麻醉質量及安全管理.docx

麻醉質量及安全管理小組組長：杜光生副組長：徐軍成員：藍志堅、許多嘉、胡崇輝、屠文龍、韋戰(zhàn)紅PDCA的格式：一、先制訂出計劃及目標二、圍繞這些目標的具體措施、實施三、檢查情況反饋四、提出下一步的改進方法和措施2009年01月1、計劃和目標：加強術前帶入手術室使用抗生素的安全管理，提高圍術期病人的安全性。從抗感染藥效方面考慮，抗生素在術前半小時用較好，現護理部規(guī)定術前抗生素必須帶入手術室使用，這大大增加了麻醉風險。因為在使用抗生素過程中如果發(fā)生過敏反應,會嚴重影響生命體征，嚴重干擾麻醉效果的判斷，以及對某些危及生命的并發(fā)癥（如全脊麻）的判斷。2、措施和實施：醫(yī)務科調節(jié)，與各臨床科室溝通，使用安全有效、不良反應較少的抗生素，盡可能選用安全的抗生素、能推注的就不用靜脈滴注的、能不用抗生素的盡量不用、麻醉前完成抗生素的使用，以減少藥物的相互作用。3、檢查和反饋：各科基本能做到不帶青霉素類、奎諾彤類抗生素，但不能在術前30min靜滴完成，增加麻醉風險。4、改進方法和措施：與手術室護士協(xié)調，病人進入手術室后及時開通靜脈通路，首先輸注抗生素，并及時觀察，有條件時，安排術前準備室，在準備室應用術前抗生素。2009年02月1、計劃和目標：解決院內急救氣管插管的突出矛盾，特別是夜班。晚上麻醉科由于單人值班，夜間急診又多，經常會碰到那邊叫氣管插管，這邊有手術病人，叫p班時間不可能在5min內到達，而搶救病人是爭分奪秒的事，等起來時間會顯得特別長，從而會引申出不必要的醫(yī)患糾紛。2、措施和實施：麻醉科對氣管插管責無旁貸，但氣管插管對急診科、ICU、呼吸內科醫(yī)務人員應具有基本技能。對其他科室人員應積極采用加壓面罩人工呼吸，在此基礎上等待專業(yè)人員到達。CPCR是每個醫(yī)務人員都有責無旁貸的責任和義務，對社會上的警察、出租車司機都作過基本培訓，更何況是三甲醫(yī)院的醫(yī)務人員，加強對年輕醫(yī)生的三基培訓，急診科、ICU、呼吸內科的醫(yī)生應該熟練掌握。3、檢查和反饋：氣管插管的矛盾不再脫出，基本能完成急救需要。4、改進方法和措施：科室在人員允許的情況下，盡量安排雙班。有條件，在醫(yī)務科協(xié)調下安排各相關科醫(yī)生到麻醉科輪轉，培訓喉罩插管，簡單又實用。2009年03月1、計劃和目標：加強麻醉前麻醉設備、藥品的準備與檢查2、措施和實施：強調麻醉前必須檢查氣源、電源、麻醉機、氣管插管用具、藥品、監(jiān)測儀器，必須確認無誤后再將氣源連接至麻醉機上的相應部位進行檢查。麻醉機功能是否正常，有無漏氣，需特別注意: （1）如作中心供氧，應檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關是否失靈？（2）如使用其他氣體，應檢查相應的氣體流量表的旋轉子的活動情況。（3）檢查報警裝置，特別是低氧報警裝置是否工作正常?（4）麻醉機上的呼吸器能否正常工作？（5）鈉石灰罐內是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？（6）揮發(fā)器內是否已裝入相應的麻醉藥？揮發(fā)器開關是否置于關閉位？可試行撥開開關，吸入微量以檢驗其濃度差別。（7）麻醉機與病人面罩、氣管導管相啣接的接頭是否合用或缺如？應檢查必要的用具是否齊備。如預計為困難氣道，應檢查相應特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是否已備好？ 3、檢查和反饋：能做到麻醉前對麻醉機和監(jiān)護儀的檢查，排除麻醉前的機械故障，但也一次麻醉機工作發(fā)生故障，不能送氣，在病人發(fā)生低氧時才發(fā)現。4、改進方法和措施：定時對麻醉機和監(jiān)護儀進行維護，保證麻醉儀器的正常工作，真確使用麻醉儀器，減少人為的損害，及時報廢超年限的麻醉機和監(jiān)護儀。2009年04月1、計劃和目標：加強對住院擇期手術病人麻醉前的訪視。