抗甲狀腺藥、降血糖藥.doc

（教案續(xù)頁）基 本 內(nèi) 容輔助手段和時間分配二十一章 抗甲狀腺功能異常藥多媒體 15第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成、分泌的生物活性物質(zhì)，包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T3有很高的生物活性，能增強代謝，促進(jìn)生長，提高代謝率。T4要轉(zhuǎn)變?yōu)門3后才有生物活性。甲狀腺激素的合成和釋放受下丘腦腺垂體控制，并受血液中T3、T4的反饋性調(diào)節(jié)。見P195 圖211。甲狀腺功能低下時甲狀腺激素合成、分泌減少，可引起呆小病或粘液性水腫等甲狀腺功能減退癥，需要用甲狀腺激素類藥物治療。甲狀腺功能亢進(jìn)時甲狀腺激素合成、分泌增多，可引起毒性彌漫性甲狀腺腫或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺功能亢進(jìn)癥，需要用抗甲狀腺藥治療?！咀饔煤陀猛尽考谞钕偌に貫槿梭w正常生長、發(fā)育和成熟所必須。其作用包括：1、維持機(jī)體正常生長發(fā)育：蛋白質(zhì)的合成適量甲狀腺激素能促進(jìn) 骨骼的生長發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育甲低 嬰幼兒(克汀病)呆小癥：生長發(fā)育遲緩，身材矮小，肢體粗短，智力低下成人粘液性水腫：基礎(chǔ)代謝率低，水腫，脈緩，體溫低，CNS興奮性低，記憶力、理解力減退2、促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖、脂肪氧化分解耗氧基礎(chǔ)代謝率，產(chǎn)熱量甲低：基礎(chǔ)代謝率，畏寒，少汗，食欲不振甲亢：基礎(chǔ)代謝率，怕熱，多汗，易饑餓，消瘦，乏力3、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，提高神經(jīng)興奮性，提高機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性，使交感活動增強。甲低：淡漠，理解力，記憶力，脈緩甲亢：易激動，失眠、心率，Bp用途：1、替代療法：用于單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥。2、呆小癥（克汀?。河捎谙忍煨约谞钕侔l(fā)育不全所致，表現(xiàn)為智力障礙、長骨生長停滯等。本病應(yīng)以預(yù)防為主，妊娠婦女應(yīng)攝取足量的碘化物；對嬰幼兒應(yīng)及早治療，以防中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙造成癡呆。3、粘液性水腫用以補充體內(nèi)甲狀腺激素缺乏。粘液性水腫昏迷患者可靜注大劑量T3，同時給予足量氫化可的松。一般給甲狀腺素應(yīng)從小量開始，直至足量，劑量依病癥輕重、病程長短而定?！静涣挤磻?yīng)】1、過量蓄積甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)：心悸、多汗、手震顫、體重下降等，嚴(yán)重時可有嘔吐、腹瀉、高熱、脈快而不規(guī)律。這時須停藥，必要時用受體阻斷藥。嬰幼兒及兒童甲狀腺素過量的早期表現(xiàn)是骨成熟加速。2、老年人或患者有心絞痛、高血壓、其它心血管疾病、腎功能不全時應(yīng)慎用。未經(jīng)治療的腎上腺皮質(zhì)功能低下、心肌梗死、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者禁用。第二節(jié) 抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥主要治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥。常用藥物有硫脲類藥、碘和碘化物及受體阻斷藥三類。重點講解 15多媒體投影一、硫脲類丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)【體內(nèi)過程】口服吸收迅速，生物利用度高。丙硫氧嘧啶半衰期為2小時，甲巰咪唑為613小時，卡比馬唑在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑才生效，作用更慢。硫脲類藥物分布于全身，但甲狀腺組織藥物濃度高，易透過胎盤，能進(jìn)入乳汁。主要在肝代謝。【作用與用途】作用：通過抑制過甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的氧化酶，抑制甲狀腺激素（T3、T4）的生物合成，不抑制甲狀腺激素從腺泡釋放，對已合成的甲狀腺激素?zé)o拮抗作用，故起效慢。須服藥后半個月左右，待體內(nèi)已合成的甲狀腺激素耗竭后，甲亢癥狀才開始緩解。13個月后基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常。用途：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的內(nèi)科治療適用于輕癥、不宜手術(shù)或放射性碘治療者。也可作為放射性碘治療的輔助用藥。開始治療給大劑量，癥狀緩解后用維持量l2年。2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：為減少患者麻醉和手術(shù)后的并發(fā)癥，防止發(fā)生甲狀腺危象。