膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)技巧.docx

膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)技巧 林中秋 首先要感謝中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)還有我們企圖醫(yī)院王彥國(guó)院長(zhǎng)熱情邀請(qǐng)我來(lái)這里跟大家做學(xué)術(shù)交流。大家看這個(gè)題目膀胱陰道瘺的手術(shù)，那么大家不要以為我現(xiàn)在不做婦科腫瘤了，因?yàn)閷?shí)際上我的專(zhuān)業(yè)是婦科腫瘤。那么婦科腫瘤醫(yī)生怎么來(lái)講盆底的手術(shù)呢，實(shí)際上我工作哪是在綜合醫(yī)院，我們是一個(gè)綜合醫(yī)院的婦產(chǎn)科，所以呢有這樣的病例。我們有分專(zhuān)科那主要是做腫瘤，但是有這些病例我們也得去幫她解決問(wèn)題。實(shí)際上婦科腫瘤的手術(shù)如果能夠拿下來(lái)的話(huà)，其他婦科手術(shù)你就會(huì)覺(jué)得比較簡(jiǎn)單。所以腫瘤做的好的醫(yī)生其他手術(shù)呢也可以做，所以這個(gè)是為什么要講這個(gè)。那么對(duì)于這個(gè)膀胱陰道瘺我們都會(huì)面臨很尷尬的一個(gè)局面特別是現(xiàn)在，因?yàn)槎鄶?shù)是涉及到醫(yī)療糾紛。下面我們講到病因的時(shí)候會(huì)講到，因?yàn)楫a(chǎn)傷引起的瘺現(xiàn)在是越來(lái)越少，主要是手術(shù)引起的。那樣如果是手術(shù)引起的，現(xiàn)在病人她并不是那么好理解這個(gè)手術(shù)并發(fā)癥，反正你有并發(fā)癥她就接受不了，所以呢就有糾紛，所以我們面臨的病人，面臨家屬，還有呢，做手術(shù)這個(gè)醫(yī)生他那個(gè)科室的主任，他們醫(yī)院的院長(zhǎng)，病人呢可能又告到了衛(wèi)生局，衛(wèi)生局長(zhǎng)他也受到了牽連，所以我們面臨很多。病人呢這一樣的病人呢她又跟其他病人又有一些不一樣，其他病人有病了，肯定是非常希望把這個(gè)病治好，那么這些病人呢有個(gè)別的病人呢她并不想把這個(gè)瘺補(bǔ)好，因?yàn)樗窟@個(gè)維持生活。你補(bǔ)一次醫(yī)院貼她兩萬(wàn)塊錢(qián)，她希望你補(bǔ)不好。我在碰到一個(gè)樂(lè)昌的病例，她在其他醫(yī)院補(bǔ)了兩次，最后到我這來(lái)，她是衛(wèi)生局長(zhǎng)把她帶過(guò)來(lái)的，因?yàn)樗鲜侨ヴ[，結(jié)果補(bǔ)好了她并不高興，補(bǔ)好了她不高興，她也不感謝，沒(méi)有感謝，然而我們做醫(yī)生不是要求病人做感謝，但如果是其他病人的話(huà)，她會(huì)很感謝你給她補(bǔ)好了。因?yàn)樗垦a(bǔ)一次醫(yī)院要貼她兩萬(wàn)塊錢(qián)，她在樂(lè)昌那個(gè)地方很窮，那個(gè)地方平均工資才一千塊錢(qián)，所以一個(gè)正常的這個(gè)工作，她一年也不到一萬(wàn)塊錢(qián)，那么就靠她，她就可以養(yǎng)活她一家人呢，所以呢我們是面臨這個(gè)很尷尬的局面。還有呢，我們碰到的病例有多次修補(bǔ)失敗的，常常比較多，因?yàn)槲覀儖D科醫(yī)生常常，外科醫(yī)生看不起我們婦科醫(yī)生，我們?cè)谧鍪中g(shù)的時(shí)候一出現(xiàn)瘺也不傷著膀胱，那就把外科，泌尿外科的醫(yī)生請(qǐng)過(guò)來(lái)，他一來(lái)，哎呀這個(gè)簡(jiǎn)單呢隨便補(bǔ)一下就行了因膀胱很好長(zhǎng)的，結(jié)果他就隨便就真的就補(bǔ)一下，補(bǔ)了以后最后還是漏了。就是在隨便上面，他會(huì)跟你說(shuō)這個(gè)沒(méi)關(guān)系的我再給你做一個(gè)膀胱造瘺，把這個(gè)蘑菇頭一拔了，不縫呢它自己也長(zhǎng)好。