社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南201694972

2020 2 10 1 2020 2 10 2 PartOne 01 CAP的定義和診斷 2020 2 10 3 CAP的定義和診斷 2020 2 10 4 一 定義 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥 含肺泡壁 即廣義上的肺間質(zhì) 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 CAP的定義和診斷 2020 2 10 5 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5 11 1000人 年 美國成人住院CAP發(fā)病率2 5 1000人 年 65 79歲為6 3 1000人 年 80歲16 4 1000人 年 中國 研究16585住院的CAP患者 5歲37 3 及 65歲28 7 人群的構(gòu)成比遠高于26 45歲青壯年的9 2 日本15 64歲 65 74歲 75歲CAP的發(fā)病率分別為3 4 1000人 年 10 7 1000人 年 42 9 1000人 年 患病率 CAP的定義和診斷 2020 2 10 6 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù) 成人CAP患者的30d病死率8 6 門診及住院患者的病死率分別0 8 和12 2 ICU中重癥CAP30d病死率23 47 日本15 44歲 45 64歲 65 74歲和 75歲住院CAP患者的病死率分別為1 4 3 3 6 9 9 3 中國2012年肺炎死亡率平均17 46 10萬 1歲死亡率32 07 10萬25 39歲 1 10萬 65 69歲人群死亡率23 55 10萬 85歲864 17 10萬 病死率 2020 2 10 7 致病原 致病原 肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌少見 特殊人群 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見 病毒 病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展 我國成人CAP患者中病毒檢出率15 34 9 流感病毒占首位 其他包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5 8 65 7 可合并細菌或非典型病原體感染 細菌耐藥 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高 對阿奇霉素耐藥率63 2 1 75 4 肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24 5 36 5 對二代頭孢菌素的耐藥率39 9 50 7 但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低 支原體耐藥 肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58 9 71 7 對阿奇霉素耐藥率54 9 60 4 日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達25 46 法國 加拿大 美國 西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素 米諾環(huán)素 喹諾酮類敏感 三 成人CAP的病原學(xué)特點 CAP的定義和診斷 2020 2 10 8 四 CAP的臨床診斷標準 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴膿痰 胸痛 呼吸困難 咳血 發(fā)熱 肺實變體征和 或 聞及濕性啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴中性粒細胞核左移 點擊添加文本 點擊添加文本 點擊添加文本 點擊添加文本 5 動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果 4 合理安排病原學(xué)檢查 及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療 2 評估CAP病情的嚴重程度 選擇治療場所 1 判斷CAP診斷是否成立 CAP的定義和診斷 2020 2 10 9 五 CAP的診治思路 3 推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險 6 治療后隨訪 健康宣教 細菌性肺炎 2020 2 10 10 急性起病 高熱 可伴有寒戰(zhàn) 膿痰 褐色痰或血痰 胸痛 外周血白細胞明顯升高 C反應(yīng)蛋白 CRP 升高 肺部實變體征或濕啰音 影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布 衣原體或支原體肺炎 2020 2 10 11 年齡小于60歲 基礎(chǔ)病少 持續(xù)咳嗽 無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌 肺部體征少 外周血白細胞 10 109 L 影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié) 樹芽征 磨玻璃影以及支氣管壁增厚 病情進展可呈實變 31歲 女性 干咳 發(fā)熱5天 口服頭孢類抗生素無效 病毒性肺炎 2020 2 10 12 多數(shù)具有季節(jié)性 可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病 急性上呼吸道癥狀 肌痛 外周血白細胞正常或減低 降鈣素原 PCT 0 1ng ml 抗菌藥物治療無效 影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè) 多葉間質(zhì)性滲出 磨玻璃影 可伴有實變 PartTwo 02 CAP病情嚴重程度評價 住院標準及重癥CAP診斷標準 2020 2 10 13 CAP病情嚴重程度評價 住院標準及重癥CAP診斷標準 2020 2 10 14 一 CAP病情嚴重程度評價 2020 2 10 15 2020 2 10 16 CAP病情嚴重程度評價 住院標準及重癥CAP診斷標準 2020 2 10 17 二 CAP住院標準 2分 建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療 評分0 1分 原則上門診治療 3 5分 應(yīng)住院治療 IA 建議使用CURB 65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準 CAP病情嚴重程度評價 住院標準及重癥CAP診斷標準 2020 2 10 18 三 重癥CAP診斷標準 主要標準 呼吸頻率 30次 min 氧合指數(shù) 250mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 7 14mmol L 收縮壓 