化學(xué)學(xué)困生調(diào)查表.doc

問卷調(diào)查表一、基本信息1. 你所在年級( ) A高一 B高二 C高三2. 性別（ ） A男 B女3. 你的化學(xué)平均成績?yōu)?100滿分)（ ） A.0-25 B.25-50 C.50-75 D.75-100二、自身情感原因1.你愿意與化學(xué)老師交流嗎？（ ）A愿意 B有時愿意 C不愿意2.你喜歡上化學(xué)課嗎？（ ）A.喜歡 B. 無所謂 C.不喜歡3.你化學(xué)課主動舉手發(fā)言嗎？（ ）A.經(jīng)常 B.偶爾 C.從不 4.你上化學(xué)課時最喜歡干什么？（可多選）（ ）A.聽老師講課 B.和同學(xué)講話 C.玩游戲 D.想其他事情 E.什么也不想，發(fā)呆5.你想不想做化學(xué)作業(yè)？（ ）A.作業(yè)多，不想做 B.作業(yè)難，不會做 C.只想玩，不愿做D有成就感，喜歡做6.化學(xué)學(xué)習(xí)上有困難時，你最想找誰幫助你？（ ）A.找老師 B.找同學(xué) C.找父母7.回家后最喜歡干什么？（ ）A.寫作業(yè) B.看電視 C.打游戲機 D.和同學(xué)玩8.對于學(xué)習(xí)計劃，你有按時進行嗎？（ ）A有 B偶爾有 C沒有9. 你認為學(xué)習(xí)化學(xué)重要嗎 ？( )A、非常重要 B、有些重要 C 不重要10. 你想提高化學(xué)成績嗎 ？( )A、 非常想 B、 有點想 C不想11.你在化學(xué)課堂上常處于什么狀態(tài)？( ) A發(fā)呆開小差 B.以聽老師講為主 C積極參與，與老師同學(xué)一起學(xué)習(xí)12.單元測試結(jié)束后，你清楚自己本單元學(xué)習(xí)的知識缺陷嗎？（ ）A、很清楚 B、有點了解 C、不清楚13.你能主動完成老師給你布置的輔助性作業(yè)嗎？（ ）A、能 B、有時 C、不能14、學(xué)習(xí)時，你能獨立思考完成練習(xí)嗎？（ ）A、能 B、有時能 C、不能15、以前沒打好化學(xué)基礎(chǔ)，現(xiàn)在學(xué)習(xí)困難，你會放棄學(xué)習(xí)嗎。（ ）A會 B偶爾會 C不會16、你在平時學(xué)習(xí)的同時還做其他事情嗎？（ ）A、專心學(xué)習(xí) B、聽音樂 C、看電視17、你有每天或每周這類的學(xué)習(xí)計劃嗎？（ ） A、有 B、沒有 18.孤僻、自卑、悲觀的個性 導(dǎo)致學(xué)習(xí)不理想（ ）A是 B 一般 C不是19. 懶惰、缺乏意志、毅力，自信心不足（ ） 20. A是 B 一般 C不是20學(xué)習(xí)中承受挫折的能力（ ） A強 B 一般 C差21. 你會自學(xué)嗎？（ ） A會 B 偶爾會 C不會22. 自控能力差 （ ）A是 B 一般 C不是23. 你有學(xué)習(xí)目標嗎，是否知道為什么學(xué)習(xí)（ ）A不知道 B 很模糊 C知道24.缺乏競爭意識,上進心不強，不在乎學(xué)習(xí)情況( ) A是 B 一般 C不是25.你學(xué)習(xí)化學(xué)的目的是 （ ）A為了自己的全面發(fā)展 B為了升學(xué)和考試 26.缺乏學(xué)習(xí)反思 （ ）A是 B 一般 C不是27.你會依賴老師講解給答案，而自己不去思考嗎( ) A會 B 偶爾會 C不會28.心理波動大,學(xué)的好一些就忘乎所以,學(xué)的差一些就情緒低落,思想開小差 ( )A是 B 偶爾 C不是29.付出得多而效率低、效果差，覺得不值，放棄努力學(xué)習(xí)( ) A是 B 偶爾 C不是30.不能正確處理與異性朋友之間的關(guān)系，影響學(xué)習(xí)（ ）A是 B 一般 C不是31. 你是否向往大學(xué)生活（ ）A很向往 B一點點 C不向往32. 你對大學(xué)是否有所認識與了解（ ）33. A了解 B.了解一點 C不了解三、學(xué)校、教師教學(xué)對學(xué)困生形成的影響33、你喜歡你的化學(xué)老師嗎？( )A 喜歡 B不喜歡 C一般34、化學(xué)老師上課用的教學(xué)模式你喜歡嗎？( ) A喜歡 B一般 C不喜歡35、老師講課你聽得懂嗎？( )A.聽得懂 B.大部分聽得懂 C.