6生殖傳染教案.doc

病理學教研室教案 課程名稱基礎醫(yī)學概論年級專業(yè)、層次衛(wèi)生事業(yè)管理等專業(yè)授課教師職稱課型(大、小)大 課學時6學時授課題目（章、節(jié)）生殖系統(tǒng)疾病、傳染病基本教材或主要參考書基礎醫(yī)學概論二（胡新榮主編）病理學（李玉林主編）出版單位：人衛(wèi)出版社病理學（李玉林主編）人衛(wèi)出版社 李甘地主編. 病理學. 第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001李甘地主編. 病理學. 第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001教學目的與要求：1.掌握子宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌病變特點極其關系2.掌握葡萄胎與惡性葡萄胎的病變特點及臨床病理聯(lián)系3.掌握絨毛膜癌的病變特點4.掌握乳腺癌的病變特點、蔓延和轉移規(guī)律5.乳腺癌的病因和病變、蔓延和轉移規(guī)律6.掌握傷寒病的病變和臨床病理聯(lián)系7.掌握細菌性痢疾、腸阿米巴病的病變特點和臨床病理聯(lián)系8.掌握流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系9.掌握性傳播疾病的病變特點掌握子宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌病變特點極其關系掌握葡萄胎與惡性葡萄胎的病變特點及臨床病理聯(lián)系掌握絨毛膜癌的病變特點熟悉常見卵巢腫瘤病理學特征掌握乳腺癌的病變特點、蔓延和轉移規(guī)律熟悉前列腺增生癥的病變特點內容與教學方法：內容子宮頸癌的病因和發(fā)病機理與臨床病理聯(lián)系，常見轉移規(guī)律及途徑子宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌的關系 葡萄胎與惡性葡萄胎的病變特點及臨床病理聯(lián)系 絨毛膜癌的病變特點卵巢腫瘤的分類卵巢漿液性腫瘤與粘液性腫瘤的病變特點畸胎瘤的病變特征傷寒病，細菌性痢疾，腸阿米巴病流行性腦脊髓膜炎，流行性乙型腦炎教學方法 主要采用CAI授課形式，結合傳統(tǒng)教學方法教學重點、難點：子宮頸癌的病變特點子宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌病變的關系乳腺癌的病變特點和擴散途徑絨毛滋養(yǎng)層細胞腫瘤的病變特點傷寒病的病理變化和臨床病理聯(lián)系細菌性痢疾、腸阿米巴病的病變特點及臨床病理聯(lián)系流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系子宮頸癌的病變特點子宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌病變的關系乳腺癌的病變特點和擴散途徑絨毛滋養(yǎng)層細胞腫瘤的病變特點教研室審閱意見：教研室主任簽名：年 月 日內 容緒論重點：病理學范疇、地位。內容：什么是病理學病理學在醫(yī)學科學中的地位病理學的內容及教材組織病理學發(fā)展與研究手段學習成績計分比例和學習要求一、什么是病理學?