消化道內鏡的臨床應用.ppt

消化道內鏡的臨床應用 內鏡是指利用先進的光學設備對體腔內器官進行檢查和疾病診斷治療的一種方法 消化道內鏡分為 上消化道內鏡 胃鏡 十二指腸鏡下消化道內鏡 小腸鏡 結腸鏡 內鏡檢查 內鏡的發(fā)展 內鏡的發(fā)展經歷了四個階段 硬式內鏡 1795年 1932年半屈式內鏡 1932年 1957年光纖維問世纖維內鏡 1957年 1983年電子內鏡 1983年 至今 常用消化內鏡 電子胃鏡 腸鏡膠囊胃鏡超聲電子胃鏡十二指腸鏡雙氣囊小腸鏡 電子內鏡的特點 電子內鏡的特點 與纖維內鏡比較 圖像逼真 清晰度高 可同時多人觀看 有利于教學 在治療時 有利于術者的助手的緊密配合 電子內鏡的特點 電子內鏡的特點 與纖維內鏡比較 分辨率高 有利于對細小病變的診斷 有更強的放大功能 80 100倍 電子內鏡的特點 電子內鏡的特點 與纖維內鏡比較 色彩強調 構造強調 色素內鏡 碘 美藍等 圖像保存 光盤 錄像等 更有利于進行治療 電子胃鏡的原理 用電荷耦合器件 CCD 代替纖維鏡的導象束 將光信號轉變?yōu)殡娦盘柌⒂帽O(jiān)視器進行觀察 電子胃鏡的組成 內鏡視頻處理器電視監(jiān)視器 電子胃鏡的性能 獲得高清晰度的圖像 圖像的可再加工性強 通過計算機可以進行各種圖像處理 進行三維顯像 測定粘膜血流 粘膜局部血色素含量及局部溫度等 電子胃鏡的臨床應用 診斷對胃腸生理功能進行檢測內鏡治療 電子胃鏡的臨床應用診斷 活組織檢查細胞學檢查細菌學檢查粘膜染色攝影與錄像 電子胃鏡的臨床應用內鏡治療 電凝電切技術微波治療激光治療藥物注射取異物經皮內鏡下胃造瘺術食管 幽門狹窄擴張治療 一 上消化道內鏡檢查 上消化道內鏡系指食管 胃 十二指腸鏡檢查 適應癥 適應癥廣泛 凡疑為食管 胃 十二指腸疾病而診斷不清者 均可進行檢查 具體適應征有 咽下困難 胸骨后疼痛 燒灼 上腹部疼痛 不適 飽脹 食欲下降而原因不明 上消化道出血 X線鋇餐檢查不能確診 疑有粘膜病變或腫瘤者 需隨訪觀察的病變 藥物治療前后的觀察或手術后隨訪 需作內鏡治療的患者 異物 出血 狹窄擴張 息肉摘除等 禁忌癥 嚴重的心肺疾病 心律失常 心衰 心梗 呼吸功能不全 哮喘發(fā)作 休克 昏迷等危重狀態(tài) 神志不清 精神失常 上消化道急性穿孔期 嚴重咽喉疾病 腐蝕性食管炎 胃炎 主動脈瘤 嚴重的頸胸 脊柱畸形 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查 方法 檢查前準備 禁食8小時 向患者做好解釋工作 消除患者恐懼心理 麻醉 咽部局麻 2 利多卡因等 鎮(zhèn)靜劑 口服去泡劑 二甲基硅油 檢查胃鏡及配件 方法 檢查方法 循腔進鏡動作輕柔避免暴力仔細觀察不留盲區(qū)必要時活檢 病人體位 左側臥位頭略低向左側下肢彎曲以松弛腹肌于口側墊上消毒巾 上置彎盤囑患者輕輕咬住口墊 病人體位 上消化道正常胃鏡表現(xiàn) 咽喉部 咽喉部 食道 正常食管粘膜 食管胃交界處 鱗狀柱狀上皮結合部 胃入口部 正常胃粘膜皺襞 賁門部 正常賁門 胃角部 正常胃角 幽門部 正常幽門 正常胃角和幽門交界 胃竇部取活檢 十二指腸球部 十二指腸球部 十二指腸降段 十二指腸降段 食管疾病 食管炎 Barrett食管 食管癌 食管潰瘍 食管霉菌 食管憩室 賁門失弛緩 賁門粘膜撕裂 胃部疾病 膽汁返流 胃大彎息肉 西瓜胃 胃竇毛細血管擴張 門脈高壓性胃病 胃粘膜多發(fā)糜爛出血 胃角巨大潰瘍 胃潰瘍 H期 胃潰瘍 S期 幽門口巨大潰瘍 萎縮性胃炎 惡性潰瘍 良性腫瘤 早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下層形態(tài)上分為 隆起型 高出粘膜5mm 表淺型 表淺隆起 a 