基本常規(guī)醫(yī)療流程.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具太原九龍泌尿外科醫(yī)院 基本醫(yī)療流程基本醫(yī)療流程本流程根據(jù)醫(yī)療常規(guī)接診程序設(shè)計，適用于醫(yī)院日常規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)、運(yùn)作、指導(dǎo)。一、醫(yī)療行為準(zhǔn)則以病人為中心，醫(yī)患合作，“一對一”平等交流；以主診為中心，首診負(fù)責(zé)，各科配合，流程運(yùn)作，規(guī)范醫(yī)療；仁愛行醫(yī)，誠信待人，真誠服務(wù)，體貼關(guān)愛。交流“五不”：與患者交談中，不講不文明的生硬話、不講與病無關(guān)的題外話、不講不留余地的過頭話、不講不顧后果的刺激話、不講不負(fù)責(zé)任的議論話。三個“留意”：留意患者及親屬的情緒變化、留意他們對疾病認(rèn)識和治療的期望、留意自我情緒控制和態(tài)度?！傲摹狈?wù)：聽主訴及解釋耐心；觀察、檢查細(xì)心；語言上貼心；主動幫熱心；詢問上愛心；行為表達(dá)責(zé)任心。二、醫(yī)療服務(wù)模式鏈?zhǔn)椒?wù)：建立環(huán)環(huán)相扣的“健康產(chǎn)業(yè)”醫(yī)療服務(wù)鏈，全程導(dǎo)醫(yī)，全程陪護(hù)，鏈?zhǔn)椒?wù)。行為模式：如圖示（附1）三、醫(yī)療責(zé)任與義務(wù)1、責(zé)任：所有醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中，均負(fù)有醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任；負(fù)有醫(yī)院文化傳播、醫(yī)療服務(wù)宣傳、品牌形象維護(hù)與推廣責(zé)任；負(fù)有維護(hù)醫(yī)院及社會大局利益和患者合法權(quán)益之責(zé)任。2、義務(wù)：所有醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中必須對患者履行“觀察、注意、告知”等法律義務(wù)，為患者提供滿意的人文關(guān)懷服務(wù)。其中：觀察：認(rèn)真觀察患者生命體征和病情變化；詳細(xì)記錄病情變化與病歷，及時分析處置。注意：醫(yī)師不能只限于常規(guī)項目檢查，同時必須注意患者特殊癥狀、體征的專項檢查。不能僅僅只聽主訴，只限于單病種診斷，要提高對疾病鑒別診斷水平。告知：常規(guī)檢查、治療、手術(shù)預(yù)先告知；病情變化、特殊處置、治療方式預(yù)先告知；危重病人搶救治療要事先告知患者家屬確認(rèn)、簽字。3、崗位責(zé)任分工（1）導(dǎo)醫(yī)前臺導(dǎo)醫(yī)：負(fù)責(zé)迎賓、咨詢、推介、引導(dǎo)、登記掛號。?？茖?dǎo)醫(yī)：負(fù)責(zé)接待、分診、介紹醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)（陪護(hù)）。（2）醫(yī)助負(fù)責(zé)接待、詢問病史、病案記錄、送檢樣品、治療陪護(hù)、跟蹤回訪。（3）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)問診、主檢、輔檢處方、診斷、治療處方；醫(yī)患交流、溝通；咨詢答疑；人文關(guān)懷，情緒觀察疏導(dǎo)。（4）化驗室/檢查室負(fù)責(zé)受理檢驗、項目檢查、出具準(zhǔn)確報告、禮貌迎送；提示患者到主治醫(yī)師診室進(jìn)行詳檢查結(jié)果評估。