急性冠脈綜合征急診快速診療指南.doc

.急性冠脈綜合征急診快速診療指南急性冠脈綜合征 （）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥 樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜 合征，涵蓋了 段抬高型心肌梗死 （）、非 段抬 高型心肌梗死 （）和不穩(wěn)定性心絞痛 （），其中 與 合稱非 段抬高型急性冠脈綜合征 （ ）。的發(fā)病率在我國逐年增加， 中國心血管病報 告 顯示，全國有心肌梗死患者 萬；心血管病死 亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農(nóng)村地區(qū)急性心 肌梗死 （）病死率為 萬，城市地區(qū)為 萬 。目前，絕大多數(shù) 患者首診于急診科，為進一 步縮短 患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及 時更新國內(nèi) 的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué) 術(shù)進展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會 心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華電子音 像出版社，參考 年歐洲心臟病學(xué)會 （）非 段 抬高型急性冠脈綜合征管理指南和 年中華醫(yī)學(xué)會 心血管病學(xué)分會、 中華心血管病雜志編輯委員會 急 性 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文 件共同制定本快速診療指南。 的診治規(guī)范流程 患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、 心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及 （或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診 科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸 （）后盡可能短的時間內(nèi)實 施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療 （圖 ）。 圖 診治流程 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等危急情況， 應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電 監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標(biāo)記 物 （或 ）、二聚體及凝血功能、肝腎功 能等。 、的診斷 心肌肌鈣蛋白 （）是用于 診斷的特異 度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的 稱為高敏肌鈣蛋白 （）。推薦首選 檢測， 如果結(jié)果未見增高 （陰性），應(yīng)間隔 再次采血檢測， 并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過 ，應(yīng)考慮急性心 肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨 床提示 可能，則在 后重復(fù)檢查 。在 早 期 （）升高階段，對于判斷再梗死有益。 患者的心電圖有特殊診斷價值。至少兩個相鄰導(dǎo) 聯(lián) 點后新出現(xiàn) 段弓背向上抬高 導(dǎo)聯(lián) （歲男性）、 （歲男性）或 （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)伴或 不伴病理性 波、波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo) 阻滯；超急性期 波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生 心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷 困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷，見表 、表 。 注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、 張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。 風(fēng)險評估 （）：風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨 床情況不斷更新。高齡、女性、 級、既往心肌 梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部音、收縮壓 （）、心率 次、糖 尿病、肌酐增高、明顯升高等是 患者死亡風(fēng)險 增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和 血液動力學(xué)異常的下壁 患者病死率增高。合并機械 性并發(fā)癥的 患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為 危險分層提供重要信息。 （）：可使用確定的風(fēng)險評分體系進行病情和 預(yù)后評估 （，）。 缺血風(fēng)險：評分 （表 ）對入院和出院患者 提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估 。 出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的 患者， 評分 （表 ）的應(yīng)用價值較高 。 院內(nèi)急診處理 （）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表 。 表 診斷方法推薦 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā) 現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，作出初始診斷并進行 最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險分層 心電圖 建議患者就診 （或 ）后 內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)聯(lián)甚或 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)訪視 記錄，有條件者行心電監(jiān)護 生物標(biāo)記物 建議行高敏肌鈣蛋白 （） 或肌鈣蛋白 （）檢測作為診斷 的生物標(biāo)記物，在 內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢 測 （方法），在 內(nèi)獲得結(jié)果 如不能檢測 ，肌酸激酶同工酶 （） 質(zhì)量檢測可作為替代 建議動態(tài)檢測 （），直至明確臨床 診斷，后視病情減少檢測頻率 同時查驗 、或 等有助 于臨床診斷和評價病情 影像學(xué)檢查 建議行超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運動與功 能，同時具有確診或鑒別診斷意義 