但實(shí)際上呢他也沒(méi)有仔細(xì)去想一想，我們做膀胱造瘺是在前面，我們知道膀胱實(shí)際上呢并不是每天都是充盈的，一般都是充盈百分之七十。所以呢那蘑菇頭那地方拔了以后，她那地方是沒(méi)尿的，所以呢它容易長(zhǎng)霉水。但是我們瘺不是，它在陰道后壁，所以呢偏偏那個(gè)地方經(jīng)常有尿，就是濕的它，所以說(shuō)那地方如果你補(bǔ)不好的話(huà)它就不好長(zhǎng)，所以不是說(shuō)隨便補(bǔ)兩下子就行了。所以呢我們也碰過(guò)好多，就是外科也補(bǔ)過(guò)，開(kāi)腹也補(bǔ)過(guò)，陰道也補(bǔ)過(guò)，補(bǔ)了以后呢都補(bǔ)不好。然后再到我們省屬上，所以呢這個(gè)呢也面臨這些病例。所以醫(yī)生，他的當(dāng)事醫(yī)生期望很高，說(shuō)你一定要萬(wàn)無(wú)一失，這一次你一定要給我補(bǔ)好，你不補(bǔ)好的話(huà)我活不下去了。病人天天來(lái)鬧，但是實(shí)際上呢我們都要跟醫(yī)生也好，跟病人也好，都要講你不是一補(bǔ)就能夠成功的。如果你一補(bǔ)就能夠成功，那就不會(huì)有這些問(wèn)題。所以我們講補(bǔ)瘺無(wú)英雄。如果哪個(gè)醫(yī)生說(shuō)我肯定能夠給你補(bǔ)好，那我想她肯定就補(bǔ)不好，因?yàn)榇_實(shí)補(bǔ)瘺是需要一些很細(xì)致的工夫你才能夠補(bǔ)好它。那我們講一下這個(gè)一些理論方面的問(wèn)題，這個(gè)簡(jiǎn)單過(guò)去。所謂膀胱陰道瘺就是膀胱和跟陰道之間的異常通道。病因以前是產(chǎn)傷比較多，現(xiàn)在呢是手術(shù)多。那么手術(shù)一個(gè)是經(jīng)陰道手術(shù)，一個(gè)是腔鏡手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)，做經(jīng)陰道子宮切除的時(shí)候，我們?cè)诖蜷_(kāi)想打開(kāi)前面的膀胱腹膜返折的時(shí)候，推膀胱的時(shí)候不小心往前推，就把膀胱推破了。這是容易造成的。那么如果是做腔鏡的話(huà)，腔鏡的話(huà)在分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，那個(gè)地方傷了膀胱，或者腔鏡的時(shí)候比較多的是輸尿管瘺，就是在處理宮旁的時(shí)候，處理子宮動(dòng)脈的時(shí)候，那個(gè)時(shí)候出血然后你又去鉗夾，去燒它，燒了以后就把旁邊的輸尿管呢這個(gè)損傷了。所以腔鏡的輸尿管瘺的比膀胱瘺要多。開(kāi)腹手術(shù)也可能會(huì)造成損傷，這里一個(gè)是你分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，那個(gè)界限分離不夠清楚，那么在分離的時(shí)候直接傷了膀胱，第二種情況呢，就是你在縫陰道的時(shí)候，就縫陰道長(zhǎng)端的時(shí)候，他不小心把陰道跟膀胱給它縫在一起了。所以就是這種情況。第三種情況也就是你在分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，分離的不太準(zhǔn)確，然后呢那個(gè)地方老是有出血，就是縫了陰道以后，在前面膀胱那個(gè)地方老是有出血。那么你在你止血的過(guò)程當(dāng)中，把這個(gè)膀胱縫的過(guò)深了，或者說(shuō)你用電凝電燒去燒了，把它燒傷了。所以第三種情況就是在你止血的時(shí)候會(huì)造成這個(gè)損傷。所以由于手術(shù)的損傷引起是比較多了。上述治療也可以引起損傷，那么包括直腸陰道瘺，膀胱陰道瘺，特別是宮頸癌做外造勢(shì)加上陰道的后端放療的時(shí)候，劑量過(guò)大了那么會(huì)造成這個(gè)膀胱陰道的瘺或者是直腸陰道瘺。那么現(xiàn)在這種情況也比較少了，因?yàn)榉暖煹募夹g(shù)在進(jìn)步。我們的劑量的控制呢會(huì)比較準(zhǔn)確，所以不會(huì)出現(xiàn)這種情況。那么其他的結(jié)核啊，晚期的癌腫啊這樣也會(huì)引起這個(gè)瘺。那么我們碰到一個(gè)瘺，首先手術(shù)前要做一個(gè)明確的診斷。