2010年法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃作業(yè)指導(dǎo)書.doc

法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃作業(yè)指導(dǎo)書(CNAS T0537) 司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所聲 明本作業(yè)指導(dǎo)書內(nèi)容僅供本次能力驗(yàn)證活動(dòng)之用，未經(jīng)實(shí)施方同意或授權(quán)，任何組織或個(gè)人不得復(fù)制、傳播或作為其它用途。法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃材 料 目 錄 參加編號(hào)：詳見光盤封面請(qǐng)按照下列材料目錄仔細(xì)核對(duì)，在“狀態(tài)確認(rèn)”欄采用打“”方式進(jìn)行確認(rèn)。如有缺失、破損或光盤文件不能正常讀取等情況，請(qǐng)立即與我們聯(lián)系，由能力驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)施方確定補(bǔ)救措施。材料目錄序號(hào)送交材料的名稱、數(shù)量和標(biāo)識(shí)狀態(tài)確認(rèn)1作業(yè)要求 本指導(dǎo)書第4頁(yè)有 缺損 2司法鑒定委托書 本指導(dǎo)書第5頁(yè)有 缺損 3病史材料 本指導(dǎo)書第610頁(yè)有 缺損 4證明材料本指導(dǎo)書第11頁(yè)有 缺損 5法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)記錄本指導(dǎo)書第12頁(yè)有 缺損 6影像資料見光盤有 缺損 電話：021-5235 1397（劉紅紅、史格非） 傳真：021-5235 1397作 業(yè) 要 求1 根據(jù)所提供的鑒定材料（包括“鑒定委托書”、“病史材料”、“法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)記錄”“影像學(xué)資料”“證明材料”等），制作一份正式的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書。2 所提供的鑒定材料除“法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)記錄”（該記錄系能力驗(yàn)證小組對(duì)被鑒定人的檢驗(yàn)記錄）外，均為委托人委托鑒定時(shí)所提供的鑒定材料。3 鑒定意見書內(nèi)容應(yīng)符合以下要求：3.1 應(yīng)只涉及本次能力驗(yàn)證的鑒定內(nèi)容；3.2 對(duì)提供的送檢材料進(jìn)行整理、歸納；3.3 應(yīng)明確原發(fā)性損傷及與原發(fā)性損傷有關(guān)的并發(fā)癥、后遺癥的診斷；3.4分析說(shuō)明應(yīng)條理清晰，層次分明；論述理由充分，有邏輯性；鑒定結(jié)論精煉、嚴(yán)謹(jǐn)、完整、準(zhǔn)確；3.5 傷殘程度評(píng)定應(yīng)參照GB/T16180-2006勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，正確理解標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確適用條款。4 鑒定意見書的格式和內(nèi)容應(yīng)符合司法鑒定文書規(guī)范的要求。5 請(qǐng)?jiān)阼b定文書首頁(yè)右上角標(biāo)注參加編號(hào)，用A4紙打印。6 法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書中不能出現(xiàn)貴鑒定機(jī)構(gòu)的名稱、地址、鑒定人員的信息（機(jī)構(gòu)名稱、地址、鑒定人員姓名等可用“XX”代替，鑒定機(jī)構(gòu)的公章以空心圓圈代替）。7 法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書完成后，參加機(jī)構(gòu)應(yīng)以掛號(hào)形式寄送給本次能力驗(yàn)證計(jì)劃的實(shí)施方，郵寄信封上請(qǐng)注明參加機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室的名稱和地址，截止日期為2010年7月19日（以郵戳為準(zhǔn)）。寄送地址： 上海市光復(fù)西路1347號(hào) 郵編：200063 司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所質(zhì)量管理處 李錦明 收 電話/傳真：021-5235 1397 注意：1. 