《休克的搶救原則》PPT課件.ppt

休克的搶救原則 幾點說明 休克 講授內(nèi)容 1 休克概述2 休克的發(fā)病機制3 病因和分類4 休克的臨床表現(xiàn)5 休克的防治原則 1731年首次使用 休克 概念1867年發(fā)表第一本有關(guān)專著1895年描述休克的癥狀20世紀初休克關(guān)鍵是血壓下降1960年代微循環(huán)學說1980年代休克的細胞機制 休克的歷史演變 休克的認識過程 休克是外來語 即Shock的譯音臨床認識的四個階段 癥狀描述階段 打擊 震蕩 系統(tǒng)定位階段 休克的突出表現(xiàn)是血壓下降微循環(huán)學說階段 休克的關(guān)鍵不在于血壓而在于血流細胞與分子水平階段 神經(jīng)體液調(diào)節(jié) 炎性因子 休克的定義 休克是指因各種原因 如大出血 創(chuàng)傷 燒傷 感染 過敏 心衰等 引起的急性血液循環(huán)障礙 微循環(huán)灌流量急劇減少 從而導(dǎo)致各重要器官 組織機能代謝紊亂 細胞結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的病理過程 休克的定義 有效血液循環(huán)減少組織 器官微循環(huán)障礙組織 器官代謝紊亂和功能受損嚴重臨床表現(xiàn) 休克的基本機制 微循環(huán)障礙 正常微循環(huán) 主要功能 物質(zhì)交換 營養(yǎng)通路其他功能 1 調(diào)節(jié)全身血壓 阻力血管2 調(diào)節(jié)回心血量 容量血管 特點 微循環(huán)痙攣 缺血毛細血管網(wǎng)關(guān)閉前阻力 后阻力少灌少流 機理 1 交感 腎上腺髓質(zhì) RAS系統(tǒng)興奮2 縮血管物質(zhì)釋放 AT VP TXA2 ET MDF LTs 影響 1 自身輸血 作用2 組織液返流入血 自身輸液 3 體內(nèi)血液重分布 心 腦 腎血供正常4 血壓下降不明顯或不下降5 組織缺血 缺氧 休克早期 微循環(huán)缺血性缺氧期 水 特點 微循環(huán)擴張 淤血前阻力 后阻力血小板聚集 WBC嵌塞灌而少流 灌 流 休克期 淤血性缺氧期 機制 1 小A平滑肌在酸中毒時對CA敏感性 2 擴血管代謝產(chǎn)物增多 腺苷 激肽 K 3 內(nèi)毒素作用4 血液流變性質(zhì)改變 RBC聚集 WBC粘附 血小板粘附與聚集 影響 1 自身輸血 停止 血液大量淤積2 自身輸液 停止 組織液生成 血液濃縮3 血壓進行性下降 心 腦 腎缺血 休克晚期 微循環(huán)衰竭期 特點 微循環(huán)麻痹性擴張大量微血栓形成不灌不流 無灌流 DIC形成 1 內(nèi)皮細胞損傷 感染 內(nèi)毒素 缺氧 H 等 2 組織因子入血 創(chuàng)傷 燒傷等 3 血流緩慢 血液粘度升高4 血細胞破壞 異型輸血等 5 內(nèi)毒素的作用 影響 休克期的影響更為嚴重多器官功能衰竭休克轉(zhuǎn)入不可逆 休克的原因和分類 一 按休克的原因分類1 失血性休克 hemorrhagicshock 2 創(chuàng)傷性休克 traumaticshock 3 燒傷性休克 burnshock 4 感染性休克 septicshock 5 心源性休克 cardiogenicshock 6 過敏性休克 anaphylacticshock 7 神經(jīng)源性休克 neurogenicshock 休克的原因和分類 二 按血液的動力學的特點分類1 低排高阻型休克 冷休克 coldshock hypodynamicshock2 高排低阻型休克 暖休克 warmshock hyperdynamicshock 休克的原因和分類 三 按發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類1 低血容量性休克 hypovolemicshock 2 心源性休克 cardiogenicshock 3 血管源性休克 vasogenicshock 休克早期的臨床表現(xiàn)及機制 致休克的動因 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 CNS高級部位興奮 煩躁不安 汗腺分泌增加 出汗 腹腔內(nèi)臟 皮膚等小血管收縮 內(nèi)臟缺血 尿量減少肛溫降低 皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷 心率加快心肌收縮力加強 脈搏細速脈壓減少 休克期臨床表現(xiàn)及機制 微循環(huán)淤血 回心血量 腦缺血 神志淡漠昏迷 心輸出量 BP 腎血流量 少尿 無尿 腎淤血 皮膚淤血 皮膚紫紺 出現(xiàn)花紋 休克時其他組織器官改變 血液流變學的變化血細胞比容 0 4L L 0 45L L 紅細胞變形能力降低 聚集力加強白細胞粘著和嵌塞血小板粘附和聚集血漿粘度增大 休克時其他組織器官改變 細胞代謝的變化以及功能 結(jié)構(gòu)的損害細胞的代謝變化 糖酵解加強 脂肪代謝障礙細胞的損害 能量代謝障礙 細胞酸中毒 氧自由基的產(chǎn)生 炎癥因子的損害等 休克時其他組織器官改變 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變2 心臟功能的改變3 腎功能的改變4 肺功能的改變5 肝和胃腸功能的改變6 多器官功能障礙綜合癥7 DIC 一 關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷大量失血 失液重度感染藥物 血清過敏急性心肌梗塞急性心包填塞等 休克的搶救原則 應(yīng)考慮到休克的可能性 休克的搶救原則 二 