我們要了解它瘺孔它的位置在什么地方，大小，還有呢它的數(shù)量。有時(shí)候呢它不是一個(gè)地方漏，特別是經(jīng)過(guò)多次手術(shù)修補(bǔ)的情況下，可能它是一個(gè)大的瘺孔。那么它在修補(bǔ)的過(guò)程當(dāng)中呢，這個(gè)瘺孔呢變成兩個(gè)小的瘺孔分開(kāi)了，它中間那一部分呢長(zhǎng)起來(lái)，然后兩側(cè)沒(méi)長(zhǎng)，所以就一個(gè)瘺孔變成兩個(gè)瘺孔，一個(gè)大的瘺孔變成兩個(gè)小的瘺孔。那你如果你不搞清楚的話(huà)，你只是補(bǔ)一個(gè)，漏一個(gè)，那么它那個(gè)是補(bǔ)成功了，那個(gè)沒(méi)補(bǔ)的它一樣的手術(shù)后還是有尿瘺，所以呢它的數(shù)量要弄清楚。再有術(shù)前的時(shí)候我們也要了解瘺孔跟輸尿管開(kāi)口的關(guān)系，因?yàn)槿绻钳浛缀芙咏@個(gè)輸尿管的開(kāi)口，我們?cè)诳p合的時(shí)候你不小心把輸尿管開(kāi)口也給你縫了，結(jié)果造成了梗阻，造成了它上段的擴(kuò)張，腎積水，所以這個(gè)也造成另一種的并發(fā)癥出來(lái)了。那我們還要排除混合瘺，就是它不但是膀胱瘺可能它還有輸尿管瘺，你只是解決它膀胱瘺，最后它還是有輸尿管瘺出來(lái)，所以我們術(shù)前診斷呢一定是要搞清楚的。診斷的方法呢實(shí)際上不復(fù)雜，比較簡(jiǎn)單，我們通過(guò)尿管打試驗(yàn)美蘭到膀胱里邊去，如果發(fā)現(xiàn)陰道那里有藍(lán)色的液體流出來(lái)，那你就可以診斷它是一個(gè)膀胱陰道瘺，假如說(shuō)你打了美蘭到膀胱里邊，陰道沒(méi)有藍(lán)色的液體流出來(lái)，但是還有清亮的液體流出來(lái)，那有可能它這個(gè)瘺就不是在膀胱，它是在輸尿管。所以呢這個(gè)陰道的檢查和美蘭試驗(yàn)就一般的膀胱陰道瘺就可以診斷。那么做靜脈的腎盂造影，靜脈的腎盂造影我們可以看到從腎臟、腎盂、腎盞一直下來(lái)輸尿管那么一直進(jìn)入膀胱，但是這個(gè)經(jīng)常會(huì)有一些假陰性，就是它是有瘺了，但是它IVP并不能夠顯示出來(lái)，它的報(bào)告也可能說(shuō)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)造影劑的外視出來(lái)，結(jié)果他說(shuō)沒(méi)問(wèn)題。但實(shí)際上呢也不一定是沒(méi)問(wèn)題，所以我們?cè)诳催@個(gè)IVP的片子的時(shí)候，我們經(jīng)常要把片子拿過(guò)來(lái)自己來(lái)看，你必須看到呢它，因?yàn)樗煊皠┫聛?lái)呢它在不同的時(shí)相拍的時(shí)候它有一段是顯影的，有一段是不顯影的。我們必須要看到從上面到下面一直進(jìn)入膀胱就是有這么一個(gè)很通暢的一個(gè)線(xiàn)進(jìn)到膀胱，如果在中間，進(jìn)膀胱那個(gè)地方有這個(gè)不顯影了，有一段你看不到了，那么你還不能夠肯定它就是沒(méi)有瘺。所以必須要看從上面到下面一直是連下來(lái)的白色的，我們知道造影劑，然后到了進(jìn)入膀胱，兩邊都能夠看到它進(jìn)入膀胱了，那這個(gè)時(shí)候才能夠說(shuō)它沒(méi)有輸尿管瘺，所以這個(gè)是診斷的時(shí)候要注意它的假陰性報(bào)告。那么最好呢還是能夠做一個(gè)膀胱鏡，做一個(gè)輸尿管的逆行插管，如果說(shuō)我們做膀胱鏡找到兩個(gè)輸尿管開(kāi)口，從這兩個(gè)開(kāi)口能夠插輸尿管導(dǎo)管，插上二十公分上去，順利的插上去那么你可以肯定它不會(huì)有輸尿管的問(wèn)題，只要能夠插上去。那如果是它即使是它輸尿管有瘺，但是你那管能夠擺上去，那么你也是把心頭這個(gè)大石放下來(lái)了。因?yàn)槟氵@個(gè)管擺它三個(gè)月再拿掉它這個(gè)瘺自然就長(zhǎng)好了，不需要再開(kāi)腹去做輸尿管的移植，所以這個(gè)輸尿管的逆行插管呢也是一個(gè)很重要的一個(gè)檢查，也是一個(gè)治療的手段。