毛細(xì)支氣管炎的診治

毛細(xì)支氣管炎的診治 定義 毛細(xì)支氣管炎 簡稱毛支是嬰幼兒時(shí)期的嚴(yán)重急性下呼吸道感染 僅見于2歲以下的小兒 1歲以內(nèi)占80 6個(gè)月內(nèi)最多見 男嬰重癥較多 臨床以喘息為主 與嬰幼兒哮喘有相似之處 病因 呼吸道合胞病毒是常見的病原體 占有59 70 副流感病毒 流感病毒 人類偏肺病毒 腺病毒 鼻病毒亦為病原體 支原體 衣原體等病原體引起毛支等有上升趨勢 兩種病毒或混合感染致毛支的可能性存在 流行病學(xué) RSV等通過飛沫或社區(qū)感染的呼吸道分泌物傳播 有明顯季節(jié)性 我國北方冬季和初春發(fā)病率升高 南方則以春夏或夏秋為多 多為散發(fā) 亦可流行 發(fā)病機(jī)理 病變主要浸及直徑為75 300um細(xì)支氣管 同時(shí)常見肺泡與肺泡間壁的累及 也有人稱其是一種特殊類型的肺炎 RSV侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞 引起上皮細(xì)胞壞死 脫落 細(xì)支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤 粘膜下出血 水腫 腺體增生 粘膜分泌增多 加上上皮細(xì)胞壞死脫落形成活栓 部分或完全堵塞管腔 導(dǎo)致肺氣腫 肺不張 發(fā)病機(jī)理 同時(shí)該年齡組支氣管的解剖特點(diǎn)又促進(jìn)氣道更狹窄 誘發(fā)喘息和氣道高反應(yīng) 患兒有過敏史 濕疹 及 或特應(yīng)性家族史占58 遺傳因素在發(fā)病中有重要作用 血清IgE增高占63 IgE增高是特異性體質(zhì)的有力標(biāo)志 因此認(rèn)為毛支與哮喘在發(fā)病機(jī)制上有相似之處 臨床表現(xiàn) 劇咳 陣發(fā)性喘憋 多在感染后2 3天出現(xiàn) 輕重不等 患者可引起通氣功能障礙 吸氣性呼吸困難 呼吸加快 吸氣延長伴吸氣喘鳴 面色灰白 鼻搧 唇紺 明顯吸氣三凹征 心率及呼吸節(jié)律加快體溫高低不一 多為低熱或中等發(fā)熱 高熱少見 嚴(yán)重的病例有明顯的梗阻性肺氣腫 極度煩燥不安 蒼白及紫紺 臨床表現(xiàn) 肺聽診時(shí)呈高清音 完全梗阻時(shí) 呼吸音明顯減低可聽不到或僅有吸氣延長及喘鳴音 喘憋時(shí)常聽不到濕啰音 緩解時(shí)可有彌散性中小濕啰音 捻發(fā)音 肺過度充氣 常將肝脾推向下方 通氣障礙常繼發(fā)感染 氣道分泌物增多 阻塞加重病情 因拒乳而脫水 酸中毒 急性心衰 腦水腫 心衰 呼吸暫停 窒息等導(dǎo)致死亡 實(shí)驗(yàn)室檢查 周圍血白細(xì)胞總數(shù)及分類多屬正常 病毒分離陽性 特異性抗體檢測陽性 雙份血清抗體效價(jià)升高4倍以上 胸部X線呈下列不同表現(xiàn)雙肺阻塞性肺氣腫 雙肺野透光度普遍增強(qiáng) 雙肺間質(zhì)浸潤性病變 雙肺紋理增多 模糊網(wǎng)狀陰影之間散在小點(diǎn)狀陰影 雙肺門增濃 實(shí)驗(yàn)室檢查 小葉浸潤性病變 少見 表現(xiàn)為淡薄片狀密度增高影 邊緣模糊 肺不張 右肺上葉多見 為片狀 節(jié)段性肺不張 肺段浸潤性病變 肺段浸潤表現(xiàn)為淡薄片狀密度增高影 邊緣模糊 其他 少量氣胸 胸膜增厚或胸腔積液征象 診斷 依據(jù) 1 2歲以內(nèi)發(fā)病 多發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒 2 急性發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn) 發(fā)病常見有上呼吸道感染表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)煩燥不安 呼吸心率增快 鼻搧 呼吸性三凹征 發(fā)紺明顯 發(fā)熱或不發(fā)熱 雙肺聽診廣泛哮鳴音 不喘時(shí)可聽到中 細(xì)濕啰音或捻發(fā)音 進(jìn)行病毒學(xué) 或特異性抗體檢測協(xié)助病原學(xué)診斷 線檢查出現(xiàn)不同程度的肺氣腫和炎癥征象 鑒別診斷 嬰幼兒哮喘 第一次感冒后喘息發(fā)作 多數(shù)是毛支 如有反復(fù)多次喘息發(fā)作 親屬有變態(tài)反應(yīng)史或個(gè)人特異性體質(zhì)史 