表淺平坦 b 表淺凹陷 c 凹陷型 進展期胃癌 胃潰瘍惡變 潰瘍型胃癌 十二指腸病變 十二指腸潰瘍 放大內鏡 色素內鏡 正常由胃體到胃竇觀察可見胃小凹由點狀經短線狀向連續(xù)線狀過度 A B C型 胃體粘膜萎縮時可呈AB B型 胃竇部萎縮呈BC CD D等多種類型 診斷慢性萎縮性胃炎與病理符合率達96 7 中 重度腸化生診斷符合率均75 夏玉亭 于中麟胃炎臨床研究進展2003年第一版周麗雅 中華內鏡雜志 2002 18 84 86 點狀 短線狀 皺綢狀 網(wǎng)狀 放大胃鏡 靛胭脂染色 對比法 染色內鏡 美藍吸收法 腸化識別 小點狀直線狀型伴有輕度彎曲長橢圓型分枝管狀型絨毛狀型 放大色素內鏡 Narrow bandimaging系統(tǒng) 改變傳統(tǒng)視覺成分 紅 綠 藍 為特定窄波長成分 Broadbandfilters 微血管結構 非腫瘤粘膜 皮下網(wǎng)狀血管規(guī)則排列腫瘤粘膜 曲線 血管不規(guī)則擴張 分支狀 環(huán)狀 戒指狀 癌與非癌交界處粘膜 YaoKetal GIE2002 上消化道內鏡治療 經內鏡上消化道息肉摘除術 息肉指附著于消化道粘膜上的隆起性病變 它只是一種形態(tài)上的概念 其性質有賴于病理診斷 上消化道息肉以胃息肉較為多見 在病理上可分為增生型 腺瘤型和錯構瘤型 高頻電息肉摘除法 高頻電息肉摘除法系通過高頻電流在局部組織產生熱能 以達到凝固和切割組織的效果將息肉摘除 高頻電發(fā)生器可產生電凝 電切和凝切混合電流 電凝時產生的熱量少 僅使組織變性和凝固 有利于止血 電切時產生的熱量大 可使組織的水分蒸發(fā) 壞死而將組織切開 但電切的凝血作用較弱 較易出血 常用方法有 1 電圈套器摘除法 2 熱活檢鉗摘除法 3 電灼摘除法 內鏡治療食管靜脈曲張 食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化 門靜脈高壓癥常見的主要并發(fā)癥 起病急 出血量大 病死率高 占上消化道出血的第2位 伴有肝功能損害者首次出血的死亡率高達50 以上 復發(fā)出血發(fā)生率約為80 過去采用的藥物止血和三腔管壓迫治療方法 病死率仍高達35 左右 多年來許多學者為治療該病做了大量的基礎及臨床研究 其中包括門靜脈分流術 脾切除加分流或斷流術 口服 受體阻滯劑降低門脈壓力等 但療效均不理想 傳統(tǒng)應用三腔管壓迫止血效果可達60 然而半數(shù)以上的病例在拔管72h內再出血 且可引起較多并發(fā)癥 自從采用內鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血這一新技術后 病死率下降至10 左右 目前 國際上被推薦的內鏡治療食管靜脈曲張破裂出血有兩種主要方法 經胃鏡食管靜脈曲張結扎術 EVL 經胃鏡食管靜脈曲張硬化劑治療 EVS 它適用于食管靜脈曲張破裂出血經藥物和三腔管壓迫后近期內仍再次出血者 食管靜脈曲張非出血期有嚴重肝功能障礙伴腹水 黃疸者 有反復出血不宜作分流 斷流手術或手術后再次出血者 經胃鏡食管靜脈曲張結扎術 方法有1 單次結扎法 圖略 2 連續(xù)結扎法 圖略 經胃鏡食管靜脈曲張硬化劑治療 硬化劑有 1 1 乙氧硬化醇2 5 魚肝油酸鈉3 純乙醇4 其他 十四烷基磺酸鈉 乙醇胺油酸鹽等 靜脈曲張出血時立即止血 在出血間歇期消除可見的曲張經脈 牢固地纖維化食管壁黏膜下層組織 胃底靜脈曲張組織粘合劑治療 組織粘合劑注射已成功地應用于胃底曲張靜脈破裂出血 1985年SOEHENDRA報道使用粘合劑HISTOACRYL治療胃底靜脈曲張 止血效果達100 組織粘合劑HISTOACRYL是一種快速固化的水樣物質 與血液接觸后幾乎立即產生聚合和硬化 