參加機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求一次性反饋結(jié)果報(bào)告，不允許以何種理由進(jìn)行替換、補(bǔ)充等。2. 逾期反饋或不反饋結(jié)果報(bào)告的，按“不通過”結(jié)果處理。 鑒定材料01司法鑒定委托書委托單位：東華市市中區(qū)人民法院鑒定單位：東華司法鑒定中心委托時(shí)間：2010年5月20日案情簡(jiǎn)介：2004年11月29日下午3時(shí)許，喬蘭在學(xué)校課間休息時(shí)，不慎從樓梯上摔下致頭部受傷。2006年3月起喬蘭無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右手陣發(fā)性發(fā)麻，伴右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)23分鐘后自行緩解，一月發(fā)作34次，一日可有多次發(fā)作，服抗癲癇藥物治療。2008年5月21日喬蘭在醫(yī)院治療，診斷為繼發(fā)性癲癇、局限性發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。同年5月23日入住醫(yī)院行伽瑪?shù)吨委?，?月25日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)喬蘭監(jiān)護(hù)人(其母親），以人身?yè)p害為由，訴至人民法院，要求賠償。被鑒定人：?jiǎn)烫m，男，1996年5月4日出生，小學(xué)生。鑒定事項(xiàng)：1、喬蘭所患癲癇病與2004年11月29日摔傷是否有因果關(guān)系；2、傷殘等級(jí)鑒定(參照GB/T16180-2006勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。送檢材料：東華市第一人民醫(yī)院門診病歷1冊(cè)； 東華市第一人民醫(yī)院住院病歷2份；東華市第一人民醫(yī)院腦電圖分析報(bào)告1份；東華市第一人民醫(yī)院MRI檢查報(bào)告單1份；都州大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院病歷及出院小結(jié)各1份；相關(guān)案情材料（包括筆錄及證明材料等）一冊(cè)；CT片4張；MRI片2張。 東華市市中區(qū)人民法院 二一年五月二十日鑒定材料02 病史材料2004年11月29日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m門診病歷記載：?jiǎn)烫m，8歲。代主訴：從高處墜傷約40分鐘，傷后昏迷，無(wú)嘔吐。體格檢查：淺昏迷，P 104次/分，律齊，R 20次/分,BP 120/76mmHg，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)瞳孔0.4cm，光反射佳，左側(cè)瞳孔0.3cm，光反射差，腹部（-），頸軟，病理征未引出。急診CT：顱骨骨折，顱內(nèi)出血。處 理：20%甘露醇250mL，吸氧，收入院治療。診 斷：頭外傷。2004年11月29日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m住院病歷（住院號(hào)：60878）記載：患者喬蘭，于2004年11月29日2004年12月19日住院治療。代主訴：從2米高處摔下致頭部外傷伴神志障礙40分鐘?，F(xiàn)病史：入院前40分鐘，不慎從樓梯上摔下，左頂部著地受傷，當(dāng)即昏迷，四肢不動(dòng)，呼吸淺慢，面色蒼白，無(wú)傷口流血，無(wú)二便失禁和明顯抽搐，急診由“120”送入我科，入科后連續(xù)嘔吐胃內(nèi)容物多次。既往無(wú)心血管疾患、代謝性疾患、血液病，無(wú)手術(shù)及藥物過敏史等，無(wú)輸血史。查 體： T 37,P 96次/分,R 26次/分,BP 120/80mmHg, 呈昏迷狀，查體不合作。頸抗（+），營(yíng)養(yǎng)正常，發(fā)育正常，病危。雙眼球充血，左瞳孔0.3cm、右0.4cm，雙眼球可微動(dòng)，角膜反射（）。鼻腔內(nèi)有血跡，嘔吐物有血跡，左頂部頭皮挫傷，血腫6cm5cm,胸、腹部無(wú)明顯外傷痕，四肢痛刺激后可微動(dòng)，中度昏迷，GCS評(píng)分6分：不能睜眼1分，不能言語(yǔ)1分，刺痛能回縮4分。四肢肌力檢查不動(dòng)，肌張力減退。2004年11月29日頭部CT示：左頂顳葉挫裂傷，灶性血腫，左頂部硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，左顳頂骨粉碎性骨折，氣顱，左頂部頭皮血腫。治 療：入科后予以脫水、利尿、止血等對(duì)癥治療，病情觀察，第2日病情未緩解。復(fù)查頭顱CT示：左頂枕硬膜外血腫明顯增加。于2004年11月30日在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)”。