術(shù)前服用硫脲類使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，但用藥后血清甲狀腺激素濃度降低，可反饋性增加促甲狀腺素分泌，進(jìn)而刺激甲狀腺組織代償性增生、充血、變軟，給手術(shù)帶來一定困難，故應(yīng)在手術(shù)前2周加服大劑量碘劑，使腺體縮小、變硬，減少出血以利手術(shù)。3、甲狀腺危象的綜合治療除應(yīng)用大劑量碘劑和其他綜合措施外，大劑量的硫脲類可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素的合成。甲狀腺危象：甲亢患者，在精神刺激、感染、手術(shù)、外傷等誘因的作用下，使甲狀腺激素突然大量釋放入血液循環(huán)，導(dǎo)致高熱、虛脫、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較多，但發(fā)生率較低。1、過敏反應(yīng)：常見瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)。停藥后自行消失。2、粒細(xì)胞缺乏和白細(xì)胞減少癥：是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，一般發(fā)生在治療后的幾個月內(nèi)，老年人較易發(fā)生。注意：應(yīng)定期查血象，如白細(xì)胞總數(shù)明顯降低或有發(fā)熱、咽痛等癥狀，應(yīng)立即停藥就診。本類藥物慎用于妊娠婦女，禁用于哺乳期婦女，以免影響胎兒和乳兒。重點講解 10二、碘和碘化物碘化鉀、碘酸鉀、復(fù)方碘溶液【作用和用途】作用：1、小劑量碘參與甲狀腺激素合成碘為甲狀腺激素合成必需原料，碘不足可導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，輕則引起單純性甲狀腺腫，重則產(chǎn)生甲狀腺功能減退，導(dǎo)致地方性克汀病等碘缺乏病。用途：防治碘缺乏病（小劑量碘）消除碘缺乏所致的智力損害、單純性甲狀腺腫及呆小病。孕婦和2歲以下的嬰幼兒是補碘重點特殊人群，特別是在缺碘地區(qū)。我國規(guī)定長期供應(yīng)加碘食鹽（簡稱碘鹽）為主的綜合防治措施，常用穩(wěn)定性較好的碘酸鉀加工食鹽，含碘比例為1:20000一1:50000。2、大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用：快、強、短機(jī)制：抑制蛋白水解酶抑制甲狀腺激素的釋放直接抑制腺垂體分泌TSH，使甲狀腺縮小、變硬、血管減少，利于手術(shù)進(jìn)行。用途：甲狀腺危象將碘化鉀加到10葡萄糖溶液中靜脈滴注，也可口服復(fù)方碘口服溶液，一般使用37天。甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2周給予復(fù)方碘口服溶液?！静涣挤磻?yīng)】1、過敏反應(yīng)：少數(shù)人可發(fā)生藥熱、皮疹或血管神經(jīng)性水腫，甚至喉頭水腫引起窒息。2、慢性中毒：長期應(yīng)用可出現(xiàn)口內(nèi)銅腥味、喉部燒灼感、眼結(jié)膜炎、唾液腺腫大等。3、甲狀腺功能紊亂：長期大量使用可誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)；碘與人體甲狀腺發(fā)育具有雙向性關(guān)系，即碘缺乏可引起甲狀腺腫或甲狀腺功能減退；碘過多也可引起甲狀腺腫或甲狀腺功能減退（每日碘化物攝入超過6mg者易發(fā)生，機(jī)制不明）。碘能進(jìn)入乳汁和通過胎盤，可引起新生兒甲狀腺功能紊亂，故孕婦和哺乳期婦女，既要補充適量碘，又不宜長期大劑量使用。4、碘過敏、活動性肺結(jié)核患者禁用講解 5三、受體阻斷藥控制心悸、心動過速、多汗、手震顫等甲亢的癥狀。普素洛爾1、阻斷受體拮抗兒茶酚胺作用抑制外周組織中T4轉(zhuǎn)變?yōu)門32、用途：控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象的輔助治療甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備（使腺體不增大、不變脆、不易撕裂，有利于手術(shù)）3、常采用選擇性高的阿替洛爾、美托洛爾等多媒體 5第二十二章 抗糖尿病藥糖尿病：是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足，以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列的代謝紊亂。分型：胰島素依賴型糖尿病（型）：多見于青幼年非胰島素依賴型糖尿?。ㄐ停憾嘁娪?0歲以后中、老年。綜合治療：飲食控制、運動療法、藥物治療目標(biāo)：主要是控制高血糖、糾正代謝紊亂。藥物治療：常用胰島素和口服降血糖藥兩類。重點講解 25多媒體第一節(jié) 胰島素【分類】胰島素是胰島細(xì)胞合成、分泌的一種多肽類激素。藥用胰島素根據(jù)來源不同可分為兩類：動物胰島素：是從牛、豬等動物的胰腺中提取制成的，按純度不同，又分為低純度胰島素和高純度胰島素。前者即通常所用的胰島素，療效較差，不良反應(yīng)多；后者是近年來研制的，具有療效確切、抗原性弱、過敏反應(yīng)少、局部脂肪組織萎縮少等優(yōu)點。人胰島素；是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的，是一種與天然的人胰島素相同的高純度制劑，可供靜脈注射?？蓽p少過敏反應(yīng)，可避免脂肪萎縮及產(chǎn)生抗胰島素作用?！局苿科胀ㄒ葝u素作用時間短，臨床應(yīng)用不方便，為了延長胰島素作用時間，可用堿性蛋白（珠蛋白、精蛋白）與胰島素結(jié)合，再加入微量鋅使之穩(wěn)定，可制成中效及長效制劑，經(jīng)皮下及肌內(nèi)注射后，在組織中溶解度小，可達(dá)到緩慢釋放、緩慢吸收和延長降血糖時間。