2、措施和實施：由有資質的麻醉醫(yī)師完成麻醉前訪視，發(fā)現異常情況要向主麻醫(yī)生匯報異常情況，由主麻醫(yī)生決定是否暫緩手術。1、仔細全面閱讀病歷，獲得對病情、診斷和手術麻醉風險的整體了解。2、了解手術方案和對麻醉的特殊要求，必要時應與手術醫(yī)師溝通。3、對麻醉前準備不足者應作必要的調整與補充，對準備不當者應予糾正。3、檢查和反饋：能基本完成手術所需的麻醉前會診，但也有發(fā)生在手術當天停刀的情況，引起外科醫(yī)生和病人不滿。4、改進方法和措施: 訪視一般在術前12日進行，對一些病情復雜或新開展的手術則宜在術前數日進行會診，以便有時間完善麻醉前必要的準備。要求疑難危重病人、年齡70的老齡病人由第二天主麻醫(yī)生會診。2009年05月1、計劃和目標：進一步提高術前訪視的質量，提高麻醉的安全性。2、措施和實施：第二天的手術病人應由主麻醫(yī)生在術前一到二天親自訪視。探視病人時應注意：（1）自我介紹，說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。（2）追詢某些認為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術麻醉史、用藥史及過敏史。注意對并存癥的用藥情況，是否應用了抗凝藥。（3）重復一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動等）。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。（5）考慮需否作進一步的檢診。（6）根據所獲資料進行麻醉前評估、分析，制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴重程度和藥物治療情況、水電解質和酸堿平衡狀態(tài)等外，應評估有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性。（7）認真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。3、檢查和反饋：急癥手術病人的會診大多在手術室門口完成，擇期手術病人因為術前準備而停刀的情況時有發(fā)生。 4、改進方法和措施：對急癥手術也應盡可能在麻醉前抓緊時間訪視病人。有條件時開展麻醉門診，所有外科手術病人經麻醉門診，確定術前準備的項目，及時完成麻醉前準備。2009年06月1、計劃和目標：加強圍手術期安全合理用藥：重復用藥2、措施和實施：總結有可能出現的重復用藥：如有些預計出血較多的大手術或是有凝血功能異常的患者，病房里術前用過止血藥了，手術中又使用。又如術中用過止吐藥預防惡心嘔吐了，回病房后又用。加強查對和交接班，減少不必要的重復和浪費用藥，提高圍手術期的安全性。3、檢查和反饋：術中的重復用藥明顯減少，但術后依存在。4、改進方法和措施：加強查對制度的落實，與各外科主任做好溝通，盡量做到不重復用藥。2009年07月1、計劃和目標：加強圍手術期安全合理用藥：術前突擊用藥2、措施和實施：如一些患有高降壓的擇期手術病人,沒經過正規(guī)降壓治療，術前口服強效降壓藥后就送手術室，術中藥物起效血壓驟降，嚴重干擾麻醉管理，增加麻醉風險；術前突擊使用胰島素等降糖藥，達到術前血糖符合要求。完善術前準備工作，是醫(yī)療安全的一個重要環(huán)節(jié)，臨床各科應嚴格安醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行，特別是一些慢性病患者，術前要有正規(guī)內科治療。不規(guī)范的用藥本身就存在不安全因素。3、檢查和反饋：術前突擊用藥明顯減少，但不能完全禁止，因為外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的立場不同。4、改進方法和措施: 有條件時開展麻醉門診，所有外科手術病人經麻醉門診，確定術前準備的項目，及時完成麻醉前準備，特別是一些慢性病患者，術前要有正規(guī)內科治療。