術(shù)中見：左頂、顳、枕頭皮挫傷，腱膜下、骨膜下積血約150mL，左顳頂骨線形骨折，骨折向顱底延伸，骨折縫約0.5cm寬，有腦組織外溢，腦壓高，其下硬膜呈撕裂傷狀，約8.0cm長(zhǎng)，左頂部硬膜外血腫約50mL，硬膜下約10mL血凝塊，左頂葉腦組織挫裂傷重，腦腫脹重，腦搏動(dòng)存在。術(shù)后經(jīng)抗菌、對(duì)癥等治療，神志漸恢復(fù)，右肢體偏癱、語(yǔ)言障礙漸好轉(zhuǎn)。2004年12月2日頭顱CT示：與2004年11月29日CT片比較示：1.左頂部顱骨粉碎型骨折伴局部頭皮腫脹基本同前；2.左頂葉腦挫裂傷其內(nèi)血腫較前有所增大，左頂枕硬膜外血腫已大部分清除；3.彌漫性腦腫脹較前減輕，中線已基本回復(fù)中位。2004年12月19日CT示：腦外傷術(shù)后：現(xiàn)左頂葉片狀軟化灶。未見新出血灶，中線結(jié)構(gòu)無(wú)推移。出院診斷：左顳頂葉腦挫裂傷，灶性血腫；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹；左顳頂骨粉碎性骨折伴顱底骨折；左頂枕硬膜外血腫，左頂頭皮挫傷、血腫；右側(cè)偏癱伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。2006年6月15日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m住院病歷（住院號(hào)：101222）記載：患者喬蘭，于2006年6月15日2006年6月26日住院治療。主 訴：腦傷術(shù)后2年左右，突發(fā)抽搐1小時(shí)?，F(xiàn)病史：2004年末腦外傷并手術(shù)，今年3月起有右肢體抽搐，神志喪失，全身強(qiáng)直，數(shù)分鐘緩解。1小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)約2分鐘，稍后醒轉(zhuǎn)，120接入院。查 體：生命體征正常，神志清，精神狀況較好，合作，左顳頂見陳舊手術(shù)切痕，顱神經(jīng)（），頸軟，四肢肌力正常，肌張力不高。腦電圖檢查報(bào)告：光刺激陣發(fā)出現(xiàn)高幅波及波，以左側(cè)為主，未見尖棘波，提示中度異常EEG。治 療：予苯妥英鈉50mg tid等治療。未再出現(xiàn)四肢抽搐表現(xiàn)，一般情況好。出院診斷：癲癇發(fā)作?兒童神經(jīng)癥？2006年7月20日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m門診病歷：今又有抽搐發(fā)作，持續(xù)1-2分鐘。處置：繼續(xù)服苯妥英鈉抗癲癇治療；腦電圖檢查。2006年7月21日腦電圖檢查報(bào)告：光刺激陣發(fā)出現(xiàn)高幅波及波，以左側(cè)為主，未見尖棘波，提示中度異常EEG。2008年4月30日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m磁共振成像（MRI）檢查報(bào)告單（MRI號(hào)：29072）記載：掃描所見：左側(cè)顳、頂葉交界區(qū)見大片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2FLAIR高信號(hào)。其余兩側(cè)大腦半球、小腦、腦干實(shí)質(zhì)各序列信號(hào)均勻，其間未見異常信號(hào)區(qū)。左側(cè)腦室增寬，其余各腦室、池、溝、裂未見明顯異常。大腦中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。磁共振波譜分析(MRS)：左側(cè)病變區(qū)天門冬氨酸數(shù)值降低，與肌酸、膽堿比值降低。印 象：1)左側(cè)顳頂葉腦軟化。 2)左側(cè)顳頂區(qū)波譜分析，提示神經(jīng)元損害。2008年5月21日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m門診病歷記載：?jiǎn)烫m，12歲?，F(xiàn)病史：患者3年余前腦外傷后昏迷，在本院治療后于2年余前無(wú)明顯原因反復(fù)出現(xiàn)右手陣發(fā)性發(fā)麻，伴右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)23分鐘后自行緩解，1日可有多次發(fā)作。曾服用苯妥英鈉治療后仍有發(fā)作，近一年服用德巴金緩釋片0.5g Qd治療，發(fā)作未得到完全控制，大部分1月左右發(fā)作1次，有時(shí)發(fā)作那天可發(fā)作多次。復(fù)約CT：左頂顳腦軟化灶。2008年5月23日都州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)：105933）記載：患者喬蘭，于2008年5月23日2008年5月25日住院治療。入院主訴：頭部外傷后3年，發(fā)作性右肢抽動(dòng)有時(shí)伴意識(shí)喪失2年余?