能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血 Endoscopicvaricealligationtechnique A ligatingdevicecontactwithvarixB SuctionisappliedC releasingthebandD Completedligation BandLigation EVL 目的 食管靜脈曲張破裂出血的止血適應癥 未經內鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張 第三節(jié)食管狹窄的治療 食管狹窄擴張術適應癥1 炎性狹窄 2 食管靜脈曲張經內鏡硬化劑治療后引起狹窄 3 食管損傷 包括化學性 物理性等 4 食管吻合口狹窄 5 賁門失馳緩癥和食管痙攣 擴張方法 1 探條擴張法2 水囊擴張法 二 食管內支架置放 食管狹窄內支架治療主要用于解除晚期食管癌癥進食困難和食管呼吸道瘺引起的感染 可分為兩大類 一類為傳統(tǒng)的食管假體支架 另一類為20世紀90年代開始應用于臨床的自展型金屬內支架 Stentforesophagealcarcinoma Self expandingmetallicstents SEMS Anti fluxstents 內鏡下治療上消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上部位的消化道出血 是急診常見的病種之一 上消化道出血的病因甚多 常見的病因有 消化性潰瘍 食管靜脈曲張破裂 胃癌 急性出血糜爛性胃炎 食管癌 食管賁門粘膜撕裂癥等 隨著內鏡治療的普及和治療方法的多元化 目前絕大多數(shù)上消化道出血可在內鏡下成功止血 僅少數(shù)出血量大者需手術治療 內鏡檢查 專家共識意見 準確診斷出血原因 有助于治療治療性內鏡檢查 改善重癥患者的預后推薦早期內鏡檢查 最理想時機入院后次晨有經驗的內鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者 要求在嚴密監(jiān)護支持下行急診內鏡診療 內鏡檢查 時機 出血量相對較少者 半擇期內鏡檢查大出血者 緊急內鏡檢查條件 血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管 以防誤吸目的 查找病因 識別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍判斷預后 評估出血 死亡的危險性 識別出血部位施行治療 出血嚴重程度的評估 Rocket危險因素評估年齡增加 死亡率與年齡密切相關 40歲罕見死亡 90歲死亡危險增加30 伴發(fā)病 死亡率與伴隨全身疾病密切相關休克 P 100次 min 收縮壓 90mmHg內鏡所見 內鏡檢查正常 Mallory Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍 極少再出血及死亡 適應癥 有75 85 的非食管靜脈曲張所致的上消化道出血經內科治療能自行止血 如果內鏡檢查時已無活動性出血則無需內鏡下治療 出血量大 經過補液和輸血后仍不能穩(wěn)定血壓者亦不宜內鏡下止血 應盡早外科手術 內鏡下止血的適應證是在內鏡檢查時病灶部位仍有滲血或少量噴血 部分患者噴血量大 在內鏡下止血無效時 應行外科手術止血 治療方法 1 高頻電凝止血高頻電凝止血操作簡便 在臨床上應用較為廣泛 有單極和多極電凝探頭 單極電凝探頭止血系利用電極抵觸于出血部位的組織上 與連接在肢體上的電極板通電 在出血處產生電凝而達到止血的目的 其缺點為 如電凝過度可導致穿孔 探頭易與凝固的組織粘連 在拔除電凝探頭時 易造成組織撕裂 導致再出血 