抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案.doc

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省、市、縣關(guān)于印發(fā)2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有效的措施，集中時(shí)間精力，統(tǒng)一組織實(shí)施，組織開展全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科， 任主任， 為秘書。三、活動(dòng)目標(biāo)2011年，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)須達(dá)到以下目標(biāo)：1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵(lì)使用中醫(yī)中藥；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；3、抗菌藥物品種控制在35種以內(nèi)；4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在12種；5、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；6、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；7、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；8、利用信息化手段監(jiān)測(cè)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況；9接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作開展率100%；10.抗菌藥物占藥品消耗比例控制在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。四、活動(dòng)內(nèi)容（一）調(diào)查摸底8月上旬組織人員開展抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率及時(shí)間等。通過(guò)基本情況調(diào)查，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，對(duì)照本實(shí)施方案要求，制定切合實(shí)際的專項(xiàng)整治行動(dòng)計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。并以書面材料報(bào)縣衛(wèi)生局。（二）宣傳培訓(xùn)定于九月份邀請(qǐng)專家學(xué)者組織開展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理原則、細(xì)菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。同時(shí)，積極采取多種途徑，加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科學(xué)使用抗菌藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。（三）支撐體系1、在十病區(qū)設(shè)立感染性疾病科，設(shè)置床位10張，配備感染專業(yè)醫(yī)師；2、加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員；3、加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)。充分發(fā)揮以上三類科室和專業(yè)人員在抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。4、開發(fā)應(yīng)用包括抗菌藥物在內(nèi)的臨床用藥監(jiān)測(cè)信息子系統(tǒng)，結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，內(nèi)容包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)和不良反應(yīng)報(bào)告、毒副作用預(yù)警等功能，努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化、信息化。5、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，10月份對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)，考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（四）分級(jí)管理制定本單位抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確本單位抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。（五）購(gòu)藥管理1、對(duì)照2011年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)要求，對(duì)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重或有耐藥傾向、性價(jià)比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種進(jìn)行清退；2、確定我院抗菌藥物購(gòu)用品種數(shù)量為35種，品規(guī)數(shù)量為70種，同時(shí)將抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）報(bào)縣衛(wèi)生局備案。3、建立超目錄抗菌藥物核準(zhǔn)制度。因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)本實(shí)施方案規(guī)定的，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明理由，向縣衛(wèi)生局提出申請(qǐng)并核準(zhǔn)后方可采購(gòu)。4、建立臨時(shí)采購(gòu)程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購(gòu)目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)必須由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本單位藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用，并由醫(yī)務(wù)部門指定專人跟蹤監(jiān)督。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序一年內(nèi)不得超過(guò)5次，如果超過(guò)5次，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）監(jiān)測(cè)評(píng)估1、建立臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、檢測(cè)與評(píng)估制度，保障臨床科室科學(xué)合理使用抗菌藥物、確保用藥安全。2、確定藥劑科定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。逐步運(yùn)用信息化手段對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。3、確定院感科、檢驗(yàn)科對(duì)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。各臨床科室接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%，要求臨床醫(yī)師根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物；院感科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)務(wù)科有義務(wù)按照相關(guān)規(guī)定向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)和省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 （七）處方點(diǎn)評(píng)藥劑科每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行分析匯總后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科在院周會(huì)上進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)通報(bào)，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進(jìn)行全院表?yè)P(yáng)、公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。年度內(nèi)，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（八）查處違規(guī)縣衛(wèi)生局將按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療單位管理?xiàng)l例、醫(yī)師定期考核管理辦法和紹興市醫(yī)療單位不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，將視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)視情給予警告、限期整改，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)撤銷科主任行政職務(wù)，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)處理；對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門將視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)等處理，問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任。五、方法步驟（一）動(dòng)員部署(2011年8月)研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應(yīng)組織，健全組織機(jī)構(gòu)體系，進(jìn)行動(dòng)員部署，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政科。（二）組織實(shí)施（2011年8月-11月上旬）結(jié)合本院實(shí)際，創(chuàng)造性開展專項(xiàng)整治工作，全面貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門活動(dòng)方案和實(shí)施方案各項(xiàng)措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。