如果輸尿管逆行插管插不上去，那么有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生他通過(guò)輸尿管鏡他也許能夠插上去，有時(shí)候呢我們做管放手術(shù)的時(shí)候要分離輸尿管，打輸尿管隧道，然后輸尿管呢它會(huì)有一些扭曲，那么你光是插管呢它可能上不去，或者說(shuō)在這個(gè)某一個(gè)地方呢有縫扎，有線(xiàn)頭，那么如果是有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生他通過(guò)輸尿管鏡，他可以看到這些線(xiàn)頭，把這些線(xiàn)頭剪掉，剪了以后呢，輸尿管疏通以后就可以擺這個(gè)管上去。所以要看這個(gè)泌尿外科大夫他有沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，有經(jīng)驗(yàn)的話(huà)他可以幫我們解決很多問(wèn)題，就是輸尿管瘺的時(shí)候他只要能把這個(gè)管能夠擺上去，那么就可以避免一次開(kāi)腹的手術(shù)。做輸尿管的宮角，膀胱的直入的這種手術(shù)。所以這個(gè)是我們要用到一些診斷的方法。術(shù)前準(zhǔn)備呢跟我們一般的婦科手術(shù)呢是一樣的。那么有一個(gè)特別的就是你有一些病例呢，可能手術(shù)前你希望泌尿外科醫(yī)生先幫你把這個(gè)輸尿管的導(dǎo)管給她插上去從膀胱。那么這個(gè)剛才講到起診斷一個(gè)的作用，第二呢就是在手術(shù)當(dāng)中如果有兩個(gè)管在那里，我們就在手術(shù)當(dāng)中可以知道它開(kāi)口在什么地方，我們?cè)谛扪a(bǔ)這個(gè)膀胱瘺的瘺孔的時(shí)候，你就盡量避免去縫到那個(gè)這個(gè)開(kāi)口，就是它起一個(gè)指示的一個(gè)作用。它有兩個(gè)管在那里，所以呢不會(huì)去縫到那個(gè)輸尿管的開(kāi)口，如果是麻醉一般是用硬外麻，或者是腰硬，或者是骶麻都可以。體位呢，就是用胸膝臥位。病人要趴過(guò)來(lái)，這個(gè)胸膝臥位。我們現(xiàn)在可能有些醫(yī)生呢他補(bǔ)瘺，補(bǔ)膀胱瘺呢他還是用截石位，截石位還是按照平常的我們做陰式手術(shù)子宮切除的方法用截石位。那我們知道呢這個(gè)膀胱瘺不管它有多高，可能你查的時(shí)候呢，看到好像就是在穹窿的頂頂。但是不管它有多深有多高，它還是在前面的。因?yàn)槟莻€(gè)尿道膀胱就是在陰道的前面，在陰道的前面。所以呢，如果是你做還是用截石位的話(huà)，你做手術(shù)的時(shí)候呢，你就是好像是去補(bǔ)天花板一樣，補(bǔ)天花板。那你除非你像修汽車(chē)的師傅一樣，搞張席子你鉆到車(chē)底下，你躺在那那么去修那就好做了。如果不是的話(huà)呢，你就不好操作。所以因?yàn)樗谇懊?，你把她趴過(guò)來(lái)翻過(guò)來(lái)的時(shí)候她這個(gè)切口就在下方，我們就來(lái)修地板，修地板。那么操作呢就非常好操作，暴露呢就非常好暴露。所以有時(shí)候呢就是這么一個(gè)體位的改變呢，就使得你的手術(shù)從困難就變?yōu)槿菀祝赃@個(gè)是一個(gè)胸膝臥位。如果是我們要補(bǔ)直腸陰道瘺的時(shí)候，那當(dāng)然還是用膀胱截石位，因?yàn)橹蹦c陰道瘺它是在后面，在陰道的后壁。所以我們用截石位我們就可以很方便的來(lái)暴露它的這個(gè)瘺孔。在手術(shù)的時(shí)候，我們可以一趴過(guò)來(lái)的時(shí)候，這個(gè)瘺孔呢就已經(jīng)是在視野的下方，我們?cè)儆闷ゃQ把這個(gè)周?chē)年幍辣诮o它鉗起來(lái)然后往外拉，因?yàn)樗蛄寺樽肀容^松了。所以呢又趴過(guò)來(lái)，又松了，又往外拉，我們可以看到呢這個(gè)瘺孔實(shí)際上呢就很靠近陰道口了。所以你現(xiàn)在來(lái)做這個(gè)手術(shù)呢你就會(huì)覺(jué)得很容易很容易，因?yàn)楹芎玫谋┞丁Ｈ绻窃诤苌畹牡胤?