（5）治療室 / 輸液室 / 護(hù)理部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，事先“三查七對”，全程觀察患者情緒變化，及時處置，保障醫(yī)療安全；提示患者到主治醫(yī)師診室進(jìn)行詳細(xì)治療后注意事項。（6）手術(shù)室 / 護(hù)理部嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)通知單內(nèi)容，按手術(shù)名稱進(jìn)行準(zhǔn)備、告知患者術(shù)野備皮、術(shù)前晚餐禁食，核對麻醉藥品、劑量、術(shù)前、術(shù)中使用藥物準(zhǔn)備和皮膚敏感試驗，核對血型及血液準(zhǔn)備，在進(jìn)手術(shù)室之前、核對床位、姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷、記錄術(shù)中體溫、脈搏、呼吸、血壓、離手術(shù)室時間均記錄清楚，簽字移交病房護(hù)士等。提示患者到主治醫(yī)師診室進(jìn)行詳細(xì)手術(shù)后注意事項。審核處方是否規(guī)范，核對藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量，告知患者全用方法、用量、間隔時間、飯前飯后、藥物存放事項等，最后藥師在處方上簽名、日期。（7）掛號 / 收費(fèi)室負(fù)責(zé)接待、服務(wù)、解釋、確認(rèn)、禮貌相送（8）藥房負(fù)責(zé)接待、處方確認(rèn)、查對、發(fā)放藥品、注明藥品名稱、用法、用量；并向患者叮囑、說明清楚、給予用藥、服藥及注意事項提示、指導(dǎo)；保障質(zhì)量安全；提示患者到主治醫(yī)師診室進(jìn)行詳細(xì)用藥事項。四、醫(yī)療服務(wù)流程1、流程圖11鏈?zhǔn)椒?wù)流程醫(yī)療行為模式圖（見附件1）跟蹤回訪12接診流程：導(dǎo)診 接診 “觀 問 查 斷” 治療 鞏固 康復(fù) 醫(yī)技主診醫(yī)技主診主診醫(yī)助導(dǎo)醫(yī) 醫(yī)助 主診主診 主診 主診 主診2、導(dǎo)診程序門診前臺導(dǎo)醫(yī)：禮貌迎賓主動關(guān)心耐心解釋誠信推介主動幫助護(hù)送前往診室?？茖?dǎo)醫(yī)接待?？茖?dǎo)醫(yī)：禮貌接待安排候診引導(dǎo)分診介紹醫(yī)師后續(xù)治療過程、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)3、接診流程A、初診請進(jìn)！或請稍候！導(dǎo)診 導(dǎo)醫(yī) 這是主任這是醫(yī)生 接診 醫(yī)助（作病歷記錄）接待：您好！請坐！請喝茶！請問：您貴姓？怎么稱呼？今年多大（或高壽）？在哪兒工作？家住哪兒？家里好嗎？有幾個人？他們做什么？您是第一次來嗎？是看廣告還是朋友介紹來的？您現(xiàn)在感覺哪兒不舒服？有什么反應(yīng)？有多長時間？引導(dǎo)：您別著急，我們主任是這方面的權(quán)威，請坐過來，把您的情況向主任詳細(xì)講一下，請他幫您看一下。觀察 主診： 觀察患者心情、面色、病情、來意、要求； 觀察患者治病的態(tài)度，配合治療程度。問診 主診： 詢問 您哪兒不舒服？有多長時間？怎么引起的？ 解答疑問，引導(dǎo)消除顧慮，放松心情，配合治療。問診：以前得過什么病？作過哪些檢查？哪些治療？吃過哪些藥？有效嗎？感覺？為什么？您家人中有無人得過類似的??？現(xiàn)在主要癥狀？反應(yīng)？要求：詳細(xì)詢問患者“家庭、職業(yè)、生活狀況、既往史、現(xiàn)病史、過敏史、家族病史、癥狀”；特殊病種應(yīng)詢問其個人生活史和社會生活交往史；耐心聽取主訴。