病理學是研究疾病的原因、發(fā)生發(fā)展和轉歸的規(guī)律，及其發(fā)展過程中機體的形態(tài)、代謝和功能變化的一門科學。病理學 Pathology病因學 Etiology發(fā)病學 Pathogenesis病 變 Pathological change二、病理學在醫(yī)學科學中的地位 病理學基礎課程-基礎醫(yī)學課程-臨床醫(yī)學三、教材的組織總論與各論 細胞組織損傷局部循環(huán)障礙炎癥腫瘤循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 總論共同基本規(guī)律 各論各器官、系統(tǒng)的特殊規(guī)律四、從病理學發(fā)展看病理學研究方法和手段18世紀中葉 Morgagni 尸體檢驗 器官病理學19世紀中葉 Virchow 顯微鏡觀察 細胞病理學20世紀中葉 電子顯微鏡 超微病理學近20年 分子生物學 分子病理學 免疫學 免疫病理學病理學研究方法人體病理學 尸體解剖 Autopsy 活體組織檢查 Biopsy 細胞學檢查 Cytology實驗病理學 動物實驗 組織培養(yǎng)和細胞培養(yǎng) 五、學習要求預習聽記聯(lián)系大課實習總論各論形態(tài)功能臨床看書 六、計分比例 平時成績 標本考試 期中考試 期末考試 附 臨床病理檢驗一、診斷病理學的任務及重要性確定疾病的診斷，或為臨床診斷提供依據最正確、最可靠和最后的診斷有助于采取及時有效合理針對性治療了解疾病發(fā)展、判斷療效、提供預后信息許多病理形態(tài)學表現(xiàn)可作為判斷預后的指標同一病人前后多次活檢可了解疾病的動態(tài)變化，了解治療效果為科學研究積累資料，提高臨床診斷水平 為醫(yī)學科學研究積累材料發(fā)現(xiàn)和界定新疾病重大系列的回顧性研究臨床研究的可靠性和準確性提高臨床診斷水平二、病理診斷的種類細胞學診斷 Cytology脫落、刮取及穿刺抽取損傷小，操作簡單、 快速、安全適用于大規(guī)模的社會普查和初篩 組織學診斷 Histological diagnosis 常是最重要、最后的診斷包括肉眼及光鏡觀察 常規(guī)：固定、脫水、石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色免疫組織化學、特殊染色、電鏡或分子生物學等技術輔助手術中病理診斷Intraoperation pathology diagnosis包括冷凍切片(frozen section)、快速石蠟切片和手術中細胞學診斷手術中病理診斷主要適用于決定手術方案：病變性質：炎性-腫瘤？良性-惡性？惡性腫瘤浸潤及擴散所取標本是否含有足夠有一定的局限性，準確率不如常規(guī)取材有限組織學圖像不如常規(guī)石蠟切片好診斷時間過短因此等待常規(guī)病理切片診斷尸體剖驗 尸檢 Autopsy 分法律尸檢和臨床尸檢總結診斷、治療中的經驗教訓，提高醫(yī)療水平為臨床醫(yī)學的教育及醫(yī)學研究提供了重要的標本和資料，保證醫(yī)學教育的質量促進了病理學及醫(yī)學流行病學、人體解剖學、組織胚胎學等學科發(fā)展臨床病理討論會 CPC （Clinical pathological conference）臨床和病理共同對死亡病例的診斷及治療進行回顧性討論、分析使一些疑難病例進一步確診病理及臨床教學活動中的重要部分加深病理知識及臨床知識的記憶培養(yǎng)理論聯(lián)系實際、加強獨立思考、分析問題培養(yǎng)口頭表達能力三、病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生 