低分子肝素鈣;皮下注射;垂直注射回抽法.doc

目前低分子肝素鈣已廣泛用于心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的治療,通常選擇腹壁皮下注射,因為腹壁皮下血管、淋巴管豐富易于吸收。但臨床上由于注射方法不正確,易引起皮下出血和血腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)硬結(jié)和壞死，造成病人心理緊張,使病人不樂意接受此項治療,影響疾病恢復(fù)。本文簡要介紹了低分子量肝素鈣的成分、作用機制和不良反應(yīng)，并對改進(jìn)后的注射方法進(jìn)行了總結(jié)。【關(guān)鍵詞】 低分子肝素鈣；皮下注射；垂直注射回抽法Abstract At present, low molecular heparin calcium has been used for treatment of patients with myocardial infarction and unstable angina pectoris, and usually selecting subcutaneous injection in abdominal wall, because of subcutaneous blood vessel and lymphatic vessel of abdominal wall were abundant, and drugs were easy to be absorbed. However, incorrect injection method in clinic was easy to cause subcutaneous hemorrhage and hematoma, severely induration and necrosis, which caused psychological tension of patients and led to patients unwilling to accept the treatment, and influenced recovery of patients. This article simply introduced the composition, the mechanism of action and adverse reaction of low molecular heparin calcium. And it summarized the improved injection method of low molecular heparin calcium as well.Key words low molecular heparin calcium; subcutaneous injection; vertical injection pumpback method1 低分子量肝素鈣簡介1.1 低分子量肝素鈣成分低分子量肝素鈣(LMWH)是由肝素(SH)分離或降解而來(分子量4 0006 000), 它是一種糖胺聚糖，同肝素相比,低分子肝素鈣抗凝作用強,半衰期長,對白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)、凝血酶時間(TT)影響小14。1.2 低分子量肝素鈣作用機制低分子肝素有多種不同的生物效應(yīng),而它對凝血過程的影響效應(yīng)最具有臨床意義。作為一個直接抗凝劑,它作用于凝血過程的不同階段。低分子肝素的抗血栓和抗凝血作用是相互獨立的，因其顯著的抑制血凝因子a的活性,而對a的抑制作用相對較弱,故低分子肝素的最大作用是在凝血過程的初始階段5,6,抗凝效果呈明顯的量效關(guān)系等特點7。低分子肝素鈣具有快速和持續(xù)抗血栓形成作用,由于其對血小板影響較小,故出血幾率低,因此,用小劑量低分子肝素鈣皮下注射時無須實驗室檢測,該藥為抗凝血酶,它可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化劑（tPA），從而可促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性8，9，還可活化纖維蛋白酶原前活化因子,對分解纖維蛋白原和纖維蛋白,降低血液黏稠度,改善血液流變學(xué),均有顯著效果14。1.3 低分子量肝素鈣不良反應(yīng)導(dǎo)致皮下注射部位淤斑是常見的不良反應(yīng),觀察中發(fā)現(xiàn)出血面積可高達(dá)8 cm10 cm10,此外，還會出現(xiàn)皮下血腫和疼痛、注射部位發(fā)紅、皮膚瘙癢等，嚴(yán)重時會出現(xiàn)硬結(jié)和壞死，給病人心理上造成緊張，引起誤解，不利病人的康復(fù)。2 注射技術(shù)2.1 注射部位注射部位為臍部 U狀區(qū)域,輪換注射部位在臍上下5 cm、左右5 cm(臍周1 cm以外)范圍內(nèi),將腹部分為4個象限,4個象限輪換進(jìn)行注射,這樣既減輕了病人的痛苦，又可以使藥液充分吸收，防止發(fā)生累積11，禁止在任何有損傷、硬結(jié)和瘢痕的部位注射。2.2 排氣方法注射前排氣不當(dāng),藥液從針頭處溢出,附于針頭表面,注射時帶入針眼,則針眼處血管滲血,導(dǎo)致局部皮膚淤斑。避免排氣時藥液溢出,如有溢出注射前擦凈針頭上的藥液。根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07 mL0.08 mL的原理12。低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)少量空氣法即用1 mL注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液,再吸入0.07 mL空氣,注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時不再需要排氣,藥液推完后,少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用。這樣不但使藥液得到了充分利用,同時也保證注射前后針尖部位無藥液沾染,避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成13。2.3 注射方法垂直注射回抽法，即注射者用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針約1 cm(腹部皮下組織中脂肪組織豐富,厚度可達(dá)3 cm以上，皮下組織的厚度因個體、年齡、性別而有較大的差別。因此，應(yīng)根據(jù)病人的特點決定注射深度,確保藥液注入皮下脂肪層。進(jìn)針過淺,藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛,進(jìn)針過深,則注入肌層引起深部血腫,機化后形成硬結(jié)11)，回抽注射器活塞無回血,將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內(nèi)(推藥速度一般以45 s為宜。推藥速度過快,使注射到皮下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血。推藥速度過慢,針尖長時間留在皮下組織內(nèi),加之藥物的刺激作用, 反而導(dǎo)致局部痙攣、疼痛14），注射完畢,稍待片刻（一般以5 s為宜，目的是待藥液基本擴散,避免藥液過多存留于針尖部）,回抽注射器活塞（可避免針頭腔內(nèi)留有小量藥液隨針尖帶入針眼,刺激皮膚引起出血13）,快速拔針15。2.4 按壓方法低分子肝素鈣注射完畢后，應(yīng)先拔出針頭后立即用棉簽按壓。注射完畢后先按壓棉簽再拔出針頭相對于先拔出針頭立即棉簽按壓會增加皮膚的劃傷程度，增加注射部位出血量,同時還會增加疼痛感。可采用干棉簽或棉球按壓，用棉簽按壓注射部位應(yīng)采用豎向(垂直)按壓方式，即注射完畢后拔出針頭,立即用棉簽垂直按壓注射部位,受力面積小,壓力大, 減少了出血的機會。用消毒干棉球按壓時，3個手指稍用力按壓針眼，增加了按壓部位的準(zhǔn)確性與按壓的面積，按壓時間為3 min11。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示10,局部壓迫時間與皮下出血率及出血面積的關(guān)系方面,按壓3 min與5 min差異無統(tǒng)計學(xué)意義，凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長壓迫時間。按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn),避免揉搓,以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血，禁忌熱敷,防止血管擴張,引起出血16。2.5 對于皮膚發(fā)紅、瘙癢、出血和硬結(jié)的處理對于少數(shù)病人會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢等癥狀，用碘伏擦拭可減輕瘙癢癥狀17。經(jīng)臨床觀察證實18,云南白藥貼敷能有效減低低分子肝素注射后皮下出血的發(fā)生率并能減輕其出血的嚴(yán)重程度。具體方法為利用云南白藥散劑,將粉末涂灑在輸液護貼上,貼敷在低分子肝素皮下注射部位,可以減輕低分子肝素注射后引起的出血。另外，研究表明19,采用歐萊凝膠涂擦患部,可促進(jìn)硬結(jié)消散,減輕局部疼痛。歐萊凝膠通過減少毛細(xì)血管壁小孔的直徑而起到對毛細(xì)血管壁的封閉作用,減少從毛細(xì)血管流入組織間的液體而減輕水腫,且可以阻斷疼痛所引起的炎性遞質(zhì)的釋放,從而緩解軟組織腫脹、疼痛20，具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用。使用方法為用溫水洗凈硬結(jié)周圍皮膚，注射點常規(guī)消毒，將歐萊凝膠均勻涂