中途不打斷，只沉思。檢查 主診：認(rèn)真仔細(xì)查體/聽診、叩診、觸診、切診，檢查陽性體征，根據(jù)病情癥狀、體征成交門診包干價手術(shù)（如：包皮包莖298、早泄脫敏術(shù)360、陽痿深靜脈結(jié)扎術(shù)580、前列腺腺管疏通術(shù)15-30分鐘150-300、延長術(shù)595、刮疣治療3/個、皰液抽取術(shù)7/個），包干價含：術(shù)后7天紅光+霧化+換藥+傷口消炎輸液，前列腺直腸微波）；并作初步“意診”，男科常規(guī)檢查費(fèi)免費(fèi)項目：彩超、凝血四項、血糖、血常規(guī)、乙肝表抗、丙肝、尿11項、前列腺常規(guī)、精子常規(guī)、艾滋病初篩、梅毒涂片、HPV、HSV鑒定、睪酮檢測。 手術(shù)室醫(yī)生：?？漆t(yī)生或醫(yī)助配合手術(shù)醫(yī)生手術(shù)和術(shù)中交流（交流具體細(xì)則詳見附件2）。 主診：交代術(shù)后醫(yī)囑1、7天內(nèi)必須強(qiáng)調(diào)“紅光+霧化+換藥+輸液”做好復(fù)診工作；2、療程長短（周期）把握（7-15天），對于部分病種要求定期復(fù)查，正常療程完成后隔7天，10天、半個月、1個月、3個月、半年、一年免費(fèi)復(fù)查術(shù)后康復(fù)情況；3、交代術(shù)后注意事項；4、作進(jìn)一步檢查、化驗單：進(jìn)一步檢驗項目：例：男性科查“細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗、病毒分型、病理切片、穿刺液及其它腔鏡探查”等，說明：為什么要做這些檢驗？目的？必要性？作用？讓患者明白，自覺配合。醫(yī)助 陪同送檢要求：觀察要細(xì)，主檢要全，輔助檢查化驗要有針對性；結(jié)果要準(zhǔn)確，態(tài)度要親切和藹；表情要莊重；既鼓勵增強(qiáng)信心，又要提醒重視。初診 根據(jù)初步送檢化驗結(jié)果，結(jié)合“主檢”情況作出初步診斷， 初診內(nèi)容： 病情初步分析“意診”判斷 病情嚴(yán)重程度、治療難易程度分析，為什么？ 預(yù)計需要幾個療程才能治好或收效？為什么？ 如何治療？患者如何配合？ 要求主診： 從癥狀出發(fā)講存在的問題？ 從癥狀程度分析其程度？影響？ 從影響看治與不治或一般治療與科學(xué)規(guī)范治療后果？ 從難易程度分析可能需要幾個療程才能有效？ 提醒患者積極配合治療，放松心情會增強(qiáng)療效；講初步診斷治療方案，如何治？需要怎樣配合？ 提示：要多講為什么？診斷、治療理由？縮短患者之間認(rèn)識上的差距，爭取患者理解和認(rèn)同，達(dá)到醫(yī)患信任和諧。主診：在上述基礎(chǔ)上，確診病情，進(jìn)行規(guī)范治療。診斷（確診） 次日，全部輔助性檢查、化驗結(jié)果出來后，既進(jìn)入診斷治療過程。 步驟：檢驗分析病情分析方案設(shè)計費(fèi)用控制協(xié)議處方檢驗分析 次日，檢驗結(jié)果全部出來后，對照報告單，認(rèn)真分析，仔細(xì)說明，耐心解釋，多講為什么？讓患者明白。病情分析講癥狀，講影響，講及時治療必要性、好處，給患者以希望，鼓舞信心，同時也要講清治療難易程度，提醒重視、理解，認(rèn)識到治療需要一個過程，要時間。方案設(shè)計 內(nèi)容：用藥，特殊治療方案（如：前列腺四維一體綠色療法、性功能DC性細(xì)胞生物激活療法）與傳統(tǒng)治療方案（如：藥物+物理、單一藥物治療）對比優(yōu)劣勢，為什么？療程及延伸治療預(yù)案？醫(yī)案針對病情，提出“特殊治療”方案（處方），講明各自作用，為什么？需要幾次治療？療程長短（周期），作用？為什么？