如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、 （）水平正常，但仍疑似 ，建議行 無創(chuàng)負荷試驗以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進一 步考慮是否行有創(chuàng)檢查 如果 （） 和或心電圖結(jié)果正常， 但仍懷疑 ，建議行多排螺旋計算機斷層掃 描 （）冠脈造影檢查 表 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分類 診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常參考值上限 （） 或 ，心電圖表現(xiàn)為 段弓背向上抬高，伴有下列情 況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié) 段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常 或 ，并同時伴有下列 情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新 發(fā)的 段壓低或 波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié) 段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常 陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性 段壓 低或 波低平、倒置，少見 段抬高 （變異性心絞 痛） 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者的 評分評估 年齡 （歲） 得分 心率 （次） 得分 收縮壓 （） 得分 肌酐 （） 得分 分級 得分 危險因素 得分 入院時心臟驟停 心電圖 段改變 心肌壞死標(biāo)志物升高 表 出血風(fēng)險評估 危險因素 積分 危險因素 積分 基線血細胞容積 （） 性別 男性 女性 糖尿病 否 是 肌酐清除率 （） 心率 （次） 收縮壓 （） 心力衰竭體征 否 是 外周血管疾病或卒中 否 是 表 患者抗血小板治療建議 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 建議所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿 司匹林負荷量 ，繼以 長期維持 建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 受體抑制劑至少 個月，除非有極高出血風(fēng)險 等禁忌證 受體抑制劑建議首選替格瑞洛 （ 負荷量，以后 次，次），因其具有快 速抑 制 血 小 板 的 作 用，且 不 受 代 謝 酶 的 影 響；不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡 格雷 （負荷量，以后 次， 次） 對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在雙聯(lián)抗血 小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推 薦造影前常規(guī)應(yīng)用 受體拮抗劑 表 患者抗凝治療建議 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 確診為 時應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察 出血風(fēng)險 建議對于接受溶栓治療的患者，至少接受 抗凝治療 （最多 或至血運重建） 建議靜脈推注普通肝素 （），維持 活化凝血時間 （）；或皮下注射 低分子肝素 （次） 建議 對 于 患 者，使 用 磺 達 肝 癸 鈉 （，次，皮下注射），因其具有 良好的藥效和安全性 建議擬行 的患者，靜脈推注比伐蘆定 ，繼而（）靜脈滴注維持 （合用或不合用替羅非班） 表 患者的抗缺血和其他治療建議 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 建議如無 受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病 后 內(nèi)常規(guī)口服 受體阻滯劑 建議對于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮 抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用 受體阻滯劑 建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物用于緩解 缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫 建議患者收縮壓 或較基礎(chǔ)血壓降低 、嚴(yán)重心動過緩 （次） 或心動 過速 （次）、擬 診 右 心 室 梗 死 的 患者不使用硝酸酯類藥物 建議所有無 禁忌證的患者均可服用 長期治療 建議不能耐受 者用 替代 建議所有無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早 開始他汀類藥物治療 不推薦 患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， （）溶栓治療 患者的溶栓治療，見表 。 溶栓治療快速、簡便，在不具備 條件的醫(yī)院或因 各種原因使 至 時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇 ，院前溶栓效 果優(yōu)于入院后溶栓 。 患者的溶栓治療：不推薦 患者 行靜脈溶栓治療。 （）治療 患者的 ：見表 。 的 ：準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；?者。對于極高危或高?；颊?，建議采取積極的早期介入策 略 （表 ）。 表 患者靜脈溶栓治療的推薦意見 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 對發(fā)病 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直 接 基本相似，建議有條件時可在救護車上開 始溶栓治療 發(fā)病 以內(nèi)，預(yù)期 至 時間延遲大于 ，建議無禁忌證者宜溶栓治療 發(fā)病 仍有進行性缺血性胸痛和至少 個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) 段抬高 ，或 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接 條件， 建議溶栓治療是合理的 擬行直接 前不推薦溶栓治療 段壓低的患者 （除正后壁心肌梗死或合并 導(dǎo)聯(lián) 段抬高）不建議溶栓治療 發(fā)病超過 ，癥狀已緩解或消失的患者 不建議溶栓治療 表 患者溶栓治療的禁忌證 絕對禁忌證 相對禁忌證 既往腦出血史 年齡歲 已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 （如動 靜脈畸形） 個月前有缺血性卒中 顱內(nèi)惡性腫瘤 創(chuàng)傷 （周內(nèi)）或持續(xù) 心肺復(fù)蘇 個月內(nèi)缺血性卒中 （不包 括 內(nèi)急性缺血性卒 中） 周內(nèi)接受過大手術(shù) 可疑主動脈夾層 周內(nèi)有內(nèi)臟出血 活動 性 出 血 或 出 血 性 傾 向 （不包括月經(jīng)來潮） 近期 （周內(nèi)） 不能壓迫止血 部位的大血管穿刺 