病理診斷實際上是臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的一次會診活檢（biopsy）標本的代表性取最可疑的病灶，多發(fā)性病變要分別取材在病變與正常交界處取材，包括一定體積的正常組織避開壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū) 垂直取材，有一定深度避免擠壓鉗夾作出解剖位置標志完整淋巴結病理檢查申請單的填寫內容姓名、性別、年齡 、病房、床號、住院號或門診號病史（現(xiàn)病史及以往病史）影像學和實驗室檢查結果手術所見、取材部位臨床診斷字跡必須清楚病理標本的及時固定與送檢置廣口容器，立即固定固定液常規(guī)使用 4%中性甲醛固定液量要充分（達固定組織的5倍以上）不同標本應分別放置明確標記，再次核對熟悉各種病理診斷方法的適用范圍及局限性了解各種方法的用途和局限性及取材特殊要求病理診斷局限性，因取材少或不具有代表性，有時病理報告中會有“疑為”、“多系”等不肯定的語句，有時建議再做活檢方法 （時間分配）以病毒性肝炎為例說明橋梁（動畫和圖片）圖片分割圖用時約30分鐘細胞學圖展示病理檢查器具圖片尸檢設備標準的取材方法 內 容子宮頸癌（Carcinoma of the cervix）一、病因（一）病因 子宮頸創(chuàng)傷、糜爛慢性刺激病毒感染 型單純皰疹病毒HSV-2 人乳頭狀瘤病毒 HPV-16,18,31,33,35二、病理病變三、宮頸上皮內瘤變 （Cervical Intraepithelial Neoplasm，CIN)不典型增生、原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌的關系見課件：模式圖上皮層內出現(xiàn)異型細胞正常 輕度 中度 重度/原位癌 浸潤癌1/3 2/31/3 2/3全層 5mm CIN CIN CIN四、擴展和轉移 直接蔓延 向下：陰道 向上：宮體 雙側：盆壁 向前：膀胱，網膜 向后：直腸 轉移：淋巴道血道五、臨床表現(xiàn) 一、滋養(yǎng)層細胞腫瘤滋養(yǎng)層細胞的腫瘤 1 概述分類葡萄胎（水泡狀胎塊） 侵襲性葡萄胎（惡性葡萄胎） 絨毛膜上皮癌（絨癌）特點 葡萄胎與侵襲性葡萄胎葡萄胎（水泡狀胎塊） 侵襲性葡萄胎（惡性葡萄胎）病變鏡下 絨毛血管消失 絨毛水腫 滋養(yǎng)葉細胞不同程度增生 大體 絨毛腫大似葡萄串 浸潤到子宮壁 移陰道壁、肺、腦臨床 子宮增大與月份不符 + 反復陰道流血 + 無胎心音/胎動 +尿妊娠試驗強陽性 刮宮后持續(xù)陽性結局 刮宮后80%痊愈 現(xiàn)在療效較好 絨毛膜癌（絨癌）（1）來源葡萄胎：50%流產 ：25%正常分娩：22.5%異位妊娠：2.5%（2）病變特點 （3）臨床表現(xiàn)四、卵巢腫瘤分類（按組織來源）舉例漿液性囊腺瘤與粘液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤 粘液性囊腺大體體積 體小、雙側 小很大切面 單房 多房囊內容 清亮液 粘液 囊壁 有乳頭 多光滑鏡下囊壁上皮 單層立方/短柱 單層高柱有粘液影響 生長活躍易惡變 破裂畸胎瘤特點： 二、乳腺癌 （Carcinoma