，你就很難做，所以我們盡量的把這個(gè)瘺孔呢往外拉，往陰道口這方面拉，拉了以后呢我們暴露出來(lái)呢就可以給她做。那我們?cè)谧鲞@個(gè)手術(shù)的時(shí)候，我們后面會(huì)講到有四個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。第一個(gè)呢，你就是要把兩層分開(kāi)，就是陰道壁跟膀胱壁兩層要給她清楚的給她分開(kāi)。往往出現(xiàn)的問(wèn)題因?yàn)榕虑写扒械胶竺娴陌螂祝幍滥鼐颓械暮軠\，陰道切的很淺你沒(méi)有全層去切透它，你去分的時(shí)候呢就把陰道壁分爛了，很多你分出去的時(shí)候都是分爛的，啊分爛的。那么分爛了以后，到時(shí)候再縫合的時(shí)候呢它肯定就不好長(zhǎng)。所以我們?yōu)榱税阉鼉蓪臃珠_(kāi)，你可以先用一個(gè)水壓分離，水壓分離，就是在陰道跟膀胱之間打這個(gè)水，那么可以加點(diǎn)腎上腺素液。所以我們主要分離把它兩層分開(kāi)，然后呢我們?cè)诏浛走吘壨?.5厘米的地方做一個(gè)環(huán)形的全層切口。這里要注意除了環(huán)形以外，還要全層切開(kāi)，這里還有一個(gè)0.5，0.5。因?yàn)槿绻窃诏浛祝阍谶@靠近瘺孔這地方呢它周?chē)前毯?，是疤痕。你在疤痕上面去切你很難分出兩層出來(lái)，你必須在疤痕的外面切開(kāi)陰道，你才能夠分開(kāi)陰道壁跟膀胱壁，所以你不要很貼近瘺孔來(lái)切。你很貼近瘺孔切的話(huà)，在疤痕上面切，你是找不到兩層的間隙的，所以必須是在外面0.5厘米的地方來(lái)切，那么所以我們要在一個(gè)正確的位置，然后呢正確的深度全層來(lái)切開(kāi)。那我們?cè)谠殳浀臅r(shí)候很喜歡用這個(gè)鐮刀，這個(gè)好像我們割稻草的一個(gè)鐮刀片，那么這樣的用這鐮刀呢操作起來(lái)是方便一些，那我們現(xiàn)在用鐮刀來(lái)切這個(gè)，做一個(gè)環(huán)形切口，那這邊看到這里是做一個(gè)環(huán)形切口，那這里也是，這個(gè)環(huán)形切口我們?nèi)珜忧虚_(kāi)它，環(huán)形切口。那么切了以后呢，我們就要把陰道壁和膀胱壁的間隙給它分開(kāi)，兩層給它分開(kāi)，銳性給它分開(kāi)，這個(gè)時(shí)候我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀，看它在不同的地方，不同的地方用不同的刀，我們要靈活使用。要分開(kāi)它，這個(gè)你最好是游離多一點(diǎn)，你們看有些雜志或者有些文章說(shuō)這里不要游離的太多，因?yàn)檎f(shuō)不能夠過(guò)1.5厘米，游離多了怕這個(gè)缺血。這個(gè)實(shí)際上呢，你只要兩層陰道壁你不是分的太薄，你如果分的太薄的話(huà)，游多剛剛它缺血，但如果是全層切開(kāi)的話(huà)，你游的兩三公分是完全沒(méi)問(wèn)題的。你游的夠厚的情況下，兩三公分沒(méi)問(wèn)題的。那為什么要游離那么多，主要是為了無(wú)張力縫合，游離多的話(huà)你縫起來(lái)它就沒(méi)張力。如果你不游離或者游離的少的話(huà)，縫起來(lái)它就有張力，有張力它就長(zhǎng)不好。我們外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生，如果做尿路修補(bǔ)的時(shí)候，他比較多的通過(guò)開(kāi)腹做，開(kāi)腹做然后把膀胱切開(kāi)膀胱前壁切開(kāi)，膀胱前壁切開(kāi)以后找到膀胱后壁的那個(gè)瘺孔，然后就這樣來(lái)進(jìn)行縫合，就縫合膀胱后壁那個(gè)瘺孔。他為什么容易失敗呢，就是因?yàn)樗麤](méi)有把這膀胱壁跟陰道壁分開(kāi)。他只是在膀胱內(nèi)把這個(gè)膀胱的這個(gè)瘺孔這個(gè)地方縫合。那么這兩層不分開(kāi)的話(huà)呢，你就這樣縫的話(huà)，它因?yàn)樗車(chē)浛字車(chē)前毯鄣?