2009年08月1、計劃和目標：加強圍手術期安全合理用藥：沒有個體化用藥2、措施和實施：用藥個體化并不完全是指按年齡、性別、體重用藥，更重要的是在術中根據生命體征的變化指導用藥，體重相當的不同患者用藥量有時會相差懸殊。麻醉科醫(yī)生是手術室里的內科醫(yī)生，應培養(yǎng)良好的用藥習慣，更應掌握內科相關疾病的用藥知識，醫(yī)療安全是建立在醫(yī)生的知識面的基礎之上的。3、檢查和反饋：個體化用藥是麻醉的一個永恒主題，但是也是一個難題，麻醉蘇醒延遲還是偶爾發(fā)生。 4、改進方法和措施：加強科室人員的業(yè)務學習，提高個人的綜合業(yè)務水平，盡量做到麻醉用藥的個體化，減少麻醉并發(fā)癥。2009年09月1、計劃和目標：規(guī)范麻醉前藥品的準備2、措施和實施：規(guī)格統(tǒng)一、標簽統(tǒng)一:力月西1mg/ml、 舒芬太尼50g/10ml 瑞 芬 1 mg/50ml、 萬可松4mg/2ml、 萬可松4mg/10ml（泵注）、 米 力 隆 5mg/50ml、卡肌寧25mg/2ml、 卡肌寧25mg/10ml（泵注）腎上腺素1mg/100ml 去氧腎上腺素10mg/100ml麻黃堿6 mg/1ml、 阿托品 0.5mg/1ml長托寧1mg/5ml 速 尿 4 mg/1ml 西地蘭0.4mg/10ml、3、檢查和反饋：對于規(guī)定藥物基本能做到，但之外的藥物就每個人不一樣。4、改進方法和措施: 進一步制訂細則，完善規(guī)定，完善麻醉套餐，做到標準化、制度化。2009年10月1、計劃和目標：強調麻醉管理的重要性，麻醉不良事件大都與麻醉管理有關2、措施和實施：學習麻醉麻醉不良事件發(fā)生的幾種可能性，提高防范意識1、四個“h”: hypovolemia (低血容量)、hypoxia (低氧) 、hypotension (低血壓)、hypoventilation(通氣不足，低通氣)2、三個“I”: Inadequate preparation (準備不足)、Inadequate observ-ation (觀察不細)、Inadequate Crisis management (對危象處理不當)3、兩個“A”：Airway obstruction (氣道梗阻)、Aspiration (誤吸)4、一個“O”： Overdose (用藥過量)3、檢查和反饋：科室人員提高了麻醉麻醉不良事件發(fā)生的防范意識，但責任心仍不足，夜班問題更脫出。4、改進方法和措施：必須牢記，麻醉選擇雖很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都與以上情況有關，必須注意預防，及時處理，麻醉必須在崗在位，麻醉醫(yī)生是病人的守護神，科主任加強巡視，對發(fā)現的情況及時按科室規(guī)定處理。2009年11月1、計劃和目標：學習安全醫(yī)療，提高安全意識2、措施和實施：我科組織人員對科內安全醫(yī)療隱患進行了熱烈的討論：首先，大家都一致認識到醫(yī)療的高風險性，特別是中央電視臺經濟頻道最近接連曝光了北京醫(yī)科大學醫(yī)療事件、南京兒童醫(yī)院醫(yī)療事件后，對大家敲響了警鐘。作為醫(yī)務戰(zhàn)線的一員，責任心和同情心是基本要素，穿上白大褂，就要有良好的醫(yī)德醫(yī)風，一個人如果一味追求個人得失，太注重于經濟回報，就會迷失方向，就不可能全心全意地投入到工作中去，也不可能有好的服務態(tài)度。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，就可能產生醫(yī)患矛盾。其次，病人來醫(yī)院就診，不管在哪一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，對病人來說，是在醫(yī)院出事的。也就是說，醫(yī)院是一個系統(tǒng)，作為醫(yī)院的一員，就應該維護醫(yī)院的影像，保持系統(tǒng)運轉的正常性。只有每個人都盡心盡力，都為醫(yī)院添磚加瓦，醫(yī)院才能健康發(fā)展。