則哮喘可能 粟粒性肺結(jié)核 有時(shí)呈發(fā)作性喘憋 但一般聽不到啰音 尚有其他結(jié)核病征象 試驗(yàn)陽性 及 線表現(xiàn)等 百日咳 充血性心力衰竭 心彈 氣管異物等都可發(fā)生喘憋 需加以鑒別 治療 至今對毛支沒有令人滿意的特效治療 解除呼吸道梗阻 改善通氣 控制喘息 防止合并心衰 呼衰是提高毛支療效的關(guān)健 目前仍以抗病毒 支氣管擴(kuò)張劑 抗炎治療為主 一 一般療法 給予易消化 高熱量 富纖維飲食 少量多次 喘憋嚴(yán)重時(shí)禁食 抬高頭部與胸部 以減少呼吸困難 霧化后拍背吸痰 治療 出現(xiàn)紫紺 面色灰白 喘憋明顯伴有呼吸困難等缺氧癥狀時(shí) 給予充分濕化后氧氣吸入 要求在吸入 濃度氧的情況下 氧飽和度達(dá)到 以上 否則考慮無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣 CPAP 或機(jī)械通氣 液體療法 PO或靜脈滴注補(bǔ)充1 5張液體 有酸中毒時(shí) 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)堿 治療 二 藥物治療1 抗病毒治療 1 1病毒唑有口服 靜脈 霧化吸入三種給藥方法 為減少不良反應(yīng) 骨髓和免疫抑制 溶血性貧血等 現(xiàn)主張霧化吸入 其具有用藥劑量小 作用部位直接 副作用小等優(yōu)點(diǎn) 霧化后呼吸道中病毒唑濃度達(dá)到高峰 約為血漿峰濃度的500 1000倍 足以抑制病毒的復(fù)制 50mg ml原液吸入3 4次 天 1 2更昔洛韋具有廣譜強(qiáng)效抗病毒作用 用5 10mg kg 日 靜脈滴注5 7天 CMV感染時(shí)2周 藥物治療 1 3干擾素是重要的介導(dǎo)細(xì)胞抗病毒能力和調(diào)節(jié)免疫功能 被認(rèn)為是哺乳動(dòng)物抗病毒感染的第一道防線 干擾素與敏感細(xì)胞的表面受體相結(jié)合后即可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗病毒蛋白 導(dǎo)致病毒蛋白合成受阻 限制復(fù)制 免疫調(diào)節(jié)作用是激活各種類型的細(xì)胞毒作用 干擾素有三種 即 其中以 抗病毒最強(qiáng) 肌注或霧化 100 5萬 Kg 連用3 5天 未見不良反應(yīng) 藥物治療 1 4聚細(xì)胞是高效干擾素誘導(dǎo)劑 可誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生和釋放 同時(shí)能刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能 增加抗體形成 對病毒感染有良好作用 方法 6個(gè)月 用1mg 6 18個(gè)月 用2mg 2次 天霧化吸入一周 藥物治療 1 5丙球是近年來廣泛應(yīng)用于體液免疫缺陷 重癥感染及自身免疫相關(guān)性疾病的有效制劑 治療毛支的機(jī)理是 迅速提高血清IgG補(bǔ)充大量中和抗體 加速呼吸道病毒消除效應(yīng) 提高氧分壓 功能性封閉單核巨噬細(xì)胞FC受體與病毒自身抗體結(jié)合 中和其作用或形成免疫復(fù)合物被內(nèi)系皮統(tǒng)清除 抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷 抑制細(xì)胞因子L 6 L 8的產(chǎn)生 從而減輕機(jī)體炎癥性損傷 有明顯的抗炎作用和改善宿主防御功能 具有免疫調(diào)控作用 增強(qiáng)免疫功能 促進(jìn)低下的免疫功能恢復(fù)正常 用法 200 400mg kg 靜脈滴注1 2天 藥物治療 2 平喘治療2 1甲基強(qiáng)的松龍是新型腎上腺皮質(zhì)激素 抗炎作用強(qiáng)而迅速 注射后30分鐘可達(dá)血藥濃度高峰 與呼吸道粘膜皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng) 水鈉潴留作用輕 機(jī)制為 減輕出血 降低毛細(xì)血管的通透性 抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng) 阻止激肽類 組胺 慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)產(chǎn)生 抑制吞噬細(xì)胞功能 穩(wěn)定溶酶體膜 阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)以及其免疫抑制作用 能增加 受體數(shù)目 增強(qiáng)氣道對 受體激動(dòng)劑的敏感性 用法 1 5mg 2mg kg 次 靜脈滴注2 3次 天或3 5天 7天 藥物治療 2 2溴化異丙托品 沙丁胺醇和博利康尼霧化溶液 普米克令舒溶液霧化吸入 溴化異丙托平 目前唯一用于吸入型抗膽堿能藥物 沙丁胺醇和博利康尼均是腎上腺素能 受體激動(dòng)劑 普米克令舒是50 布地奈德混懸液 屬第二代腎上腺皮質(zhì)激素 用法 普米克令舒1ml 布地奈德0 5g 沙丁胺醇0 25ml 溴化異丙托品0 3 0 5ml NS加到2ml 霧化吸入2 3次 天 5 7天 藥物治療 2 3腎上腺素腎上腺素對 和 腎上腺素能受體均有激動(dòng)作用 受體激活可減輕氣道粘膜水腫 減少支氣管分泌物 受體激活可舒張支氣管平滑肌 解除氣管痙攣 抑制肥大細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 用法 腎上腺素0 4 0 6mg kg 次 NS氧驅(qū)動(dòng)霧化或腎上腺素0 01mg kg 次 皮下注射 q4h q6h不等 藥物治療 2 4硫酸鎂鎂離子能抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)和乙酰膽堿能的釋放 激活腺苷酸環(huán)化酶 促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷的生成 松馳支氣管平滑肌及降低肺血管張力 減輕氣道梗阻及肺血管阻力 用法 25 硫酸鎂0 2ml kg 5 GS20 30ml 靜脈滴注20 30分鐘 BID 用3 5天 藥物治療 0 2歲兒童 A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘 b例如 在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間 給予1至2mg kg d強(qiáng)的松治療3至5天 摘自BacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 PRACTALLEAACI AAAAI共識報(bào)告 哮喘診斷 6個(gè)月內(nèi) 3次可逆性支氣管阻塞 藥物治療 3 其他 沐舒坦 鹽酸氨溴索 俗稱呼吸道推土機(jī)樣作用 納絡(luò)酮 為阿片受體拮抗劑 心先安 一種新型環(huán)磷酸腺苷甲胺化合物 前列腺素E 是張力血管擴(kuò)張劑 直接作用肺血管平滑肌 擴(kuò)血管及提高血流量 改善微循環(huán) 減少心衰發(fā)生 4 針對不同病原體感染 合理選擇抗生素應(yīng)用 預(yù)后 本病一般呈自限性 陣發(fā)性喘憋 常持續(xù)3 5天 全病程約7 14天 病死率約為1 死亡危險(xiǎn)因素 早產(chǎn) 未成熟兒 及有心肺疾病和免疫功能缺陷等 約75 患兒在發(fā)病后2年內(nèi)發(fā)生喘鳴 到5歲時(shí)比率降到42 8 10歲降為22 約1 3左右患兒日后可能發(fā)展為支氣管哮喘 預(yù)防 研制RSV疫苗是預(yù)防RSV感染的一種策略 一種新的包含F(xiàn) G糖蛋白亞單位或純化的F糖蛋白亞單位的RSV疫苗已測試 孕婦在妊娠后3個(gè)月的免疫 提高母體中的抗體水平 但小于32周的早產(chǎn)兒無益 且對孕婦預(yù)防接種潛在的危險(xiǎn)性 及對嬰兒達(dá)到保護(hù)水平的能力尚需評估 RSV單克隆抗體應(yīng)用對高危嬰兒及毛支后喘息預(yù)防效果好 但費(fèi)用昂貴 每季每人5000美元 且易致RSV基因突變 故有爭議 腎上腺皮質(zhì)激素吸入療法進(jìn)行早期干預(yù)可減少日后哮喘的發(fā)生率 國外資料信息 2006年10月美國兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì) 胸科學(xué)會(huì) 胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)等共同制定了 