疤痕子宮再次妊娠有關(guān)問(wèn)題的探討.ppt

健康就是幸福 疤痕子宮再次妊娠有關(guān)問(wèn)題的討論 主講人 鐘玉蘭 討論背景 近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下 90年代很多大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到80 左右 現(xiàn)在很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率也有30 50 雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的有效方法 但隨之而來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題也客觀存在 特別是給子宮疤痕再次妊娠的孕婦帶來(lái)了許多棘手問(wèn)題 子宮有大的瘢痕 一 定義 子宮疤痕 子宮手術(shù)如子宮剖宮產(chǎn)史 子宮肌瘤剔除術(shù)史 子宮畸形矯正手術(shù)等 都會(huì)給子宮增加疤痕 子宮肌瘤剔除術(shù) 一般不損傷粘膜層 只損傷部分肌層及漿膜層 損傷程度較小 目前剖宮產(chǎn)所致的疤痕子宮居多 并且是子宮前壁全層損傷 我們今天主要討論剖宮產(chǎn)所致的子宮疤痕妊娠 1 巨大兒 胎兒體重在4000g以上 2 頭盆不稱 絕對(duì)頭盆不稱 骨盆狹小所致 無(wú)法改變 相對(duì)頭盆不稱 胎兒大于骨盆各個(gè)經(jīng)線或胎位異常所致 3 胎位異常 臀位 橫位 持續(xù)性枕后位枕直前位頂先露額先露頦先露前不均傾后不均傾4 胎兒高危 胎兒窘迫 宮內(nèi)缺氧 NST無(wú)反應(yīng)型 臍帶繞頸二周以上 特別是初產(chǎn)婦 二 形成因素 從胎兒 孕婦兩方面分析 頭位難產(chǎn) 一 胎兒方面的原因 二 孕婦方面的原因 1 骨產(chǎn)道異常 骨盆狹窄 畸形 傾斜骨盆 尾骨骨折的孕婦致尾骨上翹 使有效的產(chǎn)道狹窄 2 軟產(chǎn)道異常 嚴(yán)重的陰道發(fā)育畸形 子宮較厚的完全性橫隔 疤痕狹窄 陰道壁較大囊腫 妊娠合并直腸或盆腔良惡性腫瘤 梗阻產(chǎn)道者 3 羊水過(guò)多 臨床標(biāo)準(zhǔn) 羊水指數(shù) 250mm 最大羊水池深度 80mm 4 羊水過(guò)少 臨床標(biāo)準(zhǔn) 羊水指數(shù) 50mm 最大羊水池深度 20mm 5 胎盤(pán)功能不良 胎盤(pán) 成熟 胎盤(pán)纖維化 胎兒心電監(jiān)護(hù)有缺氧表現(xiàn) 6 前置胎盤(pán) 中央性及部分性 7 胎盤(pán)早剝 面積較大者 8 妊娠合并癥 妊娠高血壓疾病 妊娠合并心臟病 妊娠合并糖尿病 形成子宮疤痕的因素 胎兒方面的原因 巨大兒 孕婦方面的原因 頭盆不稱 胎位異常 胎兒高危 骨產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常 羊水過(guò)多 羊水過(guò)少 胎盤(pán)功能不良 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 妊娠合并癥 小結(jié) 三 子宮疤痕妊娠的臨床表現(xiàn) 一 正常妊娠型1 含義 妊娠囊在子宮的正常位置 胚胎在宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育至足月 2 可能存在的風(fēng)險(xiǎn) 隨著胎兒長(zhǎng)大 如果是合并有羊水過(guò)多 雙胎妊娠 巨大兒等 子宮疤痕處肌層變薄 有的甚至只剩1mm 即只剩漿膜層 這時(shí)就有子宮先兆破裂或子宮破裂的危險(xiǎn) 如果疤痕子宮再合并有前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 糖尿病 妊娠高血壓等疾病 再終止妊娠過(guò)程中是很危險(xiǎn)的 3 孕期注意事項(xiàng) 在整個(gè)孕期要按時(shí)做產(chǎn)前檢查 及時(shí)調(diào)整好孕婦的身體狀況 孕晚期要及時(shí)彩超檢查 重點(diǎn)查看疤痕處的厚度 以做到情況嚴(yán)重時(shí)及時(shí)終止妊娠 二 兇險(xiǎn)妊娠型 即疤痕部位妊娠 1 疤痕部位妊娠的定義 有剖宮產(chǎn)史的孕婦 胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)的切口疤痕處 這是一種特殊部位的異位妊娠 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一 