 英國(guó)控?zé)熃M織 英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院 RCP 第四次報(bào)告 男性醫(yī)生68 65 57 55 49 43 26 19 10 31 29 男性 女性 41 45 大屠殺 英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院 RCP 第三次報(bào)告 英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院 RCP 第二次報(bào)告 英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院 RCP 第一次報(bào)告 肺癌 一般人 肺癌 醫(yī)生 女性 男性 男性醫(yī)生 年份 圖8 11949年至1999年間 英國(guó)男性 女性和男性醫(yī)生吸煙的比率 沒有關(guān)于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù) 箭頭顯示一些廣為公眾關(guān)注的研究及其它報(bào)告 備注 吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì) ASH 于1972年成立后 當(dāng)?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)銳減的情況 88 1948 52 56 60 64 68 72 76 82 煙草威脅全球 87頁(yè) 英國(guó)吸煙率降低 醫(yī)生帶頭 功不可沒 與對(duì)照組相比3分鐘以下咨詢幫助 成效增加30 3 10分的咨詢 增加60 10分以上的幫助咨詢 增加130 4次以上的咨詢 成功率也會(huì)加倍 醫(yī)生一份耕耘一份收獲 中國(guó)醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下 中國(guó)控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn) 吸煙率 中國(guó)醫(yī)生戒煙能力缺乏培訓(xùn) 是否使用過尼古丁療法 內(nèi)科 兒科外科 婦產(chǎn)其他 尼古丁療法使用率 在中國(guó) 190萬臨床醫(yī)生每人每年幫助10個(gè)病人戒煙如果有一個(gè)能戒煙成功每年190萬吸煙人戒煙近100萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病哪一項(xiàng)臨床手段 公共衛(wèi)生措施能取得如此效果 醫(yī)生的力量 榜樣的作用 自己不吸煙幫助吸煙病人戒煙積極參與政策的制定 醫(yī)生在戒煙中的作用 如何將戒煙融入臨床工作 應(yīng)用科學(xué)方法 有效控?zé)?USguideline AHRQ 2000 UKguideline 1998 NewZealandguideline 2007 5A 煙草依賴干預(yù)的醫(yī)學(xué)支持 經(jīng)典版 Ask 詢問煙草應(yīng)用情況Advise 建議戒煙Assess 評(píng)估嘗試戒煙的意愿Assist 幫助制定戒煙計(jì)劃Arrange 安排隨訪 FioreMC etal USDepartmentofHealthandHumanServices PublicHealthService June2000 重要生命體征 評(píng)分1 3分 尼古丁輕度依賴 建議使用戒煙輔助藥 或靠毅力戒煙 評(píng)分4 6分 尼古丁中度依賴 建議使用戒煙輔助藥 評(píng)分大于7分 尼古丁重度依賴 建議使用戒煙輔助藥 第一步ASK 詢問 了解患者是否吸煙 評(píng)估尼古丁依賴程度 清晰的 強(qiáng)烈的 個(gè)性化的方式建議每一位吸煙者戒煙聯(lián)系病情 量身定做 切中要害列舉數(shù)據(jù) 實(shí)例 第二步ADVISE 建議 強(qiáng)化吸煙者的戒煙意識(shí) 您必須完全戒煙 Saytoeachsmoker 詢問每一個(gè)吸煙者語(yǔ)氣嚴(yán)肅 第三步Assess 評(píng)估 明確吸煙者戒煙的意愿 您希望嘗試戒煙嗎 Askeachsmoker 您希望嘗試戒煙嗎 行動(dòng) 發(fā)放宣傳資料安排下一次的隨診 策略 明確障礙 具體支持信息 戒煙是一個(gè)艱難的過程 經(jīng)常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助 可能需多次嘗試 但最終會(huì)成功行動(dòng) 