現(xiàn)有一種將單極電凝探頭改良的液體單極電凝探頭 可用鹽水濕潤其探頭而減少探頭與組織的粘連 多極電凝探頭由并排的三對電極組成 在探頭接觸組織的兩個電極之間通電 電流僅通過淺表的局部組織 因而電凝損傷小 并發(fā)癥少 多極探頭的另一優(yōu)點是只要探頭接觸到組織 不論正面 斜面 側面均能止血 單極電凝探頭的高頻電源可選用周期性同步放電系列 多極探頭則選用多極凝固儀 熱探頭止血法 熱探頭是由特氟隆包繞的電熱線圈組成 電熱線圈由主機控制其能量 可加熱至250度 將熱探頭觸碰至出血灶表面 使局部組織凝固而止血 熱探頭的止血效果確切 操作簡便 并發(fā)癥少 機械止血法 在內鏡下通過各種機械作用 擠壓出血部位 使出血處的血管封閉而達到止血 常用的方法有氣囊壓迫止血 止血夾止血 止血夾止血法 止血夾止血法是利用止血夾的機械壓迫作用將出血處的血管夾住而達到止血目的 本方法只適用于能看到出血處血管的某些出血灶 藥物注射止血法 在內鏡下將某些止血藥或硬化劑注射于出血灶內而止血 常用的注射藥物有 高滲鈉 腎上腺素液 HS E 凝血酶 巴曲停 立止血 無水乙醇 硬化劑有 1 乙氧硬化醇 5 魚肝油酸鈉 注射針可采用23號或25號 注射止血法 注射止血治療 接觸性加熱止血法 血管畸形 毛細血管擴張 胃竇部血管擴張 APC及熱探頭 非接觸性加熱止血法 APC APC止血 機械性止血法 Spurtingbleeding ApplicationofaclipinupperGIbleeding 止血夾 活動性血管性出血尤其有效 止血夾止血 經皮內鏡下胃及小腸造瘺術 胃造瘺術 經皮內鏡下胃造瘺術 PEG 是借助于內鏡經皮置入人造瘺管作為胃腸減壓的一種新方法 又可以作為腸內營養(yǎng) TEN 或替代鼻飼的一種治療方法 避免了剖腹手術 這項技術由Ponsky等于1979年首先開展 在國外已廣泛應用 近幾年 我國亦有許多醫(yī)院開展此項技術 由于PEG技術不斷改進 成熟 而且所需材料已商品化 使操作更加方便 簡單 是內鏡治療技術的經典之作 小腸造瘺術 經皮內鏡下小腸造瘺術 PEJ 是目前解決胃腸外營養(yǎng)最好的方法 可以避免剖腹手術 患者可以自己控制食入量 粗一點導管還可以進入稀糊狀飲食 長期使用接近正常的食物消化吸收和體內代謝 患者不會發(fā)生育養(yǎng)不良及水電解質失衡 PEJ自1980年開始用于臨床以來 目前已被廣泛接受使用 從方法上看 與傳統(tǒng)的外科小腸造瘺相比 內鏡放置小腸造瘺管具有操作簡便 快捷 20一25min 而安全等特點 從用于營養(yǎng)供給上看 與全靜脈營養(yǎng)供給相比 營養(yǎng)物價格低廉 易于廣泛使用 因此 PEJ已成為長期非經口營養(yǎng)供給患者的首選方法 經皮內鏡下胃造口術 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是這么容易 十二指腸鏡逆行膽胰管造影 應用范圍 1 不明原因的梗阻性黃疸 2 疑有膽道結石或膽道腫瘤者 3 先天性膽囊 膽管 肝內膽管異常者 4 膽囊切除術后或膽道術后再次出現(xiàn)黃疸者 5 慢性胰腺炎 胰腺囊腫 胰腺管腫瘤 6 急性化膿性膽管炎 7 急性膽源性胰腺炎 8 原因不明的上腹部絞痛9 疑有膽道蛔蟲癥 胰管結石者 10 其他 如疑有乳頭括約肌功能障礙等 二 禁忌癥 嚴重心肺功能不全 有腦部病變 如腦卒中 昏迷等 有碘造影劑過敏者 急性胰腺炎4周內 應暫緩作ERCP 胰腺管阻塞梗阻者 有食管 賁門幽門梗阻者 有膽道梗阻和狹窄 又不具備膽道引流技術者 十二指腸乳頭括約肌切開及取石術 十二指腸乳頭括約肌切開 EST 及取石術是治療膽道結石的非手術方法 是內鏡治療學上的后重大進展 目前 絕大部分膽管結石均可采用此方法得到治愈 