費(fèi)用控制 大致需要多少醫(yī)療費(fèi)用？幫患者作預(yù)算計劃？因人而異，提出變通措施，少花錢，也能看好病，照顧困難人。協(xié)議處方 提出“上、中、下”三策，以關(guān)心、參謀、顧問的口氣，同患者交流，講清用藥種類，治療方法及為什么？利弊？讓患者自主選擇治療方案。處方內(nèi)涵 處方內(nèi)涵包括；“特殊治療套餐+二次手術(shù)”或“藥物+物理治療+二次手術(shù)+醫(yī)囑”或“藥物治療”。處方：主診：采用前列腺四維一體綠色療法，一般一次治療，治愈率能夠達(dá)到98.7% 采用DC性細(xì)胞生物激活術(shù)，一般要3-7次為一個療程 采用“藥物+物理治療”一般要7-10天為一個療程根據(jù)您的病情，可能一次很難見效因為第一次只能控制病情建議您先治一次，根據(jù)情況，如果您身體抵抗力強(qiáng)，可能會好得快些！如果您同意，預(yù)計一次，初步需要藥費(fèi) 元 ，儀器輔助提升藥物濃度 元，材料費(fèi) 元/或手術(shù)費(fèi) 元，您沒問題吧？要病好，又心疼錢，這是沒辦法的事，拖下去會更嚴(yán)重，花錢還要多，早治花錢少，身體好了，錢去了還能賺回來。治療 處方執(zhí)行 要求：根據(jù)患者病情檢查結(jié)果和實際承受能力、認(rèn)同配合程度，確定療程、用藥、治療方案。詳細(xì)解釋為什么用藥？為什么要這樣治療，作用？預(yù)期效果？站在顧問立場，多講為什么？治療過程分：“初期、中期、后期”。 初期：主診：先給您做一次特殊治療方案或開一個療程（715天）用藥、治療處方，治療中保持聯(lián)系，有什么問題，我們再根據(jù)您的病情好轉(zhuǎn)程度進(jìn)行調(diào)整。 醫(yī)助： 協(xié)助處方執(zhí)行、引導(dǎo)前往取藥、治療。 執(zhí)行醫(yī)囑：詳細(xì)向患者解釋處方內(nèi)容各自治療目的、功能作用、預(yù)期效果；講解用藥方法、劑量、什么時候吃藥（飯前/飯后），每次吃多少？禁忌什么？ 處方執(zhí)行第5天：主診/醫(yī)助電話跟蹤回訪，指導(dǎo)護(hù)理、用藥或根據(jù)病情變化調(diào)整處方或作特殊治療延伸治療。 處方執(zhí)行第715天：對患者初期治療作一個小結(jié)，進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目與初診檢驗結(jié)果對比分析，根據(jù)治愈程度作“中期 鞏固”治療。 措施：用藥上采取西藥為主，中藥為輔，所有治療設(shè)備并舉。中期 ：主診：這一個療程只能治病不能保障鞏固、康復(fù)，還應(yīng)作一段時間鞏固治療。經(jīng)患者同意，開用藥、治療處方 進(jìn)入第2個療程。要求：根據(jù)患者感受及復(fù)查項目檢驗結(jié)果，與治療前對比，進(jìn)一步說明鞏固治療必要性，為什么？設(shè)計鞏固流程周期，用藥治療方案、預(yù)防措施，為什么？鞏固期醫(yī)囑、護(hù)理、治療、吃藥注意事項及禁忌，為什么？說明鞏固治療所需費(fèi)用 元，為什么？ 措施：用藥上采取西藥為主，中藥為輔，物理治療并舉。后期：第2個療程結(jié)束，進(jìn)入第3個療程康復(fù)治療期 主診：請您再做一個復(fù)查，如果沒什么問題就康復(fù)了。 開檢查化驗單，項目同前。 醫(yī)助：陪同送檢/或?qū)пt(yī)協(xié)助。主診：根據(jù)復(fù)查結(jié)果，向患者說明康復(fù)情況。為增強(qiáng)患者免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，避免感染，應(yīng)建議患者作后期康復(fù)治療。要求：用“治療鞏固康復(fù)”三段論向患者說明各段作用、必要性和實際好處在哪里？