90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇 次要標準 需要氣管插管行機械通氣 膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 符合1項主要標準或 3項次要標準者可診斷為重癥肺炎 有條件時可收住ICU PartThree 03 CAP病原學(xué)診斷 2020 2 10 19 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 10 20 一 CAP病原學(xué)診斷方法選擇 住院CAP患者通常需要進行病原學(xué)檢查 A 侵入性病原學(xué)標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者 B 肺炎合并胸腔積液接受機械通氣治療的患者 可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標本經(jīng)驗性治療無效 懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn) 需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者 2020 2 10 21 下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液 BALF 病原學(xué)檢查標準化多中心 隨機 前瞻 對照研究 BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections BALF與CAP 在無反應(yīng)肺炎中 BALF病原學(xué)的陽性率可達到20 Jimenez研究40例中重度CAP時發(fā)現(xiàn)在抗感染之前行BALF檢查 BALF的陽性率可達到77 Dalhoff研究入住ICU病房的16例重癥CAP時發(fā)現(xiàn)15例患者BALF病原學(xué)檢查陽性 重 1 Jime nezP Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity acquiredpneumonia comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures Chest1993 103 1023 7 2 DalhoffK BraunJ HollandtH etal Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon opportunisticbacterialpneumonia Infection1993 21 291 6 BALF與CAP Feinsilver研究35例無反應(yīng)肺炎患者 雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應(yīng)用抗感染治療至少1周 但BALF的陽性率也高達86 對無反應(yīng)肺炎患者而言 即使已經(jīng)給予抗感染治療 BALF檢查也有意義 因為BALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學(xué)依據(jù) 可以提示肺炎無好轉(zhuǎn)的原因 無反應(yīng) FeinsilverSH FeinAM NiedermanMS etal Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon resolvingpneumonia Chest1990 98 1322 6 誘導(dǎo)痰和BALF的比較 daSilva R M Teixeira P J andMoreira J S Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity acquiredpneumoniainHIV infectedpatients Aprospectivecross sectionalstudy TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006 10 2 89 93 54例HIV患者 各標本的病原診斷率的比較 非HIV免疫低下患者 Rano A Agusti C Jimenez Petal Pulmonaryinfiltratesinnon HIVimmunocompromisedpatients Adiagnosticapproachusingnon invasiveandbronchoscopicprocedures Thorax2001 56 379 387 125例 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 10 27 二 CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義 2020 2 10 28 肺鏈 金葡 流感嗜血 大腸 肺克 銅綠 細菌 2020 2 10 29 2020 2 10 30 2020 2 10 31 分枝桿菌培養(yǎng) 2020 2 10 32 軍團菌 尿嗜肺軍團菌抗原痰或BALF嗜肺軍團菌核酸檢測 2020 2 10 34 2020 2 10 35 表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義 2020 2 10 36 支原體 衣原體 病毒 2020 2 10 37 核酸 金標準 2020 2 10 38 真菌 2020 2 10 39 曲霉菌 2020 2 10 40 PartFour 04 CAP抗感染治療 2020 2 10 41 CAP抗感染治療 2020 2 10 42 一 CAP經(jīng)驗性抗感染治療 2020 2 10 43 病例1 青年女性 入住呼吸二部發(fā)熱 咳嗽 咳痰7天 口服抗生素無效既往體健胸部CT示 雙下肺炎癥抗生素選擇 1 頭孢西汀 2 頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素 3 頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素 4 左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀 2020 2 10 44 病例2 老年男性 入住呼吸二部咳嗽1周 發(fā)熱1天既往高血壓 冠心病病史 胸部CT示雙肺可見斑片影 右肺為著抗生素選擇 1 頭孢西汀 阿奇霉素 2 頭孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 3 頭孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 4 泰能 左氧氟沙星 2020 2 10 45 2020 2 10 46 病例3 65歲男性咳嗽 咯血3年余 加重伴發(fā)熱 頭暈1天既往慢性支氣管炎 肺氣腫病史胸部CT示右肺上葉炎癥血壓 70 40mmHg 合并機械通氣抗生素 1 泰能 阿奇霉素 2 頭孢西汀 左氧氟沙星 3 頭孢哌酮舒巴坦 2020 2 10 47 CAP抗感染治療 2020 2 10 48 一 