及時而正確的處理爭分奪秒盡早搶救不能觀望不能有絲毫的僥幸心里不能忽視早期的臨床征象 及時 休克的搶救原則 三 要選擇可能的非藥物臨床路徑急性心包填塞 持續(xù)引流 手術(shù)急性心梗 介入 手術(shù) 間隔穿孔 乳頭肌斷裂 支氣管大咯血 介入 手術(shù)產(chǎn)后大出血 介入 手術(shù)內(nèi)臟組織器官大出血 大多數(shù)需手術(shù) 藥物治療的綜合措施 一 合理補充血容量二 合理應(yīng)用血管活性藥物三 糾正酸中毒 改善細胞代謝四 早期防治DIC和器官損害 一 合理補充血容量 應(yīng)當遵循 量需而入 的原則 以達到迅速改善微循環(huán)的目的應(yīng)考慮糾正血液流變學的改變 適量的膠體溶液 如血漿及其代用品 右旋糖酐等 及晶體溶液 如生理鹽水 任氏液等 臨床監(jiān)護的意義 休克時一般監(jiān)測精神狀態(tài) 反應(yīng)腦組織灌流和全身循環(huán)狀態(tài)肢體皮膚溫度 色澤 體表灌注情況的標志血壓 休克存在SBP100bpm 休克指數(shù) 脈率 SBP 0 5 呼吸狀態(tài) SpO2 90 PaO2 60mmHg尿量 反應(yīng)腎血流灌注的指標 休克時 20 30ml h 血流動力學監(jiān)測 中心靜脈壓監(jiān)測 CVP 反映相對血容量和右室功能 指導(dǎo)輸液的最佳方法正常 5cmH2O 10cmH2OCVP 5cmH2O 容量不足 CVP 15cmH2O 可能心功能不全 CVP連續(xù)監(jiān)測的方法 CVP與血壓變化的關(guān)系及處理 補液試驗 取等滲鹽水250ml 于5 10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注 如BP升高而CVP不變 提示血容量不足 如BP不變而CVP升高3 5cmH2O則表示心功能不全 血流動力學監(jiān)測 Swan Ganz飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用可測量多個參數(shù)特別是肺毛壓可反映左房平均壓 與左室舒張末期壓密切相關(guān) 33 Internaljugular Subclavian 34 Subclaviancatheter Swan Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測意義 1 更有效指導(dǎo)輸液 用血管活性藥2 特別適合有心力衰竭的患者3 可監(jiān)測多項參數(shù) 抽血化驗PAP的正常值 10 22mmHgPCWP的正常值 6 15mmHgRAP RVP 心排血量 心臟指數(shù)等 合理應(yīng)用血管活性藥物 在補足血容量的基礎(chǔ)上 根據(jù)休克的不同類型和不同的發(fā)展階段以及不同的表現(xiàn) 合理選用血管活性藥物 對于改善微循環(huán) 提高組織灌流量有重要意義 縮血管藥物的應(yīng)用 多巴胺 Dopamine 小劑量 10 g min kg 主要是興奮 1 受體和多巴胺受體 增強心肌收縮力 增加心排出量 擴張腎和胃腸道等內(nèi)臟血管 大劑量 10 g min kg 興奮 受體作用 縮血管 增加外周血管阻力 Dopamine推薦用法 靜脈滴注 患者按50kg體重計 0 9 NS500mlivdripDopamine120mg30gtt 分輸液泵200mg 50ml7 5ml hiv持續(xù) 去甲腎上腺 Norepinephrine 興奮 受體為主 輕度興奮 受體 能興奮心肌 收縮血管 升高血壓及增加冠狀動脈血流量 增加系統(tǒng)阻力適合的用量0 5 1 0 g kg min Norepinephrine推薦用法 靜脈滴注 患者按50kg體重計 0 9 NS100mlivdrip去甲腎1mg30gtt 分輸液泵5mg 50ml5ml hiv持續(xù) 間羥胺 Metaramine 即阿拉明 Aramine 擬交感胺藥 直接作用于 受體 對 受體有一定的激動作用 藥效與去甲腎相似 但弱而持久 易產(chǎn)生快速耐受性 Aramine推薦用法 8 10ug kg min與多巴胺相似0 9 NS500mlivdripAramine100mg30gtt 分輸液泵100mg 50ml10ml hiv持續(xù) 腎上腺素 Epinephrine 直接作用于 受體的擬交感胺藥 可擴張支氣管 增高血壓 興奮心臟 收縮局部血管 主要用于治療過敏性休克 擴血管藥物的應(yīng)用 適用于低血容量性休克 低動力型感染性休克和高阻力型心源性休克 因為它們能解除小血管和微血管的痙攣 從而改善微循環(huán)的灌流和增加回心血量 我國學者應(yīng)用大劑量阿托品 東莨菪堿 山莨菪堿 654 2 治療感染中毒性休克心源性休克應(yīng)用硝普鈉 硝酸甘油 烏拉地爾等多與縮血管藥物合用 休克時應(yīng)用強心藥 多巴酚丁胺 Dobutamine 劑量與多巴胺用法相似強心甙 西地蘭或毒毛旋花子甙K 糾正酸中毒 改善細胞代謝 糾正酸中毒 依據(jù)動脈血氣分析細胞保護 擬制炎癥因子的藥物PGI2 NO 腺苷超氧化物歧化酶 亞硒酸鈉 谷胱甘肽過氧化物酶 維生素C 輔酶Q 甘露醇和葡萄糖 藥物冬眠的作用 腦外傷 腦出血 嚴重燒傷 感染中毒性休克 中毒性菌痢氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mg 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主要作用機理 阻斷 受體興奮作用 保護溶酶體膜 防止溶酶體破裂 增強心肌收縮力 增加心排出量 增加線粒體功能和防止白細胞聚集 促進糖異生 減輕酸中毒 主要應(yīng)用于感染性休克在有效而