，這么縫的話(huà)呢，它必定有張力，有張力它會(huì)騙你十天，因?yàn)槭怯瞄L(zhǎng)線(xiàn)一般用可吸收線(xiàn)膀胱，十天內(nèi)沒(méi)問(wèn)題，然后到了十天以后又漏了。那個(gè)線(xiàn)溶解了，那個(gè)脫開(kāi)了，它又漏了。所以他就是因?yàn)闆](méi)有考慮到無(wú)張力縫合，所以手術(shù)就容易失敗。在這個(gè)地方要分得多也就是為了無(wú)張力縫合。所以我們看我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀靈活來(lái)用，在不同的地方呢我們用不同的刀，然后呢把陰道壁呢給它充分的游離。那么我們可以看一下現(xiàn)在是游離下面，這里呢這里是游離它的右下方的陰道壁，這里是游離正下方，看看這里到這里呢，有兩個(gè)兩公分三公分都有了，游離的這么長(zhǎng)。這邊是陰道壁，這邊呢就是膀胱膀胱壁，所以一定要游離的充分?，F(xiàn)在我們還在游離，就各個(gè)方向上下左右四個(gè)方向你都要游離的充分。那游離出來(lái)了以后，我們就可以清晰地暴露這個(gè)膀胱的瘺孔。這個(gè)膀胱的瘺孔在這里，這個(gè)膀胱瘺孔。那么再旁邊呢，這是膀胱壁，這邊呢是陰道壁，這邊是陰道壁，下邊是陰道壁。所以清楚把它分開(kāi)，就可以把這個(gè)瘺孔清楚的暴露出來(lái)。那么清楚的暴露瘺孔以后，是不是就這樣縫呢，實(shí)際上還要多做一件事情，就是把瘺孔周?chē)陌毯劢o它剪掉，或者切掉，使得這個(gè)瘺孔呢成為新鮮的創(chuàng)面，那這個(gè)時(shí)候縫起來(lái)呢它才好長(zhǎng)。如果你只是這樣縫，那么疤痕跟疤痕湊一起暫時(shí)是給你縫好了，但過(guò)一段時(shí)間呢它沒(méi)長(zhǎng)好，它又裂開(kāi)了。所以這個(gè)疤痕呢，我是主張把它剪掉的。當(dāng)然你們可能聽(tīng)課，有些專(zhuān)家說(shuō)疤痕不剪，就是叫做向心性縫合。就是切了以后呢疤痕不剪，給它反過(guò)來(lái)這樣來(lái)向心性來(lái)縫合。但是當(dāng)然他們有經(jīng)驗(yàn)了，他們說(shuō)那個(gè)也有百分之八九十的成功率。但是我有碰過(guò)兩個(gè)病人，三次這樣的修補(bǔ)，就是他用向心性縫合。一個(gè)病人是補(bǔ)了一次，一個(gè)病人呢是補(bǔ)了兩次，都是用向心性縫合，那么都失敗了，是福建的兩個(gè)病例。她是請(qǐng)我們國(guó)家一個(gè)很著名的醫(yī)生去給她補(bǔ)的，兩個(gè)病人補(bǔ)三次都失敗。那最后沒(méi)辦法了，她就通過(guò)姚書(shū)忠找我的電話(huà)，找到我這個(gè)非著名的專(zhuān)家去給她補(bǔ)。那么我說(shuō)先補(bǔ)一個(gè)吧，看看好了以后再補(bǔ)第二個(gè)，所以我就先補(bǔ)一個(gè)一次失敗的，補(bǔ)好以后過(guò)三個(gè)月再去補(bǔ)做兩次失敗的，那個(gè)后來(lái)也補(bǔ)好了，就是去年國(guó)慶節(jié)的時(shí)候補(bǔ)的。所以我個(gè)人意見(jiàn)呢疤痕要切掉，就不要向心性縫合。我覺(jué)得向心性，我不推向心性縫合。因?yàn)樾迈r的創(chuàng)面它肯定好長(zhǎng)，有疤痕在那里呢它不好長(zhǎng)。所以這個(gè)是要把疤痕去掉。這也就是也在把疤痕去掉。那么疤痕去掉以后就形成一個(gè)新鮮的創(chuàng)面，我們就可以來(lái)縫合了。這個(gè)時(shí)候我們用30可吸收線(xiàn)，那么縫合的時(shí)候呢，我們要注意進(jìn)針進(jìn)針，主要是上面那一針跟下面這一針，這兩針呢比較重要。我們一個(gè)瘺孔，我們不要上面這個(gè)角漏掉了，所以你上面這一針呢，至少呢要跟因?yàn)樗粋€(gè)圓嘛，就是在上面呢你不要有空的。至少要在它圓的頂端那里過(guò)去，你情愿高一點(diǎn)高一點(diǎn)來(lái)進(jìn)針。下面這一針呢也是一樣高一點(diǎn)，要低一點(diǎn)就是在這個(gè)圓的外面來(lái)進(jìn)針，這兩針。然后中間呢再加一到兩針，看瘺孔的大小。