【醫(yī)學(xué)課件大全】小肝癌要領(lǐng)更新

膽胰疾病 第一節(jié)膽囊炎膽石癥 一 概述1 發(fā)病率 常見(jiàn)病 在普外急癥中 僅次于闌尾炎 腸梗阻 膽囊結(jié)石 男女比1 1 9 3 女性45歲達(dá)高峰 有所謂4F征 Female Forty Fat Fetation 男性55歲逐達(dá)高峰 中年多見(jiàn) 兒童少見(jiàn) 其中90 以上為結(jié)石性的 余為非結(jié)石性者 尚存在靜止性結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石者20 40歲 青壯年多見(jiàn) 無(wú)性別差異 發(fā)病有其地域性 歐美 我國(guó)北方以膽囊結(jié)石多見(jiàn) 日本 東南亞及或國(guó)南方以原發(fā)性膽管結(jié)石 尤肝內(nèi)膽管結(jié)石 多見(jiàn) 2 我國(guó)膽道疾病的特點(diǎn) 原發(fā)性膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道感染 膽道寄蟲(chóng)較多見(jiàn) 尤以我國(guó)南方為多見(jiàn) 3 膽囊炎 膽石癥的相互關(guān)系 可謂二者并系密切 炎癥有利膽結(jié)石的形成 反之結(jié)石梗阻與機(jī)械刺激 可誘發(fā)膽道感染 兩者互相促進(jìn) 此外 可致膽源性胰腺炎 4 膽道的解剖生理概要 1 肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 毛細(xì)膽管 赫令管 小葉間膽管 區(qū)域膽管 段間膽管 葉間膽管 左右肝管 2 肝外膽管系統(tǒng) 左右肝管 肝外部分 在肝門(mén)下0 3cm匯合 左肝管長(zhǎng)1 7cm 右1 0cm 直徑均0 3cm 肝總管 長(zhǎng)3 5cm 直徑0 4 0 6cm 膽總管 長(zhǎng)7 9cm 直徑0 6 0 8cm 圖解膽道系統(tǒng) 膽 肝 總管外觀呈天藍(lán)色 行徑在肝十二指腸韌帶右緣 門(mén)V右前 肝A右側(cè) 經(jīng)十二指腸球后 胰頭后 斜行進(jìn)入十二指腸第二段內(nèi)側(cè)壁 開(kāi)口于十二指腸乳頭 口徑約0 9cm 約70 與主胰管匯合 形成Vater壺腹 其周有oddi括約肌包繞 以節(jié)制膽 胰液進(jìn)入腸內(nèi) 膽總管分4段 十二指腸上段 第3 4cm 為手術(shù)重要部位 十二指腸求后段 長(zhǎng)1 2cm 胰腺段 位于胰頭背面膽總管溝內(nèi) 長(zhǎng)約3cm 十二指腸壁內(nèi)段 0 4 2 7cm 膽囊 梨狀 長(zhǎng)7 9cm 寬2 5 3 5cm 容積35 50cm 分底 體 頸三部 底部游離 表面投影在右鎖骨中線和第9肋軟骨交界處 體部附麗于膽囊窩內(nèi) 頸部膨大呈囊狀稱哈特門(mén)袋 Hartmann袋 易藏石 膽囊管長(zhǎng)2 4cm 直徑0 3cm 內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞 稱海士特瓣 Heister瓣 以調(diào)節(jié)膽汁出入 膽囊A來(lái)自右肝A 其V直接回流至肝內(nèi)門(mén)V 其神經(jīng)來(lái)自腹腔N叢的交感N與迷走N 其中有膈N纖維 膽囊三角 Calot三角 為膽囊管 肝總管及肝下緣所形的三角 其中有膽囊淋巴結(jié) 膽囊動(dòng)脈 副肝管 96 為膽囊切除時(shí)重要的解剖區(qū) 膽道的生理 1 膽囊的生理功能 濃縮功能 濃縮膽汁4 17倍 收縮功能 CCK 迷走神經(jīng) 收縮 分泌粘液 20ml d 調(diào)節(jié)膽道壓力 膽囊切除后如膽管梗阻6h即出現(xiàn)黃疸 2 