肛腸外科混合痔病歷.doc

肛腸外科混合痔病歷 姓名: 出生: 年月日 性別: 年齡:歲婚姻狀況 職業(yè)出生地省民族： 國籍：工作單位及住址電話 郵編戶口住址郵編入院日期時間2007-1-161100聯(lián)系人 電話地址病歷書寫日期時間2007-1-161130病史敘述者:患者本人大便有物脫出、出血10年，加重2天?；颊咦栽V1997年1月10日無明顯誘因出現(xiàn)肛門部大便出血，色鮮紅，每次約3ml,便后有物突出，不能自行還納，自行給予痔瘡膏外用治療效果不佳，癥狀不能緩解，影響生活及休息。發(fā)病至今無溢膿、無發(fā)燒情況、無寒戰(zhàn)等不適，近2天大便出血增多，每次約5ml。為求根治，緩解癥狀，來我院就診。門診以“混合痔”收住入院?；颊咂剿匦”阃嬍?、睡眠均可。既往體健。否認(rèn)有手術(shù)史及無輸血史，否認(rèn)有藥物過敏史。生于西安，無疫區(qū)居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：143428302007-1-6。否認(rèn)有家族遺傳病史，傳染病史及相關(guān)痔瘺病史。查體：T：36.5，P：78次/分，R：19次/分，BP：118/66mmHg?；颊咧心昱?，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形、未觸及包塊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；鼻中隔不偏，口唇及頰粘膜未見潰瘍，扁桃體無腫大；外耳道通暢、無分泌物。氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，腹部無壓痛及反跳痛。脊柱四肢活動自如無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查（截石位）： 視診：肛門外3點處可見腫物脫出，約1.0x1.0cm大小，色暗指診：肛門7、9、11點可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起，指套退出無染血。 輔助檢查：血常規(guī)、血凝：正常。心電圖、胸透：未見異常。初步診斷：混合痔 2007-1-1611:30 患者xxx，女，42歲，以“大便有物脫出、出血10年，加重2天”為主訴入院。患者自訴1997年1月10日無明顯誘因出現(xiàn)肛門部大便出血，色鮮紅，每次約3ml,便后有物突出，不能自行還納，自行給予痔瘡膏外用治療效果不佳，癥狀不能緩解，影響生活及休息。發(fā)病至今無溢膿、無發(fā)燒情況、無寒戰(zhàn)等不適，近2天大便出血增多，每次約5ml。為求根治，緩解癥狀，來我院就診。門診以“混合痔”收住入院?；颊咂剿匦”阃嬍?、睡眠均可。入院查體：T36.5，P79次/分，R18次/分，BP140/63mmHg。患者中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官形態(tài)大小無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率79次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，腹部無壓痛及反跳痛。脊柱四肢活動自如無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查（截石位）：視診：肛門外3點處可見腫物脫出，約1.0x1.0cm大小，色暗。指診：肛門7、9、11點可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起，指套退出無染血。輔助檢查：血常規(guī)、血凝：正常。心電圖、胸透：未見異常。初步診斷：混合痔。診斷依據(jù)：1、大便有物脫出、出血10年，加重2天。肛內(nèi)7、9、11點各觸及黏膜隆起。鑒別診斷：直腸脫垂：肛門口松弛，脫出物長圓而大，有環(huán)狀溝紋，多呈錐體形，表面附有黏液。診療