of breast）概述：病因激素紊亂 ER、PR纖維囊性乳腺病 癌前病變生育與授乳不育或不哺乳者乳腺癌家族史 有家族史患癌可能大2-3倍病變 鏡下 非浸潤癌 導管內癌 粉刺癌 非粉刺導管內癌 乳頭Paget病伴導管癌 小葉原位癌浸潤癌 浸潤性導管癌 浸潤性小葉癌 特殊類型癌 乳頭Paget病伴導管浸潤癌 典型髓樣癌 粘液癌等（1）導管管內癌癌細胞在導管內，未穿破基底呈實性、篩狀、乳頭狀（2）小葉原位癌 累及小葉、癌細胞局限于管泡內、基底膜完整、小葉結構存在。25%-30%發(fā)展為浸潤癌（3）浸潤性導管癌管內癌穿破基底膜，分單純癌硬癌軟癌（不典型髓樣癌）內 容浸潤性小葉癌 髓樣癌 黏液癌蔓延與轉移【傳染病】【傷寒】（Typhoid fever）一、病因及發(fā)病機制 病原體：傷寒桿菌（沙門氏菌屬），屬G 致病作用：菌體裂解時釋放的內毒素 抗原性：菌體O抗原；鞭毛H抗原；表面Vi抗原（可產生相應抗體，有一定的診斷價值） 傳染源：病人/帶菌者 發(fā)病機制傷寒桿菌胃（細菌大部分被殺滅）小腸腸壁淋巴組織（回腸下段集合、孤立淋巴小結） 已致敏淋巴組織發(fā)生過敏反應腸粘膜壞死、脫落 腸系膜淋巴結吞噬、繁殖 細菌隨膽汁進入小腸初次入血血菌血癥膽囊（細菌大量繁殖）慢性帶菌者全身吞噬、繁殖（潛伏期）肝、脾、淋巴結腫大（細菌+毒素）再次入血 敗血癥全身中毒癥狀各器官病變 免疫體液免疫抗O抗體、抗H抗體細胞免疫為主機體抵抗力二、病變及臨床病理聯(lián)系 本質急性增生性炎 病變 臨床聯(lián)系 體溫：升高至40 肥達氏反應： 無特異性，只具輔助診斷意義 2W開始出現(xiàn)陽性，可持續(xù)數(shù)月 抗O抗體凝集效價180或以上 抗H抗體凝集效價1160或以上 血、糞、骨髓細菌培養(yǎng) 第12w血、骨髓培養(yǎng)（+）敗血癥 第34w糞培養(yǎng)（+）腸粘膜潰瘍形成，壞死物脫落三、并發(fā)癥 腸出血：常見，發(fā)生于潰瘍期。若大出血出血性休克死亡 腸穿孔：潰瘍期彌漫性腹膜炎，嚴重者：中毒性休克死亡 支氣管肺炎：小兒多見四、死亡原因 敗血癥、腸穿孔和腸出血傷寒病小結 由傷寒桿菌引起的急性增生性炎 全身反應性增生形成傷寒細胞 病變以回腸下段淋巴組織最明顯 診斷性特征傷寒小結【細菌性痢疾】 （Bacillary dysentery）一、病因和發(fā)病機理1. 病原體：痢疾桿菌（G短桿菌） 按抗原結構和生化反應分為四群福氏（B）宋氏（D） 釋放內毒素鮑氏（C）志賀氏（A）釋放內、外毒素2. 是否發(fā)病的取決因素 細菌致病力 侵蝕力：菌毛具有粘附并穿入上皮細胞的能力，是其致病的主要因素 內毒素：破壞細胞；毒血癥 機體抵抗力 全身 局部：胃酸、腸道菌群及IgA3. 傳染源：病人和帶菌者4. 傳播途徑： 經口傳染 夏秋多發(fā)，蒼蠅是重要的傳播媒介 5. 發(fā)病機理：痢疾桿菌胃（細菌大部分被殺滅）乙狀結 腸、直腸腸粘膜上皮細胞及固有層繁殖并釋放毒素腸管病變入血（毒/敗血癥）全身中毒癥狀二、病變及臨床病理聯(lián)系 部位：乙狀結腸、直腸 類型 【阿米巴病】 （Amebiasis）一、腸阿米巴病 病因、發(fā)病機理 溶組織內阿米巴 接觸性溶細胞作用溶解：膜結合磷脂酶A 腸毒素：損傷腸粘膜，致腹瀉 偽足運動和吞噬功能：大滋養(yǎng)體通過偽足運動破壞組織細胞并吞噬降解之 免疫抑制與逃避：逃避宿主的免疫攻擊 腸道細菌協(xié)同作用： 