膽管生理功能 1 輸送膽汁 膽管有蠕動(dòng)作用4次 min 2 貯存與濃縮膽汁 易滲透Na K H2O參與膽汁的吸收 主動(dòng)分泌水 電解質(zhì) 25 膽汁內(nèi) 的碳酸氫鈉以中和胃酸 3 易受利膽劑刺激 利膽 而非毛細(xì)膽管 尤在膽囊切除后表現(xiàn)出更為明顯的代償作用 膽汁 1 排泄肝臟代謝產(chǎn)物 滅活的激素 磷脂和ALP 膽汁量 600 800ml d 2 成分 水 97 膽鹽 膽色素 脂質(zhì) 膽固醇 卵堿酸 脂肪酸 蛋白質(zhì)和電解質(zhì) PH6 0 8 8 3 膽汁的作用 乳化脂肪 脂溶性維生素 激活胰酶 脂肪酶 蛋白酶 刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁 抑制膽道內(nèi)細(xì)菌 中和胃酸 溶解脂肪和膽固醇 5 胰腺解剖與生理概要 1 位置 腹膜后間隙 平1 2腰椎 2 外觀 呈黃色小結(jié)節(jié)狀狹長(zhǎng)質(zhì)軟的腺體 3 體積與重量 12 5 15 3 4 1 5 2 5cm W 60 100g 4 分4部 胰頭 脊椎中線之右 為十二指腸套包繞 前有橫結(jié)腸中A 后為膽總管 下腔V 右生殖腺V 上方為肝A右行 下為鉤狀突包繞腸系膜上血管 胰頸 長(zhǎng)2 2 5cm 中線之右 十二指腸球后下方 上為CBD 后為門(mén)V 無(wú)小V匯入 胰體 中線之左 小網(wǎng)膜囊之后有腹主A 胸導(dǎo)管 上為腹腔A及腹腔N叢胰尾 向左伸入脾腎韌帶內(nèi)達(dá)脾門(mén)數(shù)厘米 脾切除時(shí)勿傷及 5 血供 胰十二指腸上 下A及脾A V匯入脾V 腸系膜上V 6 主胰管 Wirsung導(dǎo)管 長(zhǎng)貫胰全長(zhǎng) 直徑1 5 4 5mm 副胰管 Santorini導(dǎo)管 在十二指腸開(kāi)口于主胰管上方2 5cm處 7 內(nèi) 外分泌部 外分泌部 為復(fù)管泡腺 分泌胰液1000 2000ml d 含多種酶及電解質(zhì) PH7 8 8 4 對(duì)消化起主導(dǎo)作用 分泌調(diào)節(jié) a 迷走N興奮 分泌量 b 酸性食物 小腸上段分泌分泌素 胰液量 主要為碳酸氫鹽 以中和胃酸 c 食物中氨基酸 脂肪酸多時(shí) CCK 促胰酶素 胰液 同時(shí)膽囊收縮 Oddi括約肌松弛 使胰液 膽汁排出 消化食物 d 藥物 阿托品 普魯本辛 顛茄 654 2 善得定等抑制其分泌 內(nèi)分泌部 100萬(wàn)個(gè)胰島多在胰尾部 甲細(xì)胞20 分泌胰高糖素 glacagon 乙細(xì)胞75 分泌胰島素 Insalin 丁細(xì)胞5 分泌促胃泌素 gastrin 丙細(xì)胞染不出顏色 功能的不清調(diào)節(jié) 如血糖 胰高糖素 肝糖元分解 Insulin 血糖 Insulin 合成肝糖元 二 膽囊炎膽石癥分類 尚無(wú)統(tǒng)一分類 一 膽囊炎 1 按緩急分急性膽囊炎 含結(jié)石與非結(jié)石性者 慢性膽囊炎 含結(jié)石與非結(jié)石性者 2 按病因分結(jié)石性膽囊急性結(jié)石必膽囊炎慢性結(jié)石性膽囊炎靜止性膽囊結(jié)石非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎慢性非結(jié)石性膽囊炎 二 膽石癥 按結(jié)石部位分1 膽囊結(jié)石結(jié)石位于膽囊內(nèi) 2 膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石急性膽管炎 含ACST AOSC 原發(fā)性膽管結(jié)石慢性 復(fù)發(fā)性 膽管炎 三 按結(jié)石成因分類 a膽固醇性結(jié)石 以膽固醇為主 圓形或橢圓形 表面有結(jié)節(jié) 