為什么？處方：椐復(fù)查結(jié)果，在患者認(rèn)同情況下開康復(fù)治療處方。原則：康復(fù)期用藥以“西藥為輔、中藥為主”。標(biāo)本兼治。醫(yī)囑 主診：開處方同時，附上詳細(xì)用藥、保健、營養(yǎng)、日常生活禁忌事項醫(yī)囑，并詳細(xì)向患者說明：康復(fù)期應(yīng)注意些什么？藥怎么吃？康復(fù)保健護(hù)理怎么做？何時來院復(fù)查等。跟蹤 醫(yī)助/主診：關(guān)注患者康復(fù)情況，定期電話回訪、指導(dǎo)與患者交朋友。B、復(fù)診復(fù)診流程：接待咨詢探討主檢檢驗診斷處方治療跟蹤接待 主診：您好，請座！請喝水！最近身體怎樣？咨詢 主診：重點(diǎn)解答患者疾病復(fù)發(fā)之疑問？探討 主診：探討復(fù)發(fā)原因？引起復(fù)發(fā)途徑（生活習(xí)慣、環(huán)境）？完全站在患者立場，換位思考，顧問身份，朋友之情，與人為善交流，溝通，找原因、病根？主檢 主診：仔細(xì)查體/意診檢驗 主診：必要時作進(jìn)一步輔助檢驗診斷 主診：根據(jù)交流情況，檢查結(jié)果作出科學(xué)診斷處方 主診：先進(jìn)行為期715天一個療程的治療跟蹤 主診/醫(yī)助：跟蹤服務(wù)，指導(dǎo)用藥，治療，護(hù)理；指導(dǎo)執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)助：作病歷記錄，治療過程協(xié)助4、輔助流程41 藥房接單認(rèn)單查對發(fā)藥醫(yī)囑接單 禮貌接單認(rèn)單 確認(rèn)/復(fù)述處方內(nèi)容，得到患者認(rèn)同查對 “四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡 查藥品，對藥品名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量查用藥合理性，對臨床診斷（每張?zhí)幏讲怀^5種藥）發(fā)藥 照處方發(fā)藥/核對清楚/妥善包裝/注明用法、用量及禁忌/禮貌發(fā)送醫(yī)囑 治療輸液用藥品根據(jù)處方開處置單口服類用藥應(yīng)在藥品外包裝上注明用法、用量及禁忌事項42 輸液廳接單認(rèn)單準(zhǔn)備注射觀察/處量醫(yī)囑接單 禮貌接單，請進(jìn)，請坐，請喝水，請稍候！認(rèn)單 確認(rèn)/復(fù)述處方/處置單，得到患者認(rèn)可；說明一個療程一天輸幾次？一次輸多少？一次多長時間？禁忌事項。準(zhǔn)備 “三查七對”，照單配劑（液）/注意消毒，預(yù)防感染。注射 可以開始嗎？好！請！現(xiàn)在開始！可能有點(diǎn)痛，請堅持一下，好了，不要動！觀察/處置 每隔510分鐘上前察看一下，看是否“漏針”？快慢是否合適？患者表情有無異常？如有不適，應(yīng)當(dāng)即處置，先拔下止血，終止輸液，再請護(hù)士長或醫(yī)生處置。醫(yī)囑 輸液結(jié)束，提示患者稍休息1015分鐘，平緩后再離開，同時關(guān)心口吻叮囑相關(guān)注意事項和次日輸液安排。43 治療室/手術(shù)室接單認(rèn)單準(zhǔn)備治療（護(hù)理）觀察/處置醫(yī)囑接單 禮貌接單，請進(jìn)，請坐，請喝水，請稍候！認(rèn)單 確認(rèn)/復(fù)述，得到患者認(rèn)可，說明“治療前、治療中、治療后”應(yīng)注意事項？如何配合？一個療程治療次數(shù)？一次多長時間？時間預(yù)約？手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)簽“同意書”可實施。準(zhǔn)備 設(shè)