高血壓PPT

高血壓PrimaryHypertension 概念 DefinitionOfHypertension 高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合癥 高血壓的診斷標(biāo)準是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的 血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān) 降低血壓水平的效果證據(jù)來自對高血壓患者的研究 血壓水平的定義和分類 DefinitionsandClassifications 2004年 分類收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常血壓140 901級高血壓 輕度 140 15990 992級高血壓 中度 160 179100 1093級高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90 注 當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時 應(yīng)該取較高的級別分類 病因 Pathogeny 遺傳因素 有明顯的家族聚集性 60 有高血壓家族史 環(huán)境因素 1 飲食 高鈉 低鈣 低鉀 高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸 不飽和脂肪酸比值較高 每天飲酒超過50g 2 精神應(yīng)激其他因素 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 發(fā)病機制 Pathogenesis 平均動脈壓 心排血量 總外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進 血漿兒茶酚胺升高 小動脈收縮增強腎性水鈉潴留 心排血量增加 小動脈收縮增強腎素 血管緊張素 RAAS激活細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 Na K和Na Ca離子轉(zhuǎn)運異常 細胞內(nèi)鈉鈣濃度增高 膜電位降低 血管收縮 胰島素抵抗 高胰島素血癥 水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進 血管彈性降低 病理 Pathology 心臟 左室肥厚 擴大 左心衰 冠心病腦 腦出血 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞腎臟 腎動脈硬化 腎功能衰竭血管 主動脈夾層視網(wǎng)膜 Wagener 1 4級 臨床表現(xiàn) Symptoms 癥狀 頭暈 頭痛 疲勞 心悸體征 主動脈瓣區(qū)第二心音亢進 第四心音 收縮期雜音或收縮早期喀喇音 心介擴大 并發(fā)癥 Syndromes 高血壓危象 血壓 260mmHg 頭痛 煩躁 眩暈 惡心 嘔吐 心悸 氣急及視力模糊高血壓腦病 腦水腫癥狀 彌漫性嚴重頭痛 嘔吐 意識模糊 精神錯亂 甚至昏迷 局灶或全身抽搐 腦血管病 包括腦出血 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞 短暫性腦缺血發(fā)作 其它 心力衰竭 慢性腎功能不全 主動脈夾層 猝死等 檢查 Examine 1 血壓測量 診所血壓測量規(guī)范 2 24小時動態(tài)血壓檢測 ABPM 正常標(biāo)準 24小時平均血壓值10 3 化驗 胸片 心電圖等檢查 診所血壓測量規(guī)范 Criterions 至少安靜休息5分鐘取坐位 測右上臂 肘部與心臟同一水平 首診測雙臂血壓 必要時加測立位血壓使用標(biāo)準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣 以恒定速率緩慢放氣 2 6mmHg 秒 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相 消失音 血壓單位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄 診斷和鑒別診斷Howtodiagnose 高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值 以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù) 鑒別 原發(fā)性還是繼發(fā)性 繼發(fā)性高血壓SecondaryHypertension 腎實質(zhì)性高血壓Renalparenchymaldisease腎血管性高血壓Renovasculardisease原發(fā)性醛固酮增多癥Primaryhyperaldosteronism嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome皮質(zhì)醇增多癥Cushing ssyndrome主動脈縮窄Coarctationoftheaorta 心血管危險分層Stratificationofrisktoquantifyprognosis 高血壓患者分為 10年內(nèi)將發(fā)生心 腦血管事件的概率 低危30 心血管疾病的危險因素2004 TheRisks 收縮壓和舒張壓的水平 級 男性 55歲女性 65歲吸煙血脂異常 總膽固醇 6 5mmol L 250mg dl LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 85cm 女 80cm肥胖C反應(yīng)蛋白 1mg dl 靶器官損害2004 TargetorganDamages 左心室肥厚 心電圖 病理 超聲心動圖 X線超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高 Cr 男115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 proteinuria 30 300mg dl白蛋白 肌酐比 男 2 5mmol L 22mg dl 女 3 5mmol L 31mg dl 左心室肥厚 左心室肥厚 并存的臨床情況2004 Otherharms 腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史 腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損 血清肌酐 男 133 mol L 1 5mg dl 女 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 腎功能衰竭 血肌酐 177 mol L 2 0mg dl 心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫 糖尿病空腹血糖 7mmol L 120mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 心血管危險因素水平分層1999 2004 血壓 mmHg 其他危險因素1級2級3級和病史收縮壓140 159或收縮壓160 179或收縮壓140 159或舒張壓90 99舒張壓100 109舒張壓 110I無其他危險因素低危中危高危II1 2個危險因素中危中危很高危III 3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危或糖尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危 高血壓治療 Therapy 主要目的 降低心血管病的死亡和病殘的總危險干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素 如吸煙 高脂血癥或糖尿病 處理病人同時存在的各種臨床情況 未達到目標(biāo)血壓值 高血壓治療的步驟 非藥物治療措施 NON PharmacologicManagement 減輕體重 BMI 24采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日 6克 減少脂肪 占總熱量的30 以下 增加蔬菜 水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量 20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙 初始藥物選擇 高血壓治療的步驟 續(xù) Steps 未達到目標(biāo)血壓值 140 90mmHg 糖尿病或腎臟疾病的病人目標(biāo)值更低 開始或繼續(xù)改善生活方式 提高降壓治療依從性的措施 compliable 醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調(diào)按時服藥 解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用 血壓控制目標(biāo)值 Thegoats 一般患者 140 90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟 130 80mmHg收縮期高血壓140 150 60 70mmHg 主要降壓藥物種類 Antihypertensivemedicine 利尿劑 Diuretics 阻滯劑 Betablockers 鈣拮抗劑 Calciumchannelblocker ACE抑制劑 ACEinhibitors 血管緊張素II受體拮抗劑 AngiotensinIIreceptorblocker 阻滯劑 Alphablocker 固定劑量復(fù)方降壓制劑 利尿劑 Diuretics 作用機理 通過排鈉 減少細胞外容量 降低外周血管阻力適應(yīng)癥 輕 中度高血壓老年人高血壓 收縮期高血壓 心衰禁用 痛風(fēng)限制 血脂異常 糖尿病 妊娠 利尿藥 Diuretics 藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12 5 2mgQD血鉀 鈣 膽固醇 糖 尿酸 氯噻酮12 5 2mgQD血鉀 鈣 膽固醇 糖 尿酸 吲達帕胺1 25 2 5mgQD血鉀 袢利尿藥布美他尼0 5 4mgBID TID血鉀 呋噻米40 240mgBID TID血鉀 保鉀利尿藥阿米洛利5 10mgQD血鉀 螺內(nèi)酯25 100mgQD血鉀 男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶25 100mgQD血鉀 阻滯劑 Betablockers 作用機理 通過抑制中樞和周圍的RAAS 以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制適應(yīng)癥 輕 中度高血壓勞力性心絞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 II III度AVB限制 型糖尿病 阻滯劑 Betablockers 藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)普萘洛爾30 90mgBID TID支氣管痙攣 心功能抑制美托洛爾50 100mgQD支氣管痙攣 心功能抑制阿替洛爾12 5 50mgQD BID支氣管痙攣 心功能抑制倍他洛爾5 20mgQD支氣管痙攣 心功能抑制比索洛爾2 5 10mgQD支氣管痙攣 心功能抑制 鈣拮抗劑 CCB 作用機理 通過阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi) 減弱興奮 收縮耦連 降低阻力血管的收縮反應(yīng)性 適應(yīng)癥 各種程度的高血壓 老年高血壓 收縮期高血壓 穩(wěn)定型心絞痛 周圍血管病 鈣拮抗劑 CCB 藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)硝苯地平15 30mgTID水腫 頭痛 潮紅緩釋片 膠囊10 20mgBID水腫 頭痛 潮紅控釋片 膠囊30 120mgQD水腫 頭痛 潮紅尼群地平20 60mgBID TID水腫 頭痛 潮紅尼卡地平60 90mgBID水腫 頭痛 潮紅尼索地平20 60mgQD水腫 頭痛 潮紅非洛地平緩釋片2 5 5mgQD水腫 頭痛 潮紅氨氯地平2 5 10mgQD水腫 頭痛 潮紅拉西地平4 4mgQD水腫 頭痛 潮紅 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 作用機理 抑制周圍和組織的ACE 使血管緊張素II生成減少 并抑制緩激肽降解 適應(yīng)癥 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐 3mg dl 高血鉀 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)卡托普利25 