采用EST方法治療膽管結石具有安全 有效 患者痛苦少 住院時間短 費用少以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點 許多膽總管殘留或復發(fā)性結石患者 尤其是年老體弱不能耐受手術或反復手術后腹腔廣泛粘連者更為適用 一 膽道疾病 1 膽總管結石2 急性梗阻性化膿性膽管炎3 膽道蛔蟲癥4 乳頭或膽總管下端炎性狹窄5 乳頭或壺腹部腫瘤6 膽囊結石7 乳頭括約肌功能異常8 膽道手術后膽漏9 需放置內支架者 適應癥 二 胰腺疾病 1 膽源性胰腺炎2 慢性胰腺炎 胰管狹窄3 胰管結石 內鏡下乳頭氣囊擴張術 適應癥 1 膽總管結石直徑小于8 10MM 2 有十二指腸憩室 3 扁平樣乳頭采用EST容易引起穿孔者4 肝硬化門靜脈高壓等有凝血功能障礙 5 采用EST易引起出血者 禁忌證同EST手術 經內鏡鼻膽管引流術 鼻膽管引流的指征很寬 各種良 惡性原因所致的膽道梗阻一般都可施行 尤其適合伴化膿性膽管炎的患者 隨著有效膽管引流途徑的建立 可有效控制膽道感染 必要時還可進行膽道灌洗 除逆行胰膽管造影術的禁忌證之外 經內鏡膽管引流術并無絕對的禁忌證 但對有食道靜脈重度曲張的患者則應慎重采用 以防術后引起靜脈破裂出血 內鏡下膽道內置管引流術 適應證與禁忌證 與鼻膽管引流術相似 ERBD同樣具有很寬的適應證 同時由于其極具內引流的優(yōu)點 因而可作為相對永久性的引流措施 常用于無法手術或暫時不宜手術的膽道疾病的姑息性治療 ERBD的適應癥有 1 惡性膽道梗阻2 肝膽管結石3 良性膽道狹窄4 硬化性膽管炎5 膽瘺除ERCP禁忌證之外 ERBD并無絕對的禁忌 1 0cm結石氣囊擴張后取石 ERCP 乳頭氣囊擴張 取石 不破壞乳頭 膽管嵌頓結石取出 超聲內鏡 EUS Basicallyandupperendoscopewithanultrasoundtransducer Intimateimages oftheupperGItractinparticular rectumtoo Locoregionalcancerstagingandtissuesamplingusingfineneedleaspirate FNA Therapeuticsincludeimprovedpancreaticobiliaryaccess cystablationwithethanol directchemotherapyintotumorsA Gatekeeper forotherproceduressuchasEMR ESD Massaendofiticasottomucosadelcorpogastrico all EUSmassatondeggiantelievementedisomogenea Tumoresolidoipoecogenoall EUS EUS診斷胰腺癌 EMR和ESD 外科手術 EMR ESD 微創(chuàng)住院時間短費用低效果確切 創(chuàng)傷大住院時間長費用高 有成為早期消化道早癌一線治療方法的趨勢 食管中段早癌常規(guī)內鏡圖像 食管中段早癌超聲內鏡圖像 食管下段早癌常規(guī)內鏡 色素內鏡圖像 食管下段早癌放大內鏡 NBI色素內鏡圖像 食管下段早癌EMR圖像 EndoscopicSubmucosalDissection SmallBowelImaging Thelastunmappedterritory TraditionallyPUSHenteroscopyToday CapsuleEndoscopy 2types SingleBalloonEnteroscopyDoubleBalloonEnteroscopyEndoscopyallowstherapeuticperforma