剖面呈放射狀 X線平片上不顯影b膽色素性結(jié)石 膽色素為主 呈泥沙狀 松脆 棕黑或棕紅色 X平片上不顯影c混合性結(jié)石 上二種成份和鈣鹽間隔而成 多面 光滑 邊鈍圓 X平片上顯影三 病因 一 膽囊炎的病因1 梗阻因素 結(jié)石機(jī)械制激與梗阻 膽囊管過(guò)長(zhǎng) 扭曲 粘連 壓迫 纖維化 蛔蟲(chóng)梗阻 膽道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào) 2 感染因素 全身感染擴(kuò)散或局部蔓延 寄生蟲(chóng)竄入膽道 主要為腸道細(xì)菌感染 3 化學(xué)因素 膽囊膽汁滯留 胰液返流 嚴(yán)重脫水4 其他因素 血管痙攣 外傷 大手術(shù) 燒傷 休克等 全身過(guò)敏 糖尿病 結(jié)節(jié)性A周圍炎 惡性貧血 系統(tǒng)性硬皮病等 二 膽管炎病因 同膽囊炎病因 以前2種因素為主 三 膽石成因 未明確 膽囊結(jié)石成因 1 代謝因素 膽固醇合成 膽鹽 卵磷脂 如孕婦 老年人 肝功受損者 正常膽固醇膽鹽的比為1 20 30 如 1 13則膽固醇析出 先天性溶血性貧血 膽色素 膽囊中脫落細(xì)胞 代謝產(chǎn)物和粘液塊等 成為膽固醇沉淀的核心 2 感染因素 結(jié)石核心中分離出傷寒桿菌 細(xì)菌菌落 脫落上皮 壞死組織等 結(jié)石核心 炎性滲出物蛋白質(zhì)成分 結(jié)石支架 3 其他 膽汁淤滯 PH VitA缺乏 2 膽管結(jié)石成因 1 繼發(fā)性膽總管結(jié)石 2 原發(fā)性膽管結(jié)石 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸DBL水解I BIL Ca 膽紅素鈣 四 病理 一 膽囊的病理改變1 急性膽囊炎的病理改變 充血 水腫 細(xì)胞浸潤(rùn) 粘膜上皮脫落等 1 急性單純性膽囊炎 2 急性化膿性膽囊炎 膽囊腫大 壁厚附有膿苔 粘膜發(fā)生潰瘍 膽囊腔內(nèi)積膿 血管痙攣 膽囊周圍炎 3 壞疽性膽囊炎 血運(yùn)障礙 小膿腫形成 壁壞死 4 膽囊穿孔 多在發(fā)病3d后 發(fā)病率為6 12 可引起腹膜炎 膽內(nèi) 外瘺或膽囊肝間膿腫 或肝膿腫 2 慢性膽囊炎病理變化A 1 粘膜破壞 息肉樣變 2 壁厚 纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn) 3 肌纖維 萎縮 膽囊功能 減退 喪失 膽囊腔 變小 充滿結(jié)石 萎縮性膽囊炎 常與周圍組織發(fā)生粘連B 膽囊管長(zhǎng)期梗阻 膽汁潴留 膽色素吸收 白膽汁并膽囊脹大 膽囊積液 二 膽管炎的病理改變1 急性膽管炎的病理變化 結(jié)石 狹窄 膽管梗阻 急性膽管炎 膽汁滯留 內(nèi)壓 膽管擴(kuò)張 膿性膽汁自毛細(xì)膽管破裂處溢出 返流入血 形成黃疸 膽管粘膜充血 水腫 管腔積膿 粘膜壞死脫落 管壁多處潰瘍 膽道出血 膽囊可顯著腫大呈急性炎癥改變 如有慢性炎癥可不腫大 大量膿性膽汁返流 使大量細(xì)菌 內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán) 致全身中毒癥狀 休克 敗血癥 多器官臟器功能衰竭 MOF 2 慢性膽管炎的病理變化急性期后 膽管壁潰瘍?yōu)轳：坌迯?fù) 纖維組織增生 膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄 近端膽管進(jìn)一步擴(kuò)張 管壁增厚 管腔內(nèi)充滿結(jié)石 由于管壁缺乏平滑肌纖維 擴(kuò)張后難以恢復(fù)至正常的管徑 肝內(nèi)膽管亦呈類似改變 其相應(yīng)引流的肝臟也受到破壞 萎縮 成為病灶 長(zhǎng)期梗阻黃疸 腸道缺乏膽鹽影響脂溶性維生素的吸收 