有一點聽不懂 D完全不懂36、化學(xué)課堂上，你認為老師會有針對性、有意識地根據(jù)你知識點的缺漏提問你嗎？（ ）A、經(jīng)常會 B、偶爾 C、不會37、你在課堂上有沒有得到化學(xué)老師的關(guān)注？（ ）A、有 B、偶爾 C、沒有38、你認為化學(xué)老師了解你在知識點上的缺漏嗎？（ ）A、完全了解 B、有點了解 C、不了解39、化學(xué)課堂上老師會提問你嗎？（ ）A、會 B、偶爾 C、不會40.教師的教育方式簡單粗暴導(dǎo)致不想學(xué)習(xí)該們課程（ ） A是 B有一點 C不是41.教師的教學(xué)方式陳舊、古板，不當 ，導(dǎo)致不想學(xué)習(xí)（ ）A是 B 有一點 C不是42.你是否認為老師的素質(zhì)不高，不配做自己的老師而不學(xué)習(xí)（ ） A是 B 不是43.教師對學(xué)生評價不公，影響學(xué)習(xí)的態(tài)度（ ） A是 B 偶爾 C不是44.學(xué)校片面追求升學(xué)率，沒有顧及學(xué)習(xí)欠缺的人（ ） A是 B 偶爾 C不是45.學(xué)校、班級管理不嚴 ，沒有學(xué)習(xí)氛圍（ ）A是 B偶爾 C不是46.學(xué)校班額過大,教師無暇顧及個體學(xué)生（ ）A是 B 一般 C不是47.學(xué)校頻繁考試、排名使自己不想學(xué)習(xí)（ ）A是 B 一般 C不是48.課業(yè)負擔重、學(xué)習(xí)壓力大 ，導(dǎo)致不想學(xué)習(xí)（ ）A是 B 一般 C不是49.課程“繁、難、偏、舊”學(xué)習(xí)興趣不高（ ）A是 B 一般 C不是50.統(tǒng)一的教材、相同的進度、統(tǒng)一的評價要求，不能反映自身學(xué)習(xí)情況（ ）A是 B 一般 C不是四、家庭情況因素51. 父親的學(xué)歷（ )A小學(xué) B初中 C高中 D大學(xué)52. 母親的學(xué)歷（ ）A小學(xué) B初中 C高中 D大學(xué)53. 身邊親屬有無大學(xué)學(xué)歷的人（ ）A有 B無54、 在家里，你爸媽在學(xué)習(xí)方面管不管你？（ ） A管 B有時管 C不管 55. 在家里你經(jīng)常與爸媽交流嗎？（ ）A經(jīng)常 B偶爾（ ） C從不（ ）56.是否獨生子女（ ） A是( ) B不是 57.父母的期望值過高而無法實現(xiàn)，導(dǎo)致不想學(xué)習(xí)( )A是 偶爾有這種想法 C不是58. 家庭其他成員過分溺愛( ) A是 B一般 C不是59.父母在管教方面放任自流( )A是 B一般 C不是60.父母教育方式簡單粗暴( )A是 B偶爾 C不是61.家庭經(jīng)濟條件情況( ) A優(yōu)越 B一般 C困難62. 家庭學(xué)習(xí)環(huán)境差（父母關(guān)系不和、經(jīng)常賭博、酗酒、品行不端）( )A是 B一般 C不是63. 繁雜的家庭勞動，導(dǎo)致無時間學(xué)習(xí) ( )A是 B有時 C不是64.家長對學(xué)生評價觀念滯后 ( )A是 B一般 C不是65.家長素質(zhì)不高導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難 ( )A是 B一般 C不是66. 不能正確處理與家庭其他成員之間的關(guān)系( ) A大 B 一般 C小67.父母是否在身邊陪伴( )A是 B不是68. 家庭條件艱苦，不能提供一些課外指導(dǎo)或課輔資料及學(xué)習(xí)用品( )A是 B一般 C不是5、 社會因素對學(xué)困生形成的影響69.“經(jīng)商潮” 和“拜金主義”的影響，覺得讀書無用，不如早日工作 ( )A是 B 偶爾 C不是70.大學(xué)生不包分配,就業(yè)難,不想讀書 對你的影響( )A大 B 一般 C小71.社會分配不公及“新的讀書無用論”對你的影響 ( )A大 B 一般 C小72.經(jīng)常光顧網(wǎng)吧、錄像廳以及觀看不健康的影視、小說導(dǎo)致不想學(xué)習(xí)( )A是 B 偶爾 C不是73.經(jīng)常參與賭博，無心情學(xué)習(xí)( )A 是 B 偶爾 C不是74.參與拉幫結(jié)派,結(jié)交一些不良朋友，導(dǎo)致不想讀