胸痹心痛診療方案.doc

心內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案2015年優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案胸痹心痛一、診斷：中醫(yī)病名：胸痹心痛 西醫(yī)病名：冠心病 穩(wěn)定型心絞痛二、診斷依據(jù)（一）中醫(yī)： 1、膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。2、胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘爾緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出冷肢，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。3、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。辯證分型：1、寒凝心脈：突然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或心感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。2、氣滯心胸：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。3、痰濁閉阻：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。4、瘀血痹阻：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。5、心氣不足：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則更甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。6、心陰虧損：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。7、心陽不振：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，或面唇青紫，舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈弱或結(jié)或代。（二）西醫(yī)1、發(fā)作性胸痛部位：主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天發(fā)作一次或一日之內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)之緩解。2、體征 心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞第第四心音、第三心音奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖：發(fā)作時心電圖ST-T缺血性改變，及ST段壓低，T波低平或倒置或直立（所為假性正?；﹦討B(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T段缺血性改變；心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性。心臟彩超：二維超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常。三、治療方案（一）寒凝心脈癥狀：突然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或心感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹方藥：當(dāng)歸四逆湯加減 當(dāng)歸15克 桂枝10克，細(xì)辛6克，芍藥15克，炙甘草6克，通草10克，炒桃仁12g，紅花12g，炒川芎12g，元胡15g，大棗6枚。（二）氣滯心胸癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏肝理氣 活血通脈方藥：柴胡舒肝散加減 陳皮12克，枳殼12克，香附12克，川芎12克，柴胡9克，白芍12克，炙甘草6克，延胡索10克，檀香10克。（三）痰濁閉阻癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞仁12克，薤白15克，法半夏12克，桂枝12克，枳實(shí)10克，厚樸12g，茯苓12g，干姜12g，細(xì)辛3g，黃連10g，竹茹12g，甘草5g。（四）瘀血痹阻癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸15克，赤芍15克，川芎10克，桃仁12克，紅花10克，柴胡10克，桔梗10克，枳殼12克，生地15，牛膝15克，黃芪20g，太子參12g，甘草10克。（五）心氣不足癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則更甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)心，鼓動心脈方藥：保元湯加減 黨參15克，黃芪30克，桂枝10克，生姜10克，炙甘草10克，丹參20克。（六）心陰虧損癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神方藥：天王補(bǔ)心丹加減 柏子仁10克，五味子10克，麥門冬15克，天冬10克，生地15克，當(dāng)歸15克，黨參15克，沙參15克，玄參15克，桔梗9克，茯神15克，夜交藤15克。（七）心陽不振癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，或面唇青紫，舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈弱或結(jié)或代。治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減 紅參12克，熟附子12克，桂枝12克，細(xì)辛3克，薤白15克，檀香15克，降香15克，炙甘草10克。1、辯證選用中成藥：通心絡(luò)膠囊，腦心通膠囊，復(fù)方丹參滴丸，麝香保心丸，心寶丸等。2、辯證靜脈滴注中藥注射液，川穹嗪注射液，葛根素注射液，紅花注射液，丹參注射液，丹紅注射液、血塞通注射液、黃芪注射液，參麥注射液，參附注射液，刺五加注射液等。3、辯證選用中醫(yī)特色治療，穴位注射，穴位貼敷，耳針，灸法，電針。4.心內(nèi)科基礎(chǔ)療法，低鹽低脂飲食，臥床休息，營養(yǎng)心肌，抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，抗缺血、ACEI、B受體阻滯劑和控制致冠心病的危險因素。5.護(hù)理：辯證施護(hù) 難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)：胸痹多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，常常多個證型合并存在，因此臨床治療本病必須嚴(yán)密觀察病情，靈活掌握，辯證論治，（二）解決難點(diǎn)的思路和措施 加強(qiáng)中醫(yī)辨證施治準(zhǔn)確性，提高中醫(yī)辯證準(zhǔn)確率。 療效評價（一） 疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。無效：癥狀基本與治療前相同，實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重，實(shí)驗(yàn)室檢查惡化。（二） 中醫(yī)癥候療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少95%。顯效：