如果醫(yī)院是一桶清水，個人就是其中的一滴水，一滴污水，可以使一桶水都受到污染。具體到內容;1、 加強責任心：麻醉科是高?？剖遥彩轻t(yī)院安全的重點科室，麻醉意外具有突發(fā)性、且后果嚴重，稍有不慎，對病人就可能造成嚴重的不良后果。2、 重視環(huán)節(jié)管理：麻醉安全涉及多個環(huán)節(jié)，有病人因素、病房因素，還有不確定因素，只有環(huán)環(huán)相扣才能保證平安。3、 充分吸取三明市麻醉事件的經驗教訓，使每個人都有安全危機感，只有病人安全，才有個人平安，醫(yī)院才能平安。4、 加強各項規(guī)章制度的落實，制度是安全的根本保證。麻醉中崗位責任制的落實是非常重要的。加強術中監(jiān)護，強化術后全程復蘇。3、檢查和反饋：制度有了，但落實是一道難題，有待慢慢解決。4、改進方法和措施：手術排班：科主任確認本來是規(guī)范管理的一條措施，但現在個別科室沒有起到應有的作用，科主任經常不確認，通知手術隨意性很大。已影響到手術室麻醉科的正常運轉。解決辦法：關鍵在于抓落實。2009年12月1、計劃和目標：關愛生命，節(jié)約用血，合理用血2、措施和實施：明確輸血的目的：改善氧供、糾正凝血障礙、補充血容量、從而保證病人生命安全 ；要把血液當成“特殊藥品”而不是“補品”。學習血液保護新理念，應該破除手術中必須輸血的誤區(qū)、要建議外科醫(yī)生怎么樣減少出血和滲血、探討解決腫瘤病人不能自體輸血的難題。嚴格按照臨床輸血技術規(guī)范 Hb100L不必輸血、 Hb70L應考慮輸濃縮紅細胞。 Hb 30%可輸入全血，輸血前后必須有Hb的監(jiān)測數據，輸血15min內必須有“有無輸血反應的記錄”。3、檢查和反饋：醫(yī)院統(tǒng)計術中用血量有明顯減少，但不能做到輸血前后都有血常規(guī)檢查。4、改進方法和措施：明確合理用血的重要性，加強對術中血液檢查重要性的學習，加強檢查和督查。2010年01月1、計劃和目標：2、措施和實施：3、檢查和反饋：4、改進方法和措施：2010年01月1、目標：做到麻醉前準備規(guī)范化2、措施：制定麻醉前準備的流程，以及達到的目標3、實施和執(zhí)行：由科室統(tǒng)一制定相關的麻醉前準備的流程，形成書面的流程要求；要求麻醉醫(yī)生在麻醉前嚴格按照麻醉前準備的流程操作，并達到規(guī)定的目標。當硬件不能達標時，及時匯報4、改進：由直接參與麻醉前準備的人員，實施具體操作，并由操作人員提出過程中的困難，不合理的地方，及修改方案，提交科室主任，重新制定和修改方法，并重新形成書面的麻醉前準備流程，統(tǒng)一實施。2010年02月1、計劃和目標：加強對TUR-Pt手術患者術中的監(jiān)測，及時發(fā)現水中毒。2、措施和實施：科室組織學習水中毒的臨床表現，水中毒的臨床處理，加強術中的監(jiān)測，定時測CVP，對于時間長的，應有術中電解質的監(jiān)測。分析TURP致水中毒原因：經尿道前列腺汽化電切術手術技巧性強，體積較小的前列腺由于術中視野清晰、手術時間短，多數醫(yī)師能順利完成手術。但體積較大或體積巨大的前列腺，因手術難度加大術中發(fā)生水中毒的幾率顯著升高。其原因：（1）TURP術式所需時間長，手術創(chuàng)面吸收液體量顯著增加；（2）體積巨大前列腺暴露于沖洗液的手術創(chuàng)面增大，單位時間通過創(chuàng)面吸收的液體量亦增大；（3）術中出血點多出血量較大，易致手術視野不清。術中將前列腺包膜切穿的幾率增加，而包膜切穿為液體的回吸收提供了更快捷的途徑。TURP水中毒嚴重者可致患者死亡，術者須高度重視。由于接受TURP者多為年老體弱、且合并心肺功能減退等，對于出血、水中毒的耐受性差，易造成嚴重后果。在麻醉平面較高時可出現低血壓表現，如由麻醉平面高引起，則在下移麻醉平面及使用麻黃素等升壓藥后得以好轉，否則應高度懷疑水中毒的診斷。3、檢查和反饋：對TUR-Pt手術能常規(guī)進行頸內靜脈置管，進行CVP監(jiān)測。