，F(xiàn)病史：患者入院前3年從樓梯上摔下，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢抽搐等不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，并行開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫，2006年3月開始出現(xiàn)頭暈、頭痛、右上肢麻木、抽動(dòng)，有時(shí)伴意識(shí)喪失，不伴二便失禁等不適，約一月有一天發(fā)作，有時(shí)一天可發(fā)作2次，行EEG檢查示：癲癇發(fā)作起源于左中央、頂、顳區(qū)。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療入院。查 體：T36.3、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清楚，發(fā)育正常，查體合作，步入病房，左頂后見長(zhǎng)約15cm馬蹄形切口瘢痕，局部顱骨成形，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音及干濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。住院治療經(jīng)過：入院后在MRI定位下行頭部伽瑪?shù)吨委?，治療過程結(jié)束，病情較前有所好轉(zhuǎn)。出院診斷：外傷性癲癇。出院時(shí)情況：一般情況尚可，未訴頭痛、惡心、嘔吐、四肢抽搐、昏厥等不適。出院注意事項(xiàng)：1)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；2)一周后復(fù)查血常規(guī)；3)定期返我院復(fù)查；4）若病情變化及時(shí)就診。2008年12月10日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：癲癇經(jīng)過手術(shù)治療后仍有發(fā)作，較術(shù)前減少，1-2月發(fā)作一次，今天上午出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適感，隨即感右上肢麻木，有不自主抽搐，無(wú)昏迷及大、小便失禁，持續(xù)時(shí)間約1分鐘左右。發(fā)作后感乏力不適。處置：腦電圖檢查；繼用抗癲癇藥物治療。2008年12月10日東華市第一人民醫(yī)院?jiǎn)烫m腦電分析報(bào)告（編號(hào)：0000624）記載：中度異常EEG。2009年6月15日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：服藥后仍有發(fā)作，一月多發(fā)作一次，多無(wú)意識(shí)障礙。今又有出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，均在一分鐘左右，無(wú)意識(shí)障礙。前一次發(fā)作為約一月多以前。處置：繼用抗癲癇藥物治療，門診隨訪。2009年10月5日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：配藥，服藥期間仍有發(fā)作，一月多發(fā)作一次。處置：繼用抗癲癇藥物(奧卡西平1片Bid)治療，門診隨訪。2010年3月10日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：癲癇病史4年，一直服藥，訴昨夜有發(fā)作，發(fā)作頻率表現(xiàn)與以往類似，平日脾氣不好，易怒、急躁。處理：繼用抗癲癇藥物治療，門診隨訪。2010年5月21日都州大學(xué)附屬醫(yī)院?jiǎn)烫m腦電錄像監(jiān)測(cè)報(bào)告（EEG編號(hào)：V-1178）記載：導(dǎo)聯(lián)：兒童清醒及睡眠合作狀態(tài)下發(fā)作間期及發(fā)作時(shí)30導(dǎo)V/EEG（以CZ為參考電極）清醒狀態(tài)下發(fā)作間期EEG：背景：安靜閉目狀態(tài)下，雙側(cè)枕、后顳區(qū)以11-12Hz 74-136uv的a活動(dòng)為主要背景；調(diào)節(jié)調(diào)幅好；快波：雙側(cè)各導(dǎo)可見有少量14-30Hz低波幅的活動(dòng)；慢波：左側(cè)中央、頂、顳區(qū)可見有局限性2.8-2.9Hz 24-31uv的及4-5Hz36-41uv的2-4個(gè)成串發(fā)放。病理波：左側(cè)中央、頂、顳區(qū)可見有局限性2.5-3Hz 32-63uv的尖慢綜合波單個(gè)反復(fù)發(fā)放；左側(cè)中央、頂、中顳區(qū)可見有局限性2.3-2.8Hz 104-194uv尖慢、棘慢、多棘慢綜合波單個(gè)反復(fù)發(fā)放。