醫(yī)院會診制度、實(shí)施辦法與流程.doc

會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診會診制度（一）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。（二）緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。（三）不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明已請科急會診字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達(dá)急診科。（四）會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。（五）會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。（六）應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。會診制度實(shí)施辦法一、門診、急診會診實(shí)施辦法（一）門診會診辦法1首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進(jìn)行會診（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本專科疾病，請其他科會診；（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊。蚝喜⑺萍膊?，可直接請他科醫(yī)師會診。2會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。3會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本專科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；（4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時，護(hù)送到病房。4門診多科會診（1）首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重?；颊呦葘?shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。（二）急診科會診辦法1 急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1） 經(jīng)過問病史、查體初步排除本?？萍膊?；（2） 依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本?？萍膊。唬?） 病人合并其它?？魄闆r，需要綜合治療；（4） 病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5） 危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。2 首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：（1） 依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2） 為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3） 視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。（4） 視當(dāng)時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。（5） 向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3 會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作：（1） 到達(dá)時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場；（2） 綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：1） 病情較輕的可留急診用藥觀察；2） 病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療；3） 病情危重，現(xiàn)場實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；（3） 出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題1） 不能確定診斷；2） 會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)二、病房會診辦法（一）科內(nèi)會診（疑難病例討論）辦法1科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進(jìn)行。有急危重病例可隨時進(jìn)行全科會診，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。2會診病例的提出：（1）帶組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；（2）組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定“術(shù)前會診制度實(shí)施細(xì)則”。3會診前準(zhǔn)備：（1）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會診的患者的病情。4會診中（1）管床經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；（2）管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況；（3）主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會診的各級醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體， 查體過程中注意保護(hù)患者的隱私；（4）會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。5 會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫會診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。（二）科間會診（疑難病例討論）辦法1會診的提出：（1）涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析；（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是：1）其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會診的條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾??；2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。2會診前準(zhǔn)備（1）經(jīng)治醫(yī)師及時記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3會診到達(dá)時限（1）普通會診：當(dāng)天完成，最晚不超過24小時；（2）急會診：醫(yī)院為每個科室配備1部會診移動電話，由當(dāng)班會診醫(yī)師持有，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。4對會診醫(yī)師的要求（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。（3）會診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會診，不負(fù)責(zé)本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專人負(fù)責(zé)（周六、周日除外）。5會診進(jìn)行（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細(xì)記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。6會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。（三）全院會診（疑難病例討論）辦法1會診提出：（1）患者病情復(fù)雜，需三個或三個以上學(xué)科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務(wù)科；會診申請單內(nèi)容包括：1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題；2）擬會診時間；3）擬請會診人員；4）科室主任簽字或蓋章。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知相關(guān)會診醫(yī)師。2會診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；3會診進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會診，確認(rèn)擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實(shí)，更改會診醫(yī)師；（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補(bǔ)充。（3）會診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見；（5）科室主任總結(jié)發(fā)言。4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)論，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。（四）院際會診辦法1會診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設(shè)的學(xué)科范圍的疾病；（3）醫(yī)療組填寫院際會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)科；（4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，請求落實(shí)，并告知時間與地點(diǎn)，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。2會診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。3會診進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決的問題，醫(yī)療組長做病情補(bǔ)充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）