腸道細菌提供阿米巴一個適宜環(huán)境 腸道細菌損害宿主腸粘膜，阿米巴侵襲 宿主全身和局部狀況 病變和臨床 部位：盲腸（87%），升結腸 性質：變質性炎（以液化性壞死為主） 分期 急性期 大體：潰瘍 早期呈灰黃、點狀、針尖大的圓凹陷形 圓鈕扣狀，周圍出血充血帶包繞 口小底寬燒瓶狀 潰瘍可深達粘膜下層、肌層，有時底部可有隧道相通/形成邊緣潛行的巨大潰瘍 潰瘍間粘膜正常 鏡下： 臨床 腸道癥狀：右下腹壓痛，腹瀉，暗紅色果醬樣便 全身中毒輕 并發(fā)癥：少見，可有腸出血、穿孔、梗阻 慢性期：病變復雜愈合肉芽組織疤痕（腸壁硬，腸腔狹窄）進展壞死潰瘍擴大臨床：胃腸功能紊亂，營養(yǎng)不良腸外阿米巴病（自學）【中樞神經系統(tǒng)疾病】【流行性腦脊髓膜炎】 （Epidemic cerebrospinal meningitis）腦膜炎雙球菌腦脊髓膜急性化膿性炎 病因和發(fā)病機理 腦膜炎雙球菌（G）上呼吸道局部炎癥 或成為帶菌者 入血繁殖敗血癥 腦脊髓膜化膿性炎（2%-3%） 病變特點 臨床病理聯(lián)系顱內壓升高：有頭痛，噴射狀嘔吐，小兒前囟飽滿等表現(xiàn)腦膜刺激征：頸項強直、角弓反張、Kernig征 陽性顱神經麻痹：、對顱神經麻痹腦脊液變化：壓力，混濁，細胞數(shù)（大量中性粒細胞和膿細胞），蛋白，糖及氯化物，細菌（+） 結局及并發(fā)癥 治愈 慢性 腦積水、顱神經受損、脈管炎腦梗死 死亡： 敗血癥、DIC、腦疝特殊類型暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥 敗血癥周圍循環(huán)衰竭、休克、紫癜 內毒素DIC腎上腺嚴重出血 （沃弗綜合征） 腦膜炎【流行性乙型腦炎】（Epidemic encephalitis B）乙型腦炎病毒急性傳染病 病因和發(fā)病機理乙腦病毒（RNA病毒）蚊咬（蟲媒傳播）血管內皮細胞、全身單核巨噬細胞系統(tǒng)中繁殖病毒血癥隱性感染免疫功能低下血腦屏障功能不健全侵入中樞神經系統(tǒng) 病變 臨床病理聯(lián)系 神經細胞受損 嗜睡、昏迷：最早出現(xiàn)，主要癥狀 顱神經受損：吞咽困難，中樞神經性面癱，眼球運動障礙等 嚴重者：癡呆、語言障礙、癱瘓等 顱內壓增高腦疝腦水腫腦脊液改變：壓力，清亮，細胞數(shù)（淋巴細胞、單核細胞為主），蛋白，糖及氯化物正常，細菌（） 后遺癥：癡呆，語言障礙，癱瘓，吞咽困難中樞神經性面癱，眼球運動障礙等【脊髓前角灰質炎】與乙腦不同 病毒：脊髓前角灰質炎病毒（RNA） 傳染途徑：經口粘膜上皮繁殖病毒血癥中樞神經系統(tǒng) 病變部位：運動神經元，下重上輕，脊髓前角運動神經元受累嚴重 病變：脊髓前角運動神經元有不同程度的變性壞死，小膠質細胞增生，炎細胞浸潤 臨床表現(xiàn)：肌群癱瘓，萎縮小結 神經系統(tǒng)傳染病多媒體教學方案設計：課后分析： 授課教師姓名：子宮頸癌病理病變大體 2.鏡下 鱗狀細胞癌(80-95%)來源 宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮 表現(xiàn)腺癌(5%) 來源 柱狀上皮下的儲備C 宮頸管粘膜柱狀上皮 表現(xiàn)鱗狀細胞癌的分期早期浸潤癌浸潤型 基底膜3-5mm組織學類型 高分化：20% 中分化：60% 低分化：20%臨床表現(xiàn)早期 無癥狀 普查（脫落細胞學）晚期 接觸性陰道出血 不規(guī)則陰道流血 