4、改進方法和措施：加強對TUR-Pt手術的認識，及時預防、治療水中毒2010年03月1、計劃和目標：進一步加強對TUR-Pt手術的認識，及時預防、治療水中毒2、措施和實施：及時預防水中毒的發(fā)生，與外科醫(yī)生做好溝通，必要時改手術方式。如在術前對患者的全身情況了解透徹，術者對自身手術熟練程度掌握明確，則多數TURP水中毒是可以預防的。（1）術前了解患者的心功能與血壓情況，如服用含有利血平的降壓藥，包括多種復方降壓片，需停藥1周并用其他藥物將血壓控制得較為滿意時再手術；（2）對于全身情況差、不適合作前列腺全部或大部切除者，則給予部分切除、使其達到排尿通暢即可；（3）應選擇術者熟悉的開放手術，不可不顧實際情況而強行選擇該術式；（4）手術時間達到1 h左右，則在手術開始后預先給予高滲鈉滴注，應盡量將手術時間控制在4060 min；（5）術中發(fā)現前列腺包膜被切破，應警惕水中毒發(fā)生應盡早結束手術；（6）在發(fā)現沖洗液進入膀胱周圍間隙或進入腹腔后應盡早引流避免吸收，并決定是否繼續(xù)行TURP或改開放手術。水中毒的治療：一旦診斷或疑診水中毒，應立即采取有效措施：（1）立即暫?；蛑兄故中g，避免沖洗液進一步進入體內，已經失代償的心功能、電解質與酸堿平衡會由于繼續(xù)手術而加重；（2）脫水利尿，可用20%甘露醇，其作用緩和，如使用速尿，劑量宜小。忌大劑量使用強力利尿劑，因此時合并低血壓，易導致頑固性低血壓危及生命；（3）補充高滲鈉以糾正低血鈉，可使用10%氯化鈉加入生理鹽水中靜脈滴注；（4）糾正低血壓與酸中毒，可使用強心藥與血管活性藥升壓，亦可適當輸血以糾正低血壓。并將麻醉平面下調，以改善心臟對升壓藥的反應，靜滴5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒，加大氧氣的吸入，通常在低血鈉、酸中毒糾正后，低血壓亦較快得以糾正；（5）手術區(qū)域外局部滲液的處理，可在腹腔或膀胱前間隙多點穿刺，盡快引流積液，避免其吸收進入血液而加重病情。通常在水中毒時，90%以上的手術量已完成，如需要可二次手術。本組6例處理及時正確，取得較好的療效，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。3、檢查和反饋：能在術前對TURPt手術患者進行評估，對高危病人行開放手術，及時預防水中毒的發(fā)生。4、改進方法和措施：進一步加強與外科醫(yī)生的溝通，加強術中電解質的監(jiān)測。2010年04月1、計劃和目標：關于術后11天取出咽喉部假牙爭議。2、措施和實施：加強患者術前準備的病房宣教及檢查，同時患者入室后應再次檢查活動性假牙取出情況和術前準備。病房護理部的術前宣教，入室后麻醉醫(yī)生及手術室護士一起檢查。3、檢查和反饋：科室人員能檢查患者的牙齒，取出不固定的牙齒，對搖動的牙齒，做到用線綁做，以防掉到氣道里。4、改進方法和措施：1、首先應該與病房護理部進行溝通，請病房護理部加強術前宣教，活動性義齒、隨身佩戴的飾物必須在術前取出。2、其次也要加強我們自己術前訪視時的宣教如義齒的取出及術前降壓藥的服用等。3、再次患者進入手術室后實施麻醉的醫(yī)生也要和手術室護士一起檢查患者術前準備是否到位。在手術結束后不要忘了再次檢查。4、最后加強術后訪視。2010年05月1、計劃和目標：進一步加強科室成員的CPR理論知識，掌握心肺腦復蘇2010指南2、措施和實施：科室組織學習，全體人員必須參與1、復蘇 （根據心臟驟停的病理生理學說將其分為3期） 立即啟動、責無旁貸 電時期：發(fā)生室顫的最初4min。盡早胸外按壓，早期除顫（對早期電除顫有高度反應）。建議150200J雙相除顫電擊搶救院內外室 顫患者。 循環(huán)期：持續(xù)410min。此期應給予高質量的CPR，使在除顫前改善心腦氧合血供，以利改善患者預后。 代謝期：通常在10min后。目前此期治療效果差，啟動治療間隔每增加1min，生存率降低810改善血液循環(huán) 多按壓、少通氣：復蘇時應注意多按壓、少通氣。BLS階段： 按壓通氣比率為30 ：2、ALS階段：不間段按壓頻率至少為100次min，通氣頻率為810次min，但不應過度通氣。