凝血酶原合成減少 凝血功能障礙 3 肝臟的病理變化 急性化膿性膽管炎時(shí) 因膿性膽汁逆流 大量細(xì)菌 內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi) 造成肝臟感染 充血 腫大 不同程度肝壞死 多發(fā)性肝膿腫 肝原性 嚴(yán)重者可致肝衰 慢性期膽管炎 炎性狹窄 結(jié)石梗阻 尤兩側(cè)主要肝管或其共同通道同時(shí)受阻 由于反復(fù)的急性發(fā)作后肝壞死 最終發(fā)生肝纖維化 出現(xiàn)膽汁性肝硬化 門(mén)脈高壓 上消化道出血 肝昏迷等 如為一例肝管梗阻 可致病側(cè)肝葉萎縮 對(duì)側(cè)代償增生 肝臟呈不對(duì)稱性腫大 五 幾種膽胰疾病臨床表現(xiàn) 六 診斷 一 典型反復(fù)發(fā)作的病史 膽絞痛特點(diǎn) 具有Charcot征 與Reynolds征 波動(dòng)性黃疸 梗阻性 消化不良癥誤為 胃 肝病 查體 上腹壓痛 肌緊 肝 膽囊大且觸痛 Murphy 化驗(yàn) wbc N 肝腎功損害 梗黃指標(biāo) 尿三膽 二 影像學(xué)檢查 1 B us 膽囊結(jié)石診斷92 98 準(zhǔn)確率 膽管結(jié)石64 肝內(nèi)石64 68 2 X線檢查 腹部平片 10 可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石 腫大膽囊與炎性塊 膽囊下方反射性腸淤積征 右胸積液 盤(pán)狀不張 右膈抬高 膽囊周及本身積氣 口服法膽囊造影 正確診斷達(dá)95 不顯影 淺淡負(fù)影 形態(tài)異常 多次檢查結(jié)果相同更有意義 V法膽道造影 可了解膽管擴(kuò)張 狹窄 結(jié)石陰影 20 60分鐘片 如120 180分鐘片更清楚即是 滯留密度增加征 示膽總管下端梗阻 如膽管顯影 膽囊不顯影示膽囊炎癥 急慢性 PTC 適于不明原因的梗阻黃疸 擬診結(jié)石 狹窄與其他膽管疾病鑒別 對(duì)梗阻黃疸 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張成功率達(dá)92 98 否則僅為24 6 并發(fā)癥 膽汁腹膜炎 出血 激發(fā)膽道感染等 發(fā)生率1 4 3 4 必要時(shí)可PTCD ERCP 經(jīng)十二指腸乳頭插管于膽總管內(nèi)注入造影劑 可示膽石 膽管擴(kuò)張 狹窄 有診斷意義 對(duì)梗阻近端顯示不清 亦可傳播肝炎及致膽系感染 術(shù)中膽道造影 術(shù)中通過(guò)膽囊管向膽管注入造影劑 顯示膽管 了解殘余石及其他膽系病變 可減少殘石及再手術(shù)率 膽道逆行造影 通過(guò)瘺管及T管 竇道造影 CT 可顯示膽管擴(kuò)張 梗阻部位及結(jié)石 膽囊大小 結(jié)石 對(duì)膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率為51 7 三 其他檢查 十二指腸引流 膽道核素檢查 MRCP 腹腔鏡 膽道鏡檢查等 對(duì)膽系感染 結(jié)石 梗阻部位提供診斷線索 七 鑒別診斷 急性期應(yīng)與潰瘍穿孔 急性胰腺炎 急性闌尾炎 高位 膽道蛔蟲(chóng)病 右腎絞痛 冠心病等鑒別 八 治療 宜先非手術(shù)治療 緩解后檢查確診以便確定性手術(shù) 如病情嚴(yán)重 非手術(shù)治療無(wú)效 再手術(shù) 一 非手術(shù)療法1 適應(yīng)證急性結(jié)石性膽囊炎 初發(fā)青年 非手術(shù)治療迅速緩解 臨床不典型 已逾三天無(wú)急癥手術(shù)征 膽管結(jié)石與膽管炎 CBD結(jié)石d 1 0cm 肝膽管泥沙樣結(jié)石 肝內(nèi)膽管廣泛小結(jié)石 不易清除或殘留 癥狀輕無(wú)明顯并發(fā)癥的較大結(jié)石 