150mgTID BID咳嗽 血鉀高 血管性水腫依那普利5 40mgBID咳嗽 血鉀高 血管性水腫苯那普利5 40mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫賴諾普利5 40mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫雷米普利1 25 10mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫福辛普利10 40mgQD BID咳嗽 血鉀高 血管性水腫西拉普利2 5 5mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫培哚普利4 8mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫喹那普利10 40mgQD BID咳嗽 血鉀高 血管性水腫群多普利0 5 2mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫地拉普利15 60mgBID咳嗽 血鉀高 血管性水腫咪噠普利2 5 10mgQD咳嗽 血鉀高 血管性水腫 血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinIIreceptorblocker 作用機制 通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1 更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留 血管收縮與組織重構(gòu)作用 適應(yīng)及禁忌與ACEI相同 目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)氯沙坦50 100mgQD血管性水腫 罕見 高血鉀纈沙坦80 160mgQD血管性水腫 罕見 高血鉀依貝沙坦150 300mgQD血管性水腫 罕見 高血鉀替米沙坦20 80mgQD血管性水腫 罕見 高血鉀坎地沙坦4 16mgQD血管性水腫 罕見 高血鉀 阻滯劑 Alphablockers 限制 體位性低血壓適應(yīng)癥 各類高血壓 前列腺肥大藥名劑量 分次 天主要不良反應(yīng)多沙唑嗪1 16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2 30mgBID TID體位性低血壓特拉唑嗪1 20mgQD體位性低血壓 用藥選擇 medicinechoices 心力衰竭ACEI 利尿劑 CCB 老年收縮期高血壓利尿劑 CCB 雙氫吡啶類 長效 糖尿病 蛋白尿ACEI CCB輕中度腎功能不全ACEI 非腎血管性 心肌梗死 阻滯劑 ACEI穩(wěn)定型心絞痛 阻滯劑 CCB脂質(zhì)代謝紊亂 阻滯劑 ACEI CCB妊娠甲基多巴 阻滯劑前列腺肥大 阻滯劑 不宜用 forbidden 哮喘 抑郁癥 阻滯劑痛風(fēng)利尿劑心臟自律 傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑 CCB 非二氫吡啶類 腎血管疾病ACEI ARB周圍血管病 阻滯劑肝臟疾病甲基多巴 拉貝洛爾血脂紊亂 阻滯劑 利尿劑 大劑量 妊娠ACEI ARB 利尿劑 推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合 利尿藥和 阻滯劑 利尿藥和ACEI或ARB 鈣拮抗劑 二氫吡啶 和 阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑和利尿藥 阻滯劑和 阻滯劑必要時也可用其他組合 包括中樞作用藥如 受體激動劑 咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑 以及ACEI與ARB 并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 SyndromeTherapy 腦血管病 ARB CCB ACEI或利尿劑 冠心病 ACEI 受體阻滯劑 長效CCB 心力衰竭 ACEI ARB 利尿劑和 受體阻滯劑 慢性腎功能衰竭 CCB 利尿劑 ACEI糖尿病 ACEI CCB 利尿劑 頑固性高血壓治療 尋找原因 繼發(fā)性高血壓 其它原因 血壓測量錯誤 降壓治療方案合理否 藥物干擾降壓作用 容量超負荷 食Na過多 肥胖 糖尿病 腎臟損害和慢性神功能不全 胰島素抵抗 高血壓急癥 HypertensionCrisis 治療原則 迅速降壓控制性降壓合理選擇降壓藥 降壓藥應(yīng)用 someAntihypertensivemedicine susage 硝普鈉 10 25 g min硝酸甘油 靜滴開始時5 50 g min尼卡地平 0 5 6 g kg min地爾硫卓 5 15mg h靜滴拉貝洛爾 開始時緩慢靜注50mg 以后每15分鐘重復(fù)注射 總量 300mg 或0 5 2mg min靜滴 常見高血壓急癥處理DealwithHypertensionCrisis 急性冠脈綜合征 硝酸甘油或地爾硫卓靜滴 急性左心衰 硝普鈉 硝酸甘油和利尿劑 腦出血 原則上不實施降壓治療 血壓 200 130mmHg時 才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療 目標(biāo)血壓不能低于160 100mmHg 心包疾病 流行病學(xué)占心臟疾病住院患者的1 55 5 9 解剖1 心包由臟層和壁層構(gòu)成 2 正常心包腔內(nèi)約含30ml液體 分類分急性 慢性 粘連性心包炎 亞急性滲出性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎等 急性心包炎 acutepericarditis 病因 急性非特異性 感染 病毒 細菌 真菌 寄生蟲 立克次體 自身免疫 風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病 心肌梗死后綜合征 心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪 普魯卡因胺 青霉素等 腫瘤 原發(fā)性 繼發(fā)性 代謝疾病 尿毒癥 痛風(fēng) 物理因素 外傷 放射性 鄰近器官疾病 急性心肌梗死 胸膜炎 主動脈夾層 肺梗死 病理 彌漫性或局灶性炎癥 急性期為纖維蛋白性心包炎 隨后液體增多 轉(zhuǎn)為滲出性心包炎 積液可在數(shù)