發(fā)放宣傳資料確定戒煙日期戒煙的策略 心理治療 藥物治療建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線 否 是 第四步ASSIST 幫助 幫助吸煙者戒煙 希望嘗試戒煙者 明確障礙 具體支持 不希望戒煙者 強(qiáng)化戒煙意愿 發(fā)放宣傳資料 時(shí)間有限 吸煙危害的數(shù)字安排下次隨診電話熱線 5R 時(shí)間充足 相關(guān) Relevance 危害 Risk 回報(bào) Rewards 障礙 Roadblocks 重復(fù) Repetition 戒煙對(duì)于保護(hù)您和您周圍人的健康非常重要 希望您能加入戒煙者的行列 隨訪時(shí)間 個(gè)月近期頻繁 第 周第 周第一個(gè)月總隨訪次數(shù)不少于 次隨訪內(nèi)容 表?yè)P(yáng)戒煙成功者鼓勵(lì)偶爾吸煙者幫助失敗者 分析原因復(fù)吸者 解釋復(fù)吸是常見現(xiàn)象 多數(shù)需多次戒煙才成功 安排隨訪 第五步ARRANGE 隨訪 治療生理依賴 軀體依賴 戒煙藥物治療心理依賴 心理支持其它 行為療法等煙草依賴最佳方案 藥物和行為治療結(jié)合 戒煙方法 尼古丁替代治療 NRT 1長(zhǎng)效1 3貼片短效1 3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑酒石酸伐尼克蘭戒煙效果優(yōu)于安非他酮5 6 1 SilagyC etal CochraneDatabaseSystRev 2004 3 CD000146 2 SteadL etal IntJEpidemiol 2005 34 1001 1003 3 HenningfieldJE etal CACancerJClin 2005 55 281 299 4 HughesJRetal CochraneDatabaseSystRev 2004 4 CD000031 5 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 6GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 煙草依賴的藥物治療 以非煙草的形式 提供部分原來從煙草中獲得尼古丁 而治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從煙草中的獲得量降低吸煙的沖動(dòng) 減輕戒斷癥狀避免吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)身體的毒害包括尼古丁咀嚼片 尼古丁貼片 尼古丁含片 NRT DANA 鹽酸安非他酮 直接作用于成癮通路增加腦內(nèi)多巴胺 DA 和去甲腎上腺素 NA 含量消除吸煙的渴望 減輕戒斷癥狀 CoeJWetal Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco 2005 2 PicciottoMRetal NicotineTobRes 1999 與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿 4 2受體結(jié)合可以導(dǎo)致多巴胺釋放 伐尼克蘭是一種高選擇性 4 2受體部分激動(dòng)劑 具有激動(dòng)劑和拮抗劑雙重活性 可緩解對(duì)尼古丁的渴望與戒斷癥狀 并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合 減少伏核 nAcc 釋放多巴胺 從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng) 尼古丁 伐尼克蘭 伐尼克蘭 30 0 10 20 40 50 60 戒煙藥物應(yīng)用后9 12周的持續(xù)戒煙率比較 伐尼克蘭1mgbid n 352 鹽酸安非他酮150mgbid n 329 伐尼克蘭1mgbid n 344 鹽酸安非他酮150mgbid n 342 持續(xù)戒煙率 30 0 10 20 40 50 60 44 0 29 5 安慰劑 n 344 17 7 43 9 29 8 安慰劑 n 341 17 6 持續(xù)戒煙率 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 比值比伐尼克蘭比安慰劑3 85P 0 0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1 89P 0 0001 比值比伐尼克蘭比安慰劑3 91P 0 0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1 96P 