異常陰道分泌物 下腹部、腰骶部疼痛滋養(yǎng)層細胞的腫瘤特點來源：滋養(yǎng)細胞 與 妊娠 有關 預后：良 惡 葡萄胎 惡葡 絨癌 好發(fā)年齡: 20-30歲絨毛膜癌病變特點 暗紅色或紫藍色血腫樣結節(jié)（出血壞死） 腫瘤有兩種成分構成 細胞滋養(yǎng)層樣腫瘤細胞 合體滋養(yǎng)層樣腫瘤細胞 不形成絨毛 無間質血管（腫瘤細胞直接浸泡在血腫中） 血道轉移到肺、陰道壁、腦、肺、脾絨癌臨床表現(xiàn)妊娠試驗持續(xù)（+）陰道不規(guī)則流血貧血、消瘦繼發(fā)腹腔大出血胸痛、咯血CNS癥狀畸胎瘤特點：瘤細胞多種成分 外胚層 表皮、毛發(fā)、皮脂、牙、腦中胚層 結締組織、軟骨、骨、血管內胚層 消化/呼吸道上皮、腺某一成分惡變惡性 囊性實性(惡性多為實性)良性多見 (囊性多為良性)乳腺癌概述來源： 乳腺導管上皮細胞 乳腺小葉終末導管為婦女惡性腫瘤的第二位惡性腫瘤男性占 1%好發(fā)于 40-60 歲乳腺癌病變部位 乳腺外上象限, 50%以上 多為單側 硬 邊界不清 固定大體乳頭下陷 桔皮樣皮膚 皮膚潰瘍、出血、感染蔓延與轉移直接蔓延2.轉移 淋巴道 常見 早：腋窩LN 晚：鎖骨上下、胸骨旁、縱隔、雙側LN 血道 少見 肺、肝、骨、腦小結子宮頸癌的病變特點，宮頸上皮不典型增生、早期浸潤癌和浸潤癌病變的關系乳腺癌的病變特點和擴散途徑絨毛滋養(yǎng)層細胞腫瘤的病變特點極其比較傷寒 概念：由傷寒桿菌引起的急性傳染病 病變性質：急性增生性肉芽腫性炎 病變部位：回腸末端淋巴組織的病變最明顯 臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、相對緩脈、脾腫大、皮膚玫瑰疹、中性粒細胞等減少傷寒病變及臨床病理聯(lián)系本質急性增生性炎傷寒細胞（typhoid cell） 來源：單核細胞/巨噬細胞增生 形態(tài)：體大；胞漿豐富淡染，內有紅細胞、傷寒桿菌、細胞碎片等吞噬物；核偏位，呈圓/腎形。傷寒小結/傷寒肉芽腫（typhoid nodule，typhoid granuloma）：由傷寒細胞聚集成團，形成小結節(jié) 部位：全身單核巨噬細胞系統(tǒng)，尤是腸道淋巴組織最常見，腸系膜淋巴結、肝、脾、骨髓次之 特點：無中性粒細胞浸潤 意義：具有診斷意義病變 腸道 部位：最常見于回腸下段集合和孤立淋巴小結 分期 髓樣腫脹期（病程第1w）大體：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面（呈腦回狀），色灰紅、質軟。鏡下：腸壁淋巴組織內有傷寒小結形成,腸壁充血水腫,粘液分泌 壞死期（病程第2w）大體：病灶中央粘膜灰白/黃綠色，無光澤，邊緣粘膜腫脹鏡下：病灶腸壁粘膜及淋巴組織壞死 潰瘍期（病程第3w） 大體：潰瘍病灶圓/橢圓，大小不一，邊緣，高起，底凹凸不平，潰瘍長軸與腸縱軸平行鏡下：可見潰瘍，壞死物，傷寒小結 愈合期（病程第4w） 肉芽組織增生填補潰瘍，上皮再生愈合 較大病灶瘢痕修復（不易致腸狹窄）2. 其它單核吞噬細胞系統(tǒng)：腸系膜淋巴結、肝、脾腫大，骨髓增生，傷寒小結形成3. 其它臟器：膽囊：細菌（+）炎癥輕慢性/終身帶菌第34w糞培養(yǎng)（+）腸粘膜潰瘍形成，壞死物脫落細菌性痢疾病變類型 急性 卡它性炎初期粘液分泌，粘膜充血水腫、點狀出血，中性粒細胞等浸潤 假膜性炎特征性改變粘膜表層壞死，滲出物形成假膜（由大量纖維素、