并發(fā)其他嚴(yán)重疾病 不適于手術(shù)者 2 常用非手術(shù)治療措施 急性期 臥床休息 胃腸減壓 禁飲食或低脂飲食 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 輸血 輸液 應(yīng)用抗生素 尤對(duì)G 桿菌及抗厭O2者 宜依培養(yǎng)定 解痙止痛 忌嗎啡 阿托品 杜冷丁好 亞硝酸異戊酯 硝酸甘油和33 MgSO4以松弛括約肌 必要時(shí)應(yīng)用激素 抗休克 吸氧 維持血容量 升壓藥物應(yīng)用 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 各種Vit 白蛋白 氨基酸 渡過(guò)急期4 6W 擇期手術(shù) 3 中醫(yī)中藥治療 針刺 中 膽道排石湯 金錢(qián)草 廣術(shù)香 枳殼 黃苓 大黃 加減 總攻療法 可緩解癥狀 減輕痛苦 降低手術(shù)率 適于膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石者不主張 4 慢性期治療 中西藥利膽 去氧膽酸0 25 tid 膽酸鈉0 2 tid 50 MgSO410mltid 利膽素1 0 tid 消炎利膽片 膽石通 膽樂(lè)均4 6片tid 飲食調(diào)節(jié) 伴有內(nèi)科疾病 不能手術(shù)者 應(yīng)與內(nèi)科協(xié)助 有計(jì)劃治療 創(chuàng)造條件手術(shù) 且有8 惡變 更應(yīng)手術(shù)治療 溶石治療 UDCA 5 10 6mg kg d數(shù)年或0 5g 日 1 1 5yCDCA 2 4 9 1mg kg d半年 1 5年 1 5g 日 1 1 5y甲狀腺素 20mg 3 日 有效率30 35 復(fù)方桔油 肝素 甲基叔丁醚等 復(fù)方辛酸甘油單酯 5 其他治療 PTCD 急性期可引流膽道 控制感染 降低死亡率 Endoscopicpapillotomy EPT 以便自然排石或器械取石 鼻膽引流 適應(yīng)證 CBD結(jié)石 3cm 肝內(nèi)外結(jié)石 CBD末端狹窄 禁忌 CBD 3cm CBD末端狹窄長(zhǎng) 3cm 凝血障礙 急性胰腺炎 體外震波碎石 對(duì)膽囊結(jié)石有效 billiaryextracorporealshockwaveslithotripsy ESWL 適應(yīng)證 癥狀性結(jié)石 口服膽囊造影功能正常 膽囊陰性結(jié)石 5 25mm單顆或5 15mm的2 3顆結(jié)石 禁忌證 膽囊不顯影 畸形或膽囊位置過(guò)高致對(duì)結(jié)石定位困難 陽(yáng)性結(jié)石 膽囊萎縮或壁增厚 5mm以上 膽囊急性炎癥期 凝血障礙 有心 肺 肝 腎損害及十二指腸潰瘍 尤安起搏器者 孕期 已碎石三次以上無(wú)效者 經(jīng)皮膽鏡 進(jìn)入膽囊 以超聲碎石后吸出碎片 二 手術(shù)治療1 適應(yīng)證 急性期者 全身中毒癥狀嚴(yán)重 惡化或非手術(shù)治療2 4天無(wú)改善 腹膜刺激征 黃疸加深 老年人膽囊腫大 張力大 wbc 2萬(wàn) 出現(xiàn)Reynold癥者 非急性期 膽囊 膽管各類結(jié)石 膽管狹窄 含Oddi括約肌狹窄 擴(kuò)張明顯 待渡過(guò)急性期后行確定手術(shù) 2 手術(shù)時(shí)機(jī) 1 具備急癥手術(shù)指征的結(jié)石性膽囊炎 在完成術(shù)前準(zhǔn)備后 在發(fā)病48小時(shí)內(nèi) 行急癥手術(shù) 發(fā)病 48h亦可手術(shù) 但有分歧 2 確診慢性結(jié)石性膽囊炎 如無(wú)禁忌均應(yīng)手術(shù) 3 膽管結(jié)石 膽管炎 急性期一般應(yīng)積極非手術(shù)治療 