0 0001 研究1 研究2 30 0 10 20 40 50 60 戒煙藥物應(yīng)用后9 12周的持續(xù)戒煙率 伐尼克蘭1mgbid n 352 鹽酸安非他酮150mgbid n 329 伐尼克蘭1mgbid n 344 鹽酸安非他酮150mgbid n 342 持續(xù)戒煙率 30 0 10 20 40 50 60 44 0 29 5 安慰劑 n 344 17 7 43 9 29 8 安慰劑 n 341 17 6 持續(xù)戒煙率 JorenbyDEetal JAMA 2006 296 56 63 GonzalesDetal JAMA 2006 296 47 55 比值比伐尼克蘭比安慰劑3 85P 0 0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1 89P 0 0001 比值比伐尼克蘭比安慰劑3 91P 0 0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1 96P 0 0001 研究1 研究2 應(yīng)用伐尼克蘭的患者給予為期12周的藥量 尼古丁替代療法的藥物依據(jù)NICE指南分三批配發(fā) 2周 2周 8周 采用兩種不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考察伐尼克蘭和尼古丁替代療法的短期戒煙率 JohnStapletonetal Addiction 2008Jan 103 1 146 54 戒煙日后4周的戒煙率比較 CO 核實(shí) 伐尼克蘭組 n 208 尼古丁替代組 n 204 61 3 69 6 72 1 80 3 持續(xù)戒煙率 伐尼克蘭組 n 208 尼古丁替代組 n 204 DH 自我評(píng)價(jià) CO 一氧化碳 DH 衛(wèi)生署 伐尼克蘭治療的戒煙率明顯高于尼古丁替代療法 戒煙藥物短期觀察最后4周戒煙率比較 與NRT治療相比 伐尼克蘭減輕吸煙者的煙草渴求 戒斷癥狀 吸煙滿意度作用更優(yōu)P 0 001 研究在比利時(shí) 荷蘭 法國(guó) 英國(guó) 美國(guó)展開 受試者被隨機(jī)分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組 分別接受伐尼克蘭1mg 2次 日 共12周和尼古丁貼劑21mg 日逐漸減至7mg 日 共10周的治療 伐尼克蘭 9 12周 n 376 尼古丁貼劑 7 10周 n 370 30 0 10 20 40 50 60 持續(xù)戒煙率 43 2 55 9 P 0 01 H JAubin ABobak etal Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation resultsfromarandomisedopenlabeltrial Don8February2008 對(duì)伐尼克蘭的遠(yuǎn)期戒煙率和不良反應(yīng)需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn) 走出吸煙認(rèn)識(shí)的誤區(qū) 吸煙的人戒煙后會(huì)不舒服 甚至?xí)貌熡羞^濾嘴 焦油含量低 危害就小吸煙能減肥 戒煙會(huì)增加體重我吸煙多年也沒有健康問題SARS期間有一種說法 吸煙的人不得SARS 審查戒煙的理由讓吸煙者記吸煙日記觀察自己的吸煙類型在1周或2周的準(zhǔn)備期后 開始戒煙回顧以往的戒煙經(jīng)歷對(duì)面臨的挑戰(zhàn)要有思想準(zhǔn)備戒斷癥狀與心理依賴選擇適當(dāng)?shù)慕錈煼椒?逐漸減量法 與 突然停止法 推薦后者簽一份戒煙協(xié)議給自己一些適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì) 戒煙干預(yù)措施 改變行為類型 清晨改變吸煙者的行為順序 不喝咖啡或酒精飲料 飯后迅速?gòu)淖簧掀饋淼雀纳骗h(huán)境 扔掉所有煙草制品 打火機(jī) 煙灰缸和其他吸煙用品 遠(yuǎn)離吸煙者 避免停留在很有可能使吸煙者想吸煙的地方 如酒吧建立一些補(bǔ)償行為 吸煙者可以借用一些煙草替代物 例如飲水或茶 咀嚼干海藻或無糖口香糖 進(jìn)行深呼吸 刷牙 散步等 或找到適合自己的方法 以便能夠應(yīng)付持續(xù)的吸煙欲望 控制持續(xù)的吸煙欲望 我一直有吸煙的欲望 飲水喝茶 咀嚼干海藻或無糖口香糖 我感覺易激動(dòng) 不能平靜 散步或適度鍛煉 我不能夠集中精力 減少工作負(fù)擔(dān)1周 我感覺身體疲乏 而且總想睡覺 充分睡眠 適度鍛煉 洗熱水澡 我不能睡覺 避免飲用含咖啡因的飲料 適度鍛煉 用溫水洗澡 我開