1、自查自糾各科室要認(rèn)真組織排查本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)照實(shí)施方案，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。2、督導(dǎo)檢查（1）專項(xiàng)檢查。醫(yī)院將組織開展全院各科抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，并做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)我縣開展的督導(dǎo)檢查準(zhǔn)備工作。（2）重點(diǎn)抽查。醫(yī)院將組織檢查組對(duì)相關(guān)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。3、查處整改對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并予通報(bào)。（三）總結(jié)評(píng)估（2011年11月）及時(shí)總結(jié)，評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，推廣專項(xiàng)整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型。并將開展專項(xiàng)整治活動(dòng)的進(jìn)展情況、檢查結(jié)果和工作總結(jié)于11月上旬報(bào)縣衛(wèi)生局。六、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，意義重大。各臨床科室要提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動(dòng)深入開展。我院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)的組織實(shí)施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)務(wù)科設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)活動(dòng)的日常工作。各科主任要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)實(shí)施方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本科室專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展。（二）落實(shí)工作責(zé)任醫(yī)院院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人，分管副院長(zhǎng)是具體責(zé)任人，要以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)科、院感科是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機(jī)構(gòu)，要切實(shí)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。臨床科主任是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。通過(guò)層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)活動(dòng)健康有序開展，確保取得實(shí)效。衛(wèi)生局將與醫(yī)院院長(zhǎng)簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲我們將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。各科室要堅(jiān)持原則，合理用藥、落實(shí)執(zhí)行，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。（四）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細(xì)菌耐藥，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。各科室要堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，在體制、機(jī)制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機(jī)制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療單位抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。附件： 1、抗菌藥物超規(guī)格采購(gòu)核準(zhǔn)表2、特殊感染抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀4、抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物超規(guī)格采購(gòu)核準(zhǔn)表醫(yī)療單位名稱醫(yī)療單位代碼地 址電話號(hào)碼郵政編碼超規(guī)格采購(gòu)抗菌藥物品規(guī)品 種劑 型規(guī) 格超常規(guī)采購(gòu)情況說(shuō)明醫(yī)療單位意見醫(yī)療單位主要負(fù)責(zé)人簽字：（公 章） 年 月 日 縣衛(wèi)生局意見（公 章） 年 月 日 備 注特殊感染抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表科 室病人姓名性別年齡病案號(hào)疾病診斷感染的病因臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品規(guī)名 稱劑 型規(guī) 格數(shù) 量使用理由科主任意見：科主任簽名： 年 月 日 藥事管理委員會(huì)意見：主任委員簽名： 年 月 日 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及新昌縣衛(wèi)生局2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，經(jīng)院辦會(huì)議討論，決定與各科室簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。一、醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為科室提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。二、醫(yī)院根據(jù)本院疾病譜、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)等情況，科學(xué)合理的制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄（國(guó)家抗菌藥物分級(jí)目錄出臺(tái)后，進(jìn)行必要的調(diào)整），對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定；結(jié)合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、培?xùn)考核等綜合情況，授予其相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。三、按照“二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)”的規(guī)定，建立新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格，下同）。因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因特殊感染患者治療需求，科室需使用新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，按規(guī)定啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。四、各科住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。抗菌藥物占藥品消耗比例控制在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。五、由院感科向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。六、各科室對(duì)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題要認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)院每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科主任行政職務(wù)。七、遇責(zé)任人變更，由繼任人履行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用職責(zé)。本責(zé)任書一式兩份，醫(yī)院和責(zé)任科室各執(zhí)一份。 八、與醫(yī)院簽訂責(zé)任狀的責(zé)任科室為一、二、三、五（重癥監(jiān)護(hù)病房）、六、七、八、九、十、十一、十二病區(qū)，急診科，門診科，針灸科。新昌縣中醫(yī)院（公章） 科室（簽章）： 院長(zhǎng)（簽章）： 科主簽字： 年 月 日抗菌藥物分級(jí)管理制度一、分級(jí)原則 （一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。 （二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥，其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任或主任醫(yī)師簽名方可使用。 （四） “新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄”由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)新昌縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的規(guī)定制定，該目錄涵蓋本院全部抗菌藥物，超規(guī)格采購(gòu)的藥物應(yīng)同時(shí)明確其分級(jí)管理級(jí)別。 藥事管理委員會(huì)要有計(jì)劃地對(duì)同類或同代抗菌藥物輪換使用。 二、使用原則與方法 （一）總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。 （二）具體使用方法 1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。 2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用。 3、三線藥物使