作好術(shù)前準(zhǔn)備 隨時(shí)手術(shù) 在12 24小時(shí)內(nèi)仍無(wú)明顯改善 甚至更嚴(yán)重 低BP及意識(shí)障礙 發(fā)展成ACST應(yīng)立即手術(shù) 挽救生命 如在間歇期 應(yīng)作好良好的術(shù)前準(zhǔn)備 擇期手術(shù) 3 術(shù)前準(zhǔn)備 若為急癥 應(yīng)同前非手術(shù)治療中2 應(yīng)在4 6小時(shí)作好此準(zhǔn)備 作好思想準(zhǔn)備 詢問(wèn) 過(guò)敏史 激素應(yīng)用情況 與內(nèi)科協(xié)作治療嚴(yán)重內(nèi)科性疾病 尤老年病人 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 輸血 血漿 白蛋白等 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 測(cè)定凝血酶原時(shí)間 并予糾正 新近膽道 呼吸道感染者 術(shù)前2天使用抗生素 經(jīng)充分治療后 再進(jìn)行手術(shù) 術(shù)后繼續(xù)使用抗菌素 驅(qū)蛔 測(cè)定肝 腎 肺 心功能 必要時(shí)鋇餐 乙肝五項(xiàng) 作碘 青鏈素及麻藥過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)晨禁飲食 必要時(shí)下胃管 4 手術(shù)方法 膽囊切除術(shù)適用于急慢性膽囊炎 膽石癥 非結(jié)石性膽囊炎 對(duì)手術(shù)應(yīng)取慎重態(tài)度 正確的膽囊切除術(shù)對(duì)病人無(wú)害 僅脂肪消化稍減弱 其良好率95 死亡率僅0 5 方法有2種 見(jiàn)書(shū)中圖 P225 對(duì)合適病例 非急性期 無(wú)黃疸史 單純結(jié)石性膽囊炎 非結(jié)石性膽囊炎 膽總管無(wú)結(jié)石者 可行LC手術(shù) 膽囊造瘺術(shù) 已少采用 適于難度大 粘連嚴(yán)重 周圍膿腫 壞疽 穿孔 危重 老年衰竭不能耐受手術(shù)者 方法 取出結(jié)石 放置引流 渡過(guò)急性期 挽救生命 術(shù)后3月再次手術(shù) 或造影 4 6周 未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 即可拔管 膽總管探查 引流術(shù) 是治療膽管結(jié)石的基本方法 探查膽道的通暢情況 取出結(jié)石 引流膽道 消除感染 指征 黃疸 膽管炎 擴(kuò)張1 0cm以上 壁厚 膽總管內(nèi)異物 感染 穿刺有膿性膽汁 殘?jiān)?膽囊小結(jié)石 肝膽管結(jié)石 肝表面粘連 有擴(kuò)張的小膽管 肝不對(duì)稱性腫大 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎 滯留密度增加征 應(yīng)仔細(xì)探查 防止遺漏 必要時(shí) 術(shù)中造影 膽道鏡檢查 一般應(yīng)切除膽囊 膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)A 膽總管十二指腸吻合術(shù) 適于老年者 指征 縮窄性乳頭炎 膽總管擴(kuò)張2 0cm以上 原發(fā)性膽管結(jié)石 復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石 慢性膽管炎 膽管擴(kuò)張者 慢性胰腺炎 膽總管下端較長(zhǎng)范圍狹窄 要求 a 吻合口近段不能有梗阻因素存在 b 吻合口 2 0cm 盡量低位 切除膽囊 良好率達(dá)86 但常因選擇不適當(dāng) 有上行性感染 B Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù) 基本同A 但當(dāng)膽總管直徑在1 5 2 0cm以內(nèi)時(shí) 下端結(jié)石嵌頓 其狹窄范圍不長(zhǎng)者 合并胰管開(kāi)口狹窄時(shí)采用本術(shù) C 膽管空腸Roux y吻合術(shù) 能較好轉(zhuǎn)流食糜 失功空腸袢長(zhǎng) 減少了逆行性感染 手術(shù)機(jī)動(dòng)性大 吻合口無(wú)張力 吻合口大 能有效避免再狹窄 效果與并發(fā)癥發(fā)生率比A優(yōu) 適應(yīng)證 慢性化膿性膽管炎 膽管明顯擴(kuò)張者 復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石 膽管明顯擴(kuò)張者 膽道殘余結(jié)石 復(fù)發(fā)性膽管炎 肝內(nèi)結(jié)石無(wú)法清除凈或肝內(nèi)廣泛結(jié)石 其他內(nèi)引流術(shù)失敗者 本術(shù)在良好術(shù)前準(zhǔn)備情況下施行 其方法有端側(cè) 側(cè)側(cè) 端側(cè)側(cè)吻合 應(yīng)放引流 保證吻合口愈合 免于膈下感染 肝葉切除 適于結(jié)石局限在一側(cè)肝葉 段 不能經(jīng)其他手術(shù)取凈 病肝萎縮者 5術(shù)后處理 1 一般處理 半臥 禁飲食1 2天 膽腸吻合者 應(yīng)持續(xù)胃腸減壓至虛恭為止 禁食期應(yīng)V補(bǔ)液2500 3000ml 日 Vit 必要時(shí)給氨基酸 脂肪乳劑 血 血漿等 2 拔引流管 術(shù)后48h拔一根 第三天拔除另一根 如膽汁滲漏多 第三天拔一根 并隨其道放入一軟橡皮管 引流于消毒瓶?jī)?nèi) 或負(fù)壓吸引 另一根引流于第五日拔除 待引流膽汁停止 即可拔除橡皮管 如膽汁量不少 應(yīng)查明原因 3 T管處理 注意妥為固定 防扭 扯脫 記錄量與性狀 引流 2W 3W 如為支撐 半年 拔管指征 a 2W b 膽腸通暢 外引流量 糞色正常 c 血清膽紅素趨正常d 抬高夾閉T管 無(wú)反應(yīng)e T管造影 膽腸暢 無(wú)殘石f 膽汁清亮 無(wú)WBC RBC 蟲(chóng)卵 4 T管造影 無(wú)發(fā)熱 膽管感染 出血 術(shù)后10 14天進(jìn)行 照片后再等15分鐘再拍片一張 觀察排空情況 如無(wú)殘石 膽腸通 可拔管 否則 應(yīng)酌情處理 第二節(jié)慢性膽囊炎 由急性膽囊炎轉(zhuǎn)變而來(lái)的后遺癥 或起病即是慢性過(guò)程 多系膽囊結(jié)石引起膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作所致 病程長(zhǎng)者 90 含結(jié)石 病理為膽囊壁纖維組織增生 肥厚 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 肌纖維萎縮 膽囊功能減退 喪失 嚴(yán)重者膽囊萎縮變小 如小指頭大小 為萎縮性膽囊炎 與周圍臟器緊密粘連 膽囊腔內(nèi)充滿結(jié)石 若膽囊頸 管為結(jié)石 炎性粘連或疤痕增生引起長(zhǎng)期梗阻 膽汁滯留 膽色素 膽鹽被吸收 為粘液代替是無(wú)色透明液體 白膽汁 稱膽囊積液或膽囊積水 臨床表現(xiàn) 一系列消化不良癥狀 上腹不適 噯氣 打呃 病變波及至十二指腸 可有反酸 饑餓痛 或腹泄 脂肪消化減弱 可為上腹右上腹悶脹痛 誤為 胃病 或 肝炎 消化不良 虛恭 惡心等 很少有發(fā)冷 發(fā)燒 黃疸 體征少 僅右上腹輕度壓痛或捫及腫大活動(dòng)的膽囊 診斷 1 上述癥狀體征 2 B超 膽囊小 壁厚或光團(tuán)聲影 3 膽囊造影 顯影淺淡或不顯影或收縮功能不良或有負(fù)影 4 十二指腸引流 正常膽汁為濃稠墨綠色 透明