所以我們喜歡呢就是先縫上面這一針，但是我不打結(jié)，然后呢再縫下面這一針，也不打結(jié)，然后中間再看情況，再加一兩針，這四針都縫好以后再一起打結(jié)。因?yàn)檫@瘺孔本身就很小0.5或者是1厘米，你如果縫一針打一結(jié)那它就閉起來(lái)了，閉起來(lái)了以后，那你下面那幾針呢你想很準(zhǔn)確的去進(jìn)針，有時(shí)候就看不清楚了，那你就亂縫了，就隨便縫了，隨便縫了以后呢它就長(zhǎng)不好了，所以我們一起縫好以后呢再一起打結(jié)。所以這個(gè)是在縫第一針，上面這一針，然后這個(gè)是縫下面最下面一針，我們看沒(méi)有打結(jié)，把它拉起來(lái)，這還是下面一針，下面一針靠右邊的這個(gè)，然后中間再來(lái)縫。那現(xiàn)在呢就通過(guò)兩針三針?biāo)尼樐敲催@個(gè)瘺孔呢就全部閉合了，那這是全層縫合膀胱壁?？p了以后我們還要再來(lái)加固，加固它。第二層膀胱壁第二層可以用絲線(xiàn)，一號(hào)絲線(xiàn)間斷褥式縫合膀胱的漿肌層，膀胱漿肌層。那么這個(gè)示意圖還是平行褥式縫合，實(shí)際上我們?cè)谟玫臅r(shí)候呢，我們可以像右邊這個(gè)圖一樣上面做一個(gè)半荷包，下面呢也做一個(gè)半荷包，做一個(gè)半荷包，中間呢再平行褥式縫合。那么通過(guò)再加固這一層，像我們做剖腹產(chǎn)一樣，現(xiàn)在有些地方還是兩層縫合，就縫了第一層以后，第二層再來(lái)加固，再來(lái)加固，就像我們以前做剖腹產(chǎn)這樣來(lái)縫合它。所以如果說(shuō)你這個(gè)游離的不充分，你再來(lái)縫第二層的時(shí)候呢就沒(méi)地方給你縫。所以我們前面說(shuō)你兩邊膀胱壁跟陰道壁游離充分，就是為了第二層有充分的地方呢足夠的地方給你做第二層的縫合，所以這個(gè)是第二層的縫合。這個(gè)還是在示意表示縫第二層的時(shí)候。然后打結(jié)的時(shí)候把第一層的縫線(xiàn)呢內(nèi)翻。那縫好這兩層以后，我們要試一下這個(gè)你補(bǔ)的成功不成功，這個(gè)叫做試漏。試漏我們究竟要打多少水才能夠試出來(lái)，這個(gè)呢沒(méi)有定的，因?yàn)槟忝總€(gè)人的膀胱容量不一樣。當(dāng)然目前是手術(shù)引起比較多的情況下，它的病史不太長(zhǎng)最多就是幾個(gè)月半年時(shí)間，它的膀胱容量不會(huì)縮的太小，但是以前呢我們碰到一些病例，她以前是產(chǎn)傷，可能是二十年前產(chǎn)傷，一直漏到現(xiàn)在，那現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件好了，她想過(guò)來(lái)補(bǔ)了。她二十年呢都沒(méi)有通過(guò)尿道排尿的，尿都是從陰道出來(lái)的，所以她這個(gè)膀胱呢是攣縮的，是很小?？赡苤挥?0CC或者是30CC，所以在不同，我們平常打200CC膀胱還可以不覺(jué)得太脹。所以你不同的膀胱容量如果你是用相同的這個(gè)液體來(lái)試漏的話(huà)，如果是一個(gè)很小膀胱容量的，你打200CC進(jìn)去，你補(bǔ)的再好也把它脹破了。但相反如果是一個(gè)200CC的容量，你打50CC進(jìn)去，你結(jié)果即使補(bǔ)不好，它也沒(méi)有液體漏出來(lái)。因?yàn)榇虻奶倭?，所以這個(gè)時(shí)候我們就必須控制合適的膀胱內(nèi)壓力。怎么控制呢，我們將導(dǎo)尿管放在水平位，放在水平位，然后找一個(gè)玻璃的注射器，玻璃的注射器打水打美蘭進(jìn)去，你打了50CC，100CC進(jìn)去以后再接上玻璃注射器你打進(jìn)去以后呢放手，看看它里邊呢注射器那個(gè)芯有沒(méi)有回退。如果有回退這個(gè)時(shí)候這個(gè)壓力就適合了，就是一個(gè)合適的膀胱內(nèi)壓力，你就打到這個(gè)就停止了。然后把那個(gè)紗布拿出來(lái)看看有沒(méi)有藍(lán)染的地方，那么就來(lái)判斷它這個(gè)修補(bǔ)成功了沒(méi)有。所以這個(gè)玻璃注射器現(xiàn)在大家就犯愁了，現(xiàn)在都是塑料的，哪有玻璃的注射器啊。