強化按壓的重 要性，按壓間斷時間不超過5S。2、通氣 避免過度、降低頻率：原因： 過度通氣會增加胸腔內壓和顱內壓，降 低冠脈灌注壓和平均動脈壓，使生存率下降。 BLS階段：按壓通氣比率為30 ： ALS階 段：通氣頻率為810次min，每次通氣的潮氣量應為500以下，通氣時間為1秒。以保證在胸外CPR中獲得最佳血液循環(huán)。3、胸外按壓 用力快速、持續(xù)勿中斷 胸外按壓時應該“用力快速”按壓，足夠的 ，按壓深度約為至少5cm。頻率應為至少100次min，避免按壓中斷。例 如，檢查脈搏不應多于10秒。除顫前胸前按壓1.5分鐘可增加除顫 恢復自主循環(huán)的可能。除顫后立即胸部按 壓12分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。4、減壓 提高認識、充分減壓 減壓的重要性應被強調。不能充分減壓原因：很 多施救者疲勞按壓、無效技術、手放置位置不當導 致不能充分減壓；通氣過度，導致舒張末期胸內壓 持續(xù)升高。胸壁回彈不完全明顯降低 MAP，升高 右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導致顱內壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。5、 改進普通目擊者的CPR方法ABC改變?yōu)镃AB.僅做胸外按壓即可。6、維持ROSC（自主循環(huán)已恢復）病人SpO2 94987、控制血糖血糖超過10mmolL即應控制，避免低血糖。8、治療性低溫 保護心腦、推薦應用 成功復蘇后的昏迷患者應充分考慮降低體溫（輕度低溫3234），低溫能減輕心肌再灌注損傷和預防腦缺血損傷。一旦低溫治療方案 確定應立即啟動，并保證在24小時降溫期間細心監(jiān)測中心體溫和血流動力學，同時預防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。3、檢查和反饋：全體人員能掌握CPR理論知識，能與與實踐相結合。4、改進方法和措施：定時考核，使每個醫(yī)務人員能自覺的學習 CPR知識。2010年06月1、計劃和目標：提高對有創(chuàng)操作術前談話重要性的認識及努力提高穿刺技術。2、措施和實施：(1)有創(chuàng)操作必須另外單獨簽字(2)操作前需要完善監(jiān)測（3）操作必須細致、謹慎。（4）有問題要及時向上級匯報。(1)設立單獨的有創(chuàng)操作術前談話簽字單(2)嚴格執(zhí)行頸內靜脈穿刺標準步驟：a、平臥，頭低2030或肩枕過伸位。頭轉向對側（一般多取右側穿刺）。b、找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓?；蛉℃i骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。 (3)皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，以1利多卡因或1普魯卡因局部浸潤麻醉，并以此針頭作試探性穿刺，由穿刺點刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30，向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關節(jié)的下后方，邊進針邊抽吸，見有明顯回血，即表面已進入頸內靜脈。 3、檢查和反饋：能按頸內靜脈穿刺規(guī)范進行操作。4、改進方法和措施：頸內靜脈穿刺失敗的原因中，最重要的是誤穿動脈造成動脈血腫，壓迫靜脈，引起穿刺困難。其他還有術前脫水、右側上腔靜脈缺如等原因造成靜脈直徑變??；另外，患者過度轉頭，頸內靜脈(IJV)與頸總動脈(CA)的重疊較多；頸部較長的患者，頸部過伸壓迫靜脈；頸椎橫突將動靜脈分離,引起的解剖關系發(fā)生改變，傳統(tǒng)定位量化不精確等均是造成血管穿刺失敗的原因。因此在行有創(chuàng)操作的時候必須提高警惕，慎之又慎。