胰島素制劑分類和作用時間見P200表221?！倔w內(nèi)過程】胰島素口服易被消化酶破壞，一般采用皮下注射或肌內(nèi)注射，緊急情況時可靜脈滴注。主要在肝、腎經(jīng)水解滅活。代謝較快，半衰期較短，但胰島素與組織結(jié)合后，作用可維持?jǐn)?shù)小時。【藥理作用】胰島素通過與特異性胰島素受體結(jié)合對代謝過程有廣泛的影響。1、糖代謝：增加去路：葡萄糖的無氧酵解和有氧氧化葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪和氨基酸糖原的合成及貯存葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運減少來源：糖原分解和異生2、脂肪代謝：胰島素使脂肪合成，分解游離脂肪酸和酮體生成3、蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)合成，抑制分解機(jī)制：促進(jìn)氨基酸轉(zhuǎn)運進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)4、促進(jìn)K+內(nèi)流：細(xì)胞內(nèi)K+濃度【臨床用途】用于以胰島素缺乏為主的各型糖尿?。盒吞悄虿。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。航K身用藥型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿?。航?jīng)飲食控制和口服降血糖藥治療未能控制高血糖的患者。糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手術(shù)等應(yīng)激情況糖尿病酮癥酸中毒或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀臨床有人主張采用極化液（由胰島素、葡萄糖和氯化鉀組成）靜滴，以防治心肌梗死時或其它心臟病變時的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1、低血糖：胰島素過量或未按時進(jìn)食、活動量所致輕者：饑餓感、出汗、心慌等可飲糖水糾正重者：精神錯亂、震顫、驚厥或昏迷、休克。需立即靜脈注射50葡萄糖4060ml，但必須鑒別患者屬低血糖昏迷還是酮癥酸中毒性昏迷或非酮癥性糖尿病昏迷。以上多為普通胰島素引起，長效胰島素降低血糖緩慢，一般不出現(xiàn)上述癥狀，而以頭暈、嗜睡、精神情緒失常及運動障礙等為主要表現(xiàn)。2、過敏反應(yīng)：25%的患者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫，偶有過敏性休克?？捎肏1受體阻斷藥處理。因多數(shù)為牛胰島素所致，可改用豬胰島素、抗原性更弱的高純度胰島素或無抗原性的人胰島素。3、耐受性：可能與體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體的抗體有關(guān)。 可換用其它動物制品的胰島素或改用高純度胰島素。4、注射部位可出現(xiàn)局部組織硬化和脂肪萎縮必須有計劃地更換注射部位，以及注射后局部熱敷。注意嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。注意：低血糖、肝硬化、急性肝炎、溶血性黃疸、胰腺炎、腎炎患者禁用胰島素。講解 15多媒體第二節(jié) 口服降血糖藥一、促胰島素釋放的藥物磺酰脲類甲苯磺丁脲、格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特等【體內(nèi)過程】口服吸收快，作用產(chǎn)生慢，維持時間長，經(jīng)肝代謝，隨尿排出?！咀饔门c用途】降血糖作用機(jī)制與胰島細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，刺激胰島細(xì)胞分泌和釋放胰島素；抑制胰高血糖素的分泌；增加組織對胰島素的敏感性特點：對正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，對胰島功能完全喪失或胰腺切除者無效。用途：主要治療胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病，且單用飲食控制無效者；也可配合胰島素用于對胰島素耐受的病例?！静涣挤磻?yīng)】1、胃腸反應(yīng)常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。飯后服或加服抗酸藥可減輕。2、過敏反應(yīng)：皮疹常見。少見粒細(xì)胞減少、血小板減少、黃疸和肝損害，多在服藥12個月內(nèi)發(fā)生。定期檢查血象與肝功，出現(xiàn)癥狀停藥處理3、有酮癥傾向、合并嚴(yán)重感染、磺胺過敏的患者或妊娠期、哺乳期婦女禁用【藥物相互作用】磺胺類藥、青霉素、保泰松、吲哚美辛、雙香豆素能增強磺酰脲類藥物的降血糖作用；氯噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、高血糖素能降低磺酰脲類藥物的降血糖作用二、促糖利用的藥物雙胍類苯乙福明（苯乙雙胍）、甲福明（二甲雙胍）【體內(nèi)過程】甲福明口服易吸收，肝內(nèi)代謝少，大部分以原形藥從尿中排出，苯乙福明口服易吸收，1/3在肝內(nèi)代謝，2/3以原形藥從尿中排出?！咀饔门c用途】降糖機(jī)制：糖吸收肌肉組織對葡萄糖的攝取糖異生糖的無氧酵解胰高血糖素釋放靶細(xì)胞對胰島素