CAP經(jīng)驗性抗感染治療 CAP抗感染治療 2020 2 10 49 二 CAP目標性抗感染治療 2020 2 10 50 2020 2 10 51 2020 2 10 52 2020 2 10 53 2020 2 10 54 2020 2 10 55 PartFive 05 CAP的輔助治療 2020 2 10 56 CAP的輔助治療 2020 2 10 57 一 氧療和輔助呼吸 CAP的輔助治療 2020 2 10 58 二 糖皮質(zhì)激素 PartSIX 06 CAP治療后評價和處理 出院標準 2020 2 10 59 CAP治療后評價和處理 出院標準 2020 2 10 60 一 初始治療后評價的內(nèi)容 實驗室檢查 血常規(guī) 血生化 血氣分析 C反應(yīng)蛋白 降鈣素原等 生命體征 一般情況 意識 體溫 呼吸頻率 心率和血壓等 臨床表現(xiàn) 呼吸道及全身癥狀 體征 胸部影像學(xué) 癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT 微生物學(xué)指標 可重復(fù)進行微生物學(xué)檢查 采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法 CAP治療后評價和處理 出院標準 2020 2 10 61 二 初始治療有效的定義及處理 初始治療有效 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效 體溫 37 8 心率 100次 min 呼吸頻率 24次 min 收縮壓 90mmHg 氧飽和度 90 或者動脈氧分壓 60mmHg 吸入空氣 初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療 A 對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者 改用同類或抗菌譜相近 對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療 A CAP治療后評價和處理 出院標準 2020 2 10 62 三 初始治療失敗的定義及處理 初始治療失敗 經(jīng)治療后患者的癥狀無改善 需要更換抗感染藥物 或初始治療一度改善又惡化 病情進展 認為初始治療失敗 進展性肺炎 再入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療 對治療無反應(yīng) 初始治療72h 患者不能達到臨床穩(wěn)定標準 失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性 BALF與CAP 無反應(yīng) 2020 2 10 64 CAP治療后評價和處理 出院標準 2020 2 10 65 四 出院標準 Partseven 07 特殊類的CAP 2020 2 10 66 特殊類型CAP 2020 2 10 67 一 特殊病原體 2020 2 10 68 主訴 皮疹 發(fā)熱伴咳嗽3天3天前 患者口服止痛藥物后耳后 前臂出現(xiàn)少量皮疹 瘙癢 進行性加重 并出現(xiàn)發(fā)熱 大汗 寒戰(zhàn) 體溫39 8 偶有咳痰 為白色粘痰 雙下肢 胸前 肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹 高起皮膚 捫之灼熱 全身肌肉疼痛明顯 瘙癢 血常規(guī)示 WBC21 6 109 L Neut86 6 HGB133g L 血氣分析示 PH7 417 PCO229 7mmHg PO255 5mmHg PCT15 12ng ml 病例1 中日醫(yī)院 急性乳腺炎病史2月 于抗感染 切除膿腫治療 痊愈出院 過敏性皮炎病史8月 應(yīng)用氨曲南及其他抗生素 曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周 2016年在海淀婦幼醫(yī)院做乳腺炎膿腫切除術(shù) 對青霉素 頭孢 氨曲南過敏 4月前順產(chǎn)一女嬰 其他病史無特殊 病例1 中日醫(yī)院 金黃色葡萄球菌 MRSA與MSSA 萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院 特殊類型CAP 2020 2 10 75 一 特殊病原體 特殊類型CAP 2020 2 10 76 一 特殊病原體 病例2 中日醫(yī)院 姓名 徐某某性別 男年齡 68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力 伴大汗 納差 嘔吐胃內(nèi)容物2次 腹瀉 排水樣便 1日約10余次 未測體溫 無咽痛 腹痛 肌痛 無明顯咳嗽 咳痰 無尿頻 尿急 尿痛 遂來我院急診科就診 測體溫39攝氏度 給予頭孢唑肟2g 泮托拉唑80mg 喜炎平等藥物靜脈滴注治療 第2日 患者仍有乏力 未再嘔吐 腹瀉 病例2 中日醫(yī)院 既往史 3年前因 腦梗塞 住我院神經(jīng)科治療 好轉(zhuǎn)后出院 未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 長期口服阿司匹林100mgqd 住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高 出院診斷為 糖耐量異常 平素未監(jiān)測血糖 個人史 吸煙史50年余 1 2包 日 已戒煙4年余 家族史無特殊 血氣分析 2016 07 11 吸氧2L min PH7 495 pCO224 2mmHg pO260 0mmHgALT160U L AST350U L CRE294 7ummol L ESR 2016 08 01 69mm h PCT17 22ng ml 78 病原體 尿嗜肺軍團菌抗原初篩 陽性BALF嗜肺軍團菌核酸檢測 陽性 特殊類型CAP 2020 2 10 82 一 特殊病原體 特殊類型CAP 2020 2 10 83 一 特殊病原體 軍團菌肺炎 2020 2 10 84 65歲男性 發(fā)熱1周 咳嗽2天 頭痛 劉XX 男 31歲主訴 咳嗽 咳痰伴發(fā)熱5天 呼吸困難伴意識障礙1天患者5天前 2017 06 10 勞累后出咳嗽 咳痰 為白色稀薄樣痰 痰量呈進行性增多 難以咳出 活動后稍有氣短 伴發(fā)熱 最高體溫39 無寒戰(zhàn) 伴有乏力 全身肌肉酸痛 在當?shù)卦\所輸液治療 具體用藥不詳 效果不佳 病例3 中日醫(yī)院 2 病例3 中日醫(yī)院 3天前 6 13 患者前往任丘益民醫(yī)院就診 完善相關(guān)檢查血常規(guī) WBC 5 9 10 9 L Lymph 0 5 10 9 L N 87 8 HGB 150g L PLT 154 10 9 L胸片 右肺可見少許斑片影血氣分析 pH7 46PCO234 7mmHgPO251mmHg 氧濃度不詳 HCO3 24 4mmol lSO288 2 Lac1 0mmol L胸部CT 2017 6 15華北石油管理局總醫(yī)院 左肺炎癥改變 右肺彌漫性密度增高影 炎性滲出 病例3 中日醫(yī)院 6 13胸部X線 病例3 中日醫(yī)院 6 15胸部CT 病例3 中日醫(yī)院 6 15胸部CT 病例3 中日醫(yī)院 6 15胸部CT 現(xiàn)病史 于22 00行氣管插管