在條件許可的情況下引入超聲引導下穿刺。超聲引導可提高血管置管的安全性和有效性。相對于傳統(tǒng)的解剖定位法，它可以提高一針到位率、總成功率、降低并發(fā)癥和減少置管時間。在穿刺過程中使用超聲技術還可以診斷和探查血管的解剖變異、血管病變等；其已成為建立血管通路的有力工具。因此為了廣大患者的安全，應加大超聲引導技術的推廣力度。2010年07月1、計劃和目標：學習侵權責任法，加強對麻醉知情同意的認識，做好麻醉前談話簽字。2、措施和實施：學習侵權責任法實行前后對醫(yī)療糾紛案件處理的不同點：制定之前，醫(yī)療糾紛案件在處理過程中存在著二元化的現象。首先是在責任范圍上二元化，醫(yī)療事故引起的糾紛參照國務院醫(yī)療事故處理條例（簡稱條例）處理，醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療損害糾紛適用民法通則處理；其次是賠償標準上的二元化，條例與審理人身損害賠償案件適用法若干問題的解釋在死亡賠償金、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、護理費等方面規(guī)定不同，造成賠償結果的差異；最后是鑒定的二元化，既有醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術鑒定，又有面向社會的關于醫(yī)療過錯的司法鑒定。這些法律適用上的二元化現象不僅增加了法院處理此類糾紛的難度，而且損害了我國法制的統(tǒng)一性、嚴肅性，影響了法制的權威和司法公正，也一定程度上加劇了醫(yī)患矛盾，造成了社會不穩(wěn)定因素。侵權責任法專設“醫(yī)療損害責任”一章，目的就是統(tǒng)一處理醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故的規(guī)定，消除上述二元化現象。人民法院在處理醫(yī)療損害糾紛案件應注意的問題是：第一，本章章名中的“損害”，是指醫(yī)療機構對患者造成的，依據本法規(guī)定應當承擔侵權責任的損害，不是醫(yī)療機構和醫(yī)生為治療患者而無法避免的患者肌體損傷或者功能障礙。第二，關于醫(yī)療損害責任歸責原則，條例和最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定思路也是不一致的，前者體現的是過錯責任原則，后者普遍認為是過錯推定原則，因此，造成司法實踐上的混亂。侵權責任法在第54條規(guī)定了過錯原則，在第58條規(guī)定了推定醫(yī)療機構有過錯的情形，從而明確了醫(yī)療損害責任的歸責原則，既充分考慮診療活動的未知性、特異性、專業(yè)性、探索性和經驗性，保障我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，也有利于解決打醫(yī)療官司難的問題，保護患者合法權益。在適用時要注意以過錯原則為主，過錯推定為輔，只有存在侵權責任法第58條明確規(guī)定的幾種情形才能適用過錯推定原則。第三，侵權責任法雖然在多個方面消除了二元化做法和現象，但是現有的十一個條文不可能完全解決所有醫(yī)療損害責任方面的問題。尤其是在醫(yī)療損害賠償的范圍、標準、過錯鑒定等方面，還需要進一步明確，以便實務操作，所有，制定相關司法解釋以及在其他部門的支持下解決鑒定等問題是當務之急。（1）除與病人談話外，必要時與病人家屬或其委托人談話。（2）告知麻醉方法和注意事項，說明有可能根據情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預防感冒。（3）說明麻醉可能出現的并發(fā)癥及危險性，對ASA分級在級以上者更應提醒家屬重視。（4）病人或病人家屬（或委托人）必須在麻醉同意書上簽字。3、檢查和反饋：能按照侵權責任法的要求進行麻醉同意書的簽字。4、改進方法和措施：（1）詢問需否作術后鎮(zhèn)痛（自費）并回答有關問題，如同意作術后鎮(zhèn)痛，病人或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。