結(jié)果你到時(shí)候使，叫他拿一個(gè)玻璃注射器來(lái)，他說(shuō)沒(méi)有啊沒(méi)有，然后你會(huì)跟他說(shuō)有，然后他說(shuō)確實(shí)沒(méi)有，你又說(shuō)確實(shí)有，真的有。為什么呢，麻醉科有，麻醉科他打硬外麻的時(shí)候，他不是用那個(gè)玻璃注射器去試有沒(méi)有那個(gè)阻力嘛。所以呢你就叫她的麻醉師開(kāi)一個(gè)硬外包，里面就有一個(gè)玻璃注射器。所以是真的有，不是沒(méi)有，啊拿這個(gè)玻璃注射器，那這個(gè)就是我們?cè)谠嚶┑那闆r下。試漏我們要這樣，先放一個(gè)干凈的紗布，然后我們控制合適的膀胱內(nèi)壓力，等到它有回退的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候呢再把這個(gè)紗布拿出來(lái)，看一看呢有沒(méi)有藍(lán)染的，如果是沒(méi)有，那么這時(shí)候就已經(jīng)說(shuō)明你補(bǔ)成功了，成功。那么陰道壁，縫陰道壁就簡(jiǎn)單了。你用間斷縫合或者是連續(xù)縫合都可以，就是非常簡(jiǎn)單。但是要注意一個(gè)問(wèn)題，就是陰道壁的縫合方向跟我們膀胱的修補(bǔ)方向最好是垂直，垂直，就是不要同一個(gè)方向，因?yàn)槲覀儼螂卓p膀胱，順手的都是從左邊進(jìn)針右邊出來(lái)，所以縫出來(lái)的傷口是直的，那個(gè)線(xiàn)是橫的。那么縫陰道壁的時(shí)候，我們進(jìn)針是從上下上下縫，縫了以后呢，陰道的切口就是橫的，就讓它兩個(gè)交叉。我希望前面補(bǔ)不好，長(zhǎng)不好，我這陰道壁也長(zhǎng)好，所以起一個(gè)雙保險(xiǎn)的作用。你如果說(shuō)兩個(gè)都是直的，到時(shí)候開(kāi)了，兩邊一起開(kāi)了，所以呢縫陰道就是上下進(jìn)針，縫出來(lái)傷口是橫的，縫膀胱呢左右進(jìn)針，縫出來(lái)傷口是直的。所以呢要注意一下我們進(jìn)針的方向，那這個(gè)是縫陰道壁，這個(gè)連續(xù)縫都可以，我們看縫出來(lái)是橫的。那么縫好以后我們最好放一個(gè)導(dǎo)尿管，這個(gè)導(dǎo)尿管是三腔的導(dǎo)尿管，就是三個(gè)腔。那么這三個(gè)腔呢就以備我們手術(shù)后有可能情況下要做膀胱沖洗，膀胱沖洗，那么它可以一個(gè)腔滴水進(jìn)去，另一個(gè)腔那個(gè)水流出來(lái)，就是做一個(gè)膀胱沖洗的，起一個(gè)膀胱沖洗作用。但是我們手術(shù)后呢，并不需要常規(guī)做膀胱沖洗。手術(shù)后你要看尿液的情況，如果看到它有紅，就是可能有點(diǎn)血或者有些血塊，尿不清，這個(gè)時(shí)候呢你可以膀胱沖洗。就是可以隨便用生理鹽水也行，用那個(gè)呋喃西林液也可以，就是好像打吊針一樣，從一個(gè)口打進(jìn)去，另外一個(gè)口接著尿袋把它就是持續(xù)的讓它出來(lái)。那多數(shù)情況下呢，手術(shù)后呢它的尿還是很清的，那這種情況下呢就不需要做膀胱沖洗。所以我們這個(gè)三腔尿管呢是預(yù)備用的，并不是常規(guī)要用它。術(shù)后的處理呢是很重要的，除了我們現(xiàn)在要補(bǔ)液以外，我們補(bǔ)液兩三天以后就不補(bǔ)了。那不補(bǔ)了以后呢，我們也希望病人呢多喝水讓她尿多一些，有一個(gè)生理性的膀胱沖洗。我們當(dāng)然要預(yù)防感染了，保持外陰清潔。尿管呢停留10到14天，這個(gè)尿管呢很重要，一定是要通暢，一定要通暢。所以我們手術(shù)后，我們都要跟病人家屬說(shuō)，你也要幫我們看這個(gè)尿管，要經(jīng)常有尿滴出來(lái)，如果真的有問(wèn)題，好長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)有尿滴出來(lái)了，那必須及時(shí)的告訴我們護(hù)士。那么我們護(hù)士呢，也要特意跟她交代跟護(hù)士長(zhǎng)交代說(shuō)你一定要多派人，多去巡查這個(gè)病人她的尿管是不是通暢。然后你