誘發(fā)：睜眼a活動(dòng)抑制，閉眼a活動(dòng)恢復(fù)；睡眠狀態(tài)下發(fā)作間期EEG：描記到I-IV期腦電活動(dòng)；雙側(cè)睡眠生理波基本同步對(duì)稱出現(xiàn)；睡眠中可見左側(cè)中央、頂、顳區(qū)可見有局限性1.7-2Hz 169-265UV的及5-6Hz 40-59UV的3-4個(gè)成串發(fā)放；睡眠中可見左側(cè)中央、頂、中顳區(qū)可見有局限性2.3-2.8 Hz 104-194UV尖慢、棘慢、多棘慢綜合波單個(gè)反復(fù)發(fā)放；睡眠中可見右側(cè)額、前顳區(qū)有2.7-2.9 Hz 90-153UV的尖慢、棘慢綜合波單個(gè)或兩個(gè)成串發(fā)放；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)及EEG：24小時(shí)記錄到患者的臨床發(fā)作，表現(xiàn)如下述：發(fā)作表現(xiàn)為：清醒狀態(tài)下坐位看電視時(shí)突然述右手麻，10秒后右手強(qiáng)直握拳于胸前，頭眼轉(zhuǎn)向右側(cè)，隨后四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，口中“哼哼”發(fā)聲，意識(shí)未喪失，持續(xù)69秒后好轉(zhuǎn)，發(fā)作后述右手不適感；發(fā)作前5秒，左側(cè)中央、頂、中顳區(qū)出現(xiàn)局限性2.5-3.8Hz 23-41uv的、兩個(gè)成串反復(fù)發(fā)放，10秒后左側(cè)中央、頂、中后顳區(qū)出現(xiàn)局限性9-11Hz 54-90uv的a節(jié)律性持續(xù)發(fā)放，左中央?yún)^(qū)以10-12Hz 38-51uv的尖波持續(xù)發(fā)放，并擴(kuò)散到右側(cè)各導(dǎo)聯(lián)，且波幅逐漸升高，患者出現(xiàn)四肢抖動(dòng)時(shí)雙側(cè)各導(dǎo)以201-288uv的尖波、棘波、尖慢、棘慢綜合波混合持續(xù)發(fā)放，以左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)優(yōu)勢(shì)；發(fā)作后雙側(cè)額、中央、頂、顳區(qū)有局限性1-1.8Hz 58-89uv的持續(xù)發(fā)放，以左側(cè)優(yōu)勢(shì)。EEG特點(diǎn)：1) 背景活動(dòng)正常。2) 清醒及睡眠狀態(tài)下左側(cè)中央、頂、顳區(qū)有局限性中高極高波幅的、2-4個(gè)成串反復(fù)發(fā)放；3) 清醒狀態(tài)下左側(cè)中央、頂、顳區(qū)有局限性中-高-極高波幅的尖慢、棘慢、多棘慢綜合波單個(gè)反復(fù)發(fā)放；4) 清醒及睡眠狀態(tài)下左側(cè)額、前顳區(qū)有中-高波幅的尖慢、多棘慢綜合波單個(gè)或2-3個(gè)成串反復(fù)發(fā)放；5) 記錄到的臨床發(fā)作，發(fā)作前及發(fā)作時(shí)EEG提示發(fā)作起源于左側(cè)中央、頂、顳區(qū)。印 象：清醒狀態(tài)下發(fā)作時(shí)局限性異常腦電圖。解 釋：1.發(fā)作間期左側(cè)中央、頂、顳區(qū)有局限性慢活動(dòng)及癇樣放電； 2.發(fā)作間期左側(cè)額、顳區(qū)有孤立的癇樣放電； 3.記錄到的臨床發(fā)作，發(fā)作前及發(fā)作時(shí)EEG提示發(fā)作起源于左側(cè)中央、頂、顳區(qū)。檢驗(yàn)人： XXX XX 檢驗(yàn)日期：2010年5月21日鑒定材料03 證明材料（1）張某某、高某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2004年10月30日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他事故等受傷。（2）李某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2002年4月26日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他事故等受傷。（3）鄭某某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2004年3月28日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他事故等受傷。（4）東華市第小學(xué)老師孫某2008年3月10日證明稱：?jiǎn)烫m2006年6月15日在教室突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，喪失意識(shí)。后類似情況發(fā)生過兩次。喬蘭未在校受過其它外傷。（5）東華市市中區(qū)人民政府XX街道辦事處XX路社區(qū)居民委員會(huì)2008年3月10日證明：?jiǎn)烫m除2004年11月29日受傷外，未發(fā)現(xiàn)其他傷害事實(shí)，其家族未發(fā)現(xiàn)有癲