（2）對危重、疑難病例、必須按級請示上級醫(yī)師。必要時應在科內討論，上報醫(yī)務科白案。2010年08月1、計劃和目標：加強術后鎮(zhèn)痛管理，緩解患者圍手術期的疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥。2、措施和實施：通過學習理解術后疼痛的概念及重要性。術后疼痛多為較強的急性疼痛，此系機體對疾病本身和手術創(chuàng)傷所致的一種復雜的生理反應。盡管此種疼痛持續(xù)時間較短，但較劇烈，尤其是創(chuàng)傷大的手術，易給患者造成精神上的打擊，而且還影響全身各系統(tǒng)的功能，可引起一些嚴重的并發(fā)癥，甚至造成嚴重意外或危及患者的生命。制訂術后鎮(zhèn)痛的原則：根據手術部位和性質，對估計術后疼痛較劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，應主動預防給藥，如硬膜外間隙預先置管保留，手術結束后定時向硬膜外間隙注入小劑量長效局麻藥或小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥。術后需應用鎮(zhèn)痛藥的患者，應首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應用，盡量避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。用于術后鎮(zhèn)痛的藥物，應從最小有效劑量開始。手術后應用鎮(zhèn)痛藥物前，應觀察和檢查手術局部情況，以明確疼痛的發(fā)生原因。應用鎮(zhèn)痛藥，其用藥間隔時間應盡量延長，以減少用藥次數；用藥時間應短，通常鎮(zhèn)痛藥的應用不應超過48h。3、檢查和反饋：能按科室規(guī)范執(zhí)行，做到用藥個體化。4、改進方法和措施：成立術后鎮(zhèn)痛小組，專人管理，設立幾個統(tǒng)一配方，總結每個配方的優(yōu)缺點，逐漸加以改進。2010年09月1、計劃和目標：學習四川大學華西醫(yī)院麻醉科，加強對住院醫(yī)生的培訓提高主治醫(yī)生以上人員的麻醉水平，降低麻醉死亡率。2、措施和實施：（1）實施主治醫(yī)師負責制。（2）堅持定期的全科臨床病例討論。（3）規(guī)范化住院醫(yī)師培訓。（4）高度重視術前探視和麻醉前準備。臨床麻醉實行兩級醫(yī)師(住院醫(yī)師和主治醫(yī)師)負責制。主治醫(yī)師可以單獨或帶領住院醫(yī)師實施麻醉，但住院醫(yī)師一定要在主治醫(yī)師帶領下才能實施麻醉。麻醉科堅持在每月中旬的周四下午討論兩個臨床病例，由主治醫(yī)師輪流主持。規(guī)范化住院醫(yī)師培訓是保證臨床一線醫(yī)師醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)，也是今后能持續(xù)實施主治醫(yī)師負責制的基礎。主治醫(yī)師和住院醫(yī)師都應常規(guī)探視第二天手術病人。1 、仔細全面閱讀病歷，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解；2、了解手術方案和對麻醉的特殊要求。3、檢查和反饋：科室實行主治醫(yī)師負責制和規(guī)范化住院醫(yī)師培訓。4、改進方法和措施：（1）劃分臨床麻醉亞專業(yè)。（2）訓練和配備麻醉科輔助人員，合理足夠配備麻醉藥品和輔助用品。（3）劃分各級醫(yī)生的麻醉權限，有問題及時請會診。2010年10月1、計劃和目標：加強對宮腔鏡下子宮肌瘤電切術患者術中的監(jiān)測，及時發(fā)現水中毒，及時處理，改善患者愈后。2、措施和實施：科室組織學習水中毒的臨床表現，水中毒的臨床處理，加強術中的監(jiān)測，常規(guī)行頸內靜脈置管，定時測CVP，對于時間長的，應有術中電解質的監(jiān)測。( 1 ）常規(guī)監(jiān)測血常