毛細(xì)支氣管炎診治指南 旨在對1個(gè)月 2歲嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的診斷 治療以及預(yù)防的各項(xiàng)措施進(jìn)行了以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的分級評價(jià)和推薦 該指南不適用于HIV患兒 器官或骨髓移植術(shù)后患兒和先天性免疫缺陷患兒等免疫抑制患兒 除預(yù)防部分外 該指南的其他部分也不適應(yīng)于合并呼吸系統(tǒng)疾病如慢性新生兒肺病 CLD 又名支氣管肺發(fā)育不良 的患兒和嚴(yán)重先天性心臟病患兒 毛細(xì)支氣管炎診治指南 建議11a 應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查診斷細(xì)支氣管炎 并對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級 B級 1b 在評估及治療細(xì)支氣管炎患兒時(shí)還應(yīng)評價(jià)有無合并高危因素 如年齡 12周 早產(chǎn) 合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài) B級 特別提示 需要注意的是 1歲以內(nèi)嬰幼兒的呼吸頻率隨月齡增長而變化 足月新生兒平均為50次 分 6個(gè)月時(shí)平均為40次 分 12個(gè)月時(shí)降至30次 分 若無呼吸急促 則多提示不存在肺炎或下呼吸道感染 毛細(xì)支氣管炎診治指南 毛支胸片可出現(xiàn)異常 但與病情嚴(yán)重程度關(guān)系不確定 因此臨床上不推薦常規(guī)胸片檢查 出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染的幾率較低 因此血常規(guī)對診斷和治療毫無作用 流行季節(jié)進(jìn)行RSV病毒檢測有很高預(yù)測價(jià)值 但對臨床治療及預(yù)后無影響 毛細(xì)支氣管炎診治指南 建議22a 不推薦常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 B級 2b 腎上腺素療效可能優(yōu)于沙丁胺醇 若無反應(yīng)則應(yīng)停止治療 抗膽堿能藥物對病毒性細(xì)支氣管炎沒有明顯的療效 建議3不推薦常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 B級 白三烯調(diào)節(jié)劑治療可以減輕RSV毛細(xì)支氣管炎中的繼發(fā)肺部癥狀 毛細(xì)支氣管炎診治指南 建議4不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林 B級 利巴韋林對細(xì)支氣管炎患者的治療作用有限 僅某些患兒如已經(jīng)證實(shí)為RSV感染的重癥患兒或存在高危因素的患兒可考慮應(yīng)用利巴韋林 建議5僅在有合并細(xì)菌感染指征時(shí)才應(yīng)用抗菌藥物 合并細(xì)菌感染者的治療方法與無細(xì)菌感染者相同 B級 毛細(xì)支氣管炎診治指南 建議66a 應(yīng)評價(jià)患兒脫水情況及是否能口服補(bǔ)液 X級 6b 不推薦常規(guī)進(jìn)行胸部理療 B級 建議77a 先前體健的患兒若脈搏容積血氧飽和度 SpO2 降至90 以下 則為氧療指征 若SpO2持續(xù)低于90 則應(yīng)通過足夠的氧療使SpO2升至90 或以上 若患兒的SpO2 90 且進(jìn)食良好 僅有輕微呼吸窘迫 則可停用氧療 D級 7b 若患兒臨床狀況改善 則無需持續(xù)監(jiān)測SpO2 D級 7c 對于有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的心肺疾病史或早產(chǎn)史的患兒 在準(zhǔn)備停用氧療時(shí)應(yīng)給予密切監(jiān)測 B 毛細(xì)支氣管炎診治指南 建議88a 慢性肺病 CLD 早產(chǎn)兒 35周 或先天性心臟病患兒可給予帕利珠單抗 palivizumab 預(yù)防治療 A級 8b 帕利珠單抗用藥方案為每次1