近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)居高不下 此病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 2 疤痕部位妊娠的病因 病因至今尚未闡明 可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良 疤痕寬大或者炎癥導(dǎo)致疤痕部位有微小裂孔 當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩 在通過(guò)宮腔時(shí)未具備種植能力 當(dāng)?shù)诌_(dá)疤痕處通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床 3 疤痕部位妊娠的臨床表現(xiàn) 既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史 此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血 臨床上常被誤診為宮頸妊娠 難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn) 由于子宮狹部肌層比較薄弱 加之剖宮產(chǎn)切口疤痕缺乏收縮能力 疤痕部位妊娠在流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉 可發(fā)生致命的大量出血 早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等合并癥的發(fā)生 4 疤痕部位妊娠的診斷 經(jīng)陰道B超是診斷疤痕部位妊娠的主要手段 其圖像為 1 宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊 2 頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊 3 妊娠囊位于子宮狹部前壁 超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊 4 膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層 彩超可顯示妊娠囊內(nèi)部及周圍血流豐富 三維彩超及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性 三 子宮疤痕妊娠的處理 一 正常妊娠型1 早孕流產(chǎn) 可以行藥物流產(chǎn)或無(wú)痛人工流產(chǎn) 但必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作 避開(kāi)子宮下段狹部前壁疤痕處 2 中孕引產(chǎn) 同正常妊娠流產(chǎn) 但引產(chǎn)前必須做彩超檢查 確定胎兒胎盤(pán)距子宮疤痕的距離及子宮疤痕處厚度 如果再合并妊娠高血壓 前置胎盤(pán)等則需行剖宮手術(shù) 引產(chǎn)前必須簽引產(chǎn)協(xié)議書(shū) 交代清楚病情 例如子宮破裂 出血 胎盤(pán)胎膜殘留及術(shù)后內(nèi)膜炎等 3 晚孕處理 如果是無(wú)合并癥 子宮疤痕肌層在4mm以上者 具備經(jīng)陰分娩的適應(yīng)癥 可以經(jīng)陰試產(chǎn) 最好是39w以上妊娠自然臨產(chǎn)者 特別是有陰道分娩史者更好 3 晚孕處理 子宮疤痕足月妊娠分娩禁止用縮宮素加強(qiáng)宮縮及促宮頸成熟藥物 特別是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)療糾紛比較多 我們首先要保護(hù)好自己 如果是足月妊娠疤痕肌層厚度在4mm以內(nèi)者最好行剖宮產(chǎn)終止妊娠 如果有合并癥如羊水過(guò)多或過(guò)少 巨大兒 臍帶繞頸二周以上者一定行剖宮產(chǎn)分娩 確保母嬰安全 減少醫(yī)療糾紛 三 子宮疤痕妊娠的處理 二 兇險(xiǎn)妊娠型1 早孕流產(chǎn) 一旦確診必須立即住院 子宮疤痕部位妊娠處理起來(lái)非常棘手 此處血運(yùn)豐富 直接人流不可取 如無(wú)腹痛 陰道出血不多 妊娠包塊未破裂者可先選擇MTX治療 可局部用藥或全身用藥 或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 待HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù) 2 中期妊娠 如無(wú)并發(fā)癥可在密切觀察下繼續(xù)妊娠 如需終止妊娠可先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù) 亦可行剖宮產(chǎn)取