個月內(nèi)嚴(yán)重頭、面部創(chuàng)傷 妊娠 個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù) 不符合絕對禁忌證的已知其他 顱內(nèi)病變 嚴(yán)重未控制的高血壓 （收縮 壓 和或舒張壓 ），對緊急治療 無反應(yīng) 活動性消化性潰瘍 正在使用抗凝藥物 （越高， 出血風(fēng)險越大） 表 常用溶栓藥物的種類與用法 溶栓劑 用法 替奈普酶 單次給藥 ，彈丸式靜脈注射 瑞替普酶 萬 （）緩慢靜脈注射 （以上），間 隔 同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨的靜脈 通路，不能與其他藥物混合給藥 溶栓前先給普通肝素 （最大量 ）靜 脈注射，溶栓結(jié)束后以 （）的速度靜脈 滴注維持至少 ，監(jiān)測 ，控制在對照值的 倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，次 ，連用 阿替普酶 對于癥狀發(fā)生 以內(nèi)的患者，采取 加速給藥 法：先靜脈推注 ，繼而內(nèi)靜脈滴注 （最大劑量不超過 ），其后 內(nèi)再 給予 （最大劑量不超過 ）靜脈滴注 對于癥狀發(fā)生 內(nèi)的患者，采取 給藥法： 先靜脈推注 ，余量每 靜脈滴注 ， 至 滴完，最大劑量為 。體質(zhì)量在 以 下的患者，給藥總劑量不超過 。 抗凝治療參照瑞替普酶方案 尿激酶 萬 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈滴注 重組人尿 激酶原 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈推注，繼 以 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈滴完 表 溶栓療效的評估 血管再通的間接判定指標(biāo) 內(nèi)心電圖抬高的 段至少回落 峰值提前至發(fā)病 內(nèi)，峰值提前到 內(nèi) 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出 現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓 表 溶栓后 溶栓后 建議 分類 證據(jù) 級別 建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早 （內(nèi)） 送至 中心， 建議溶栓成功 內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死 相關(guān)血管行血運重建， 溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時，建議 行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建 建議對溶栓治療失敗患者行急診補救性 ， 溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn) 定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證 據(jù)時，建議行急診 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者 治療， 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 發(fā)病 內(nèi) （包括正后壁心肌梗死）或伴有新出 現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時 （不受發(fā)病 時間限制） 發(fā)病 內(nèi)具有臨床和 （或）心電圖進行性 缺血證據(jù) 對因就診延遲 （發(fā)病后 ）并具有臨床和 （或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接 表 侵入性評估和血運重建 推薦意見 建議 分類 證據(jù) 級別 極高危缺血患者，包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心 源性休克；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停； 心肌梗死機械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性 心絞痛和 段改變；再發(fā) 動態(tài)演變，尤其 是伴有間歇性 段抬高。建議行緊急冠狀動脈造 影 （） 高危缺血患者，包括：動態(tài)改變；段或 波動態(tài)演變 （有或無癥狀）；評分 分。建議早期介入策略 （） 中危缺血患者，包括：糖尿??；腎功能不全， 估算腎小球濾過率 （） （ ）；左心室 功 能 下 降 （左 心 室 射 血 分 數(shù) ）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心 絞痛；近期行 治療；既往行 治療； 評分 但 分；無創(chuàng)檢查時反 復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略 （） 對無癥狀的低?；颊?，建議先行非侵入性檢查 （如無創(chuàng)負荷試驗、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)， 再決定是否采用介入策略 （）急診特殊臨床情況處理 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑 （）聯(lián)用注意事項：患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時 常合用 以減少消化道出血風(fēng)險。 一些研究提示，部分 可降低氯吡格雷的抗血小板 療效，其因在于氯吡格雷與 均通過 酶代謝， 可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥 物，藥物清除不經(jīng) 酶的代謝途徑，聯(lián)合 時不 會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響 。及其亞組研究 也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 不影響其 抗 血 小 板 療 效 。 合并消化道出血的處理 急性消化道出血總的 治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決 定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用 ；必要時 輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時停用抗血小板 藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細 胞比容 或血紅蛋白 的患者可暫不輸血。 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司 匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過 治療和或內(nèi)鏡下止血 后，嚴(yán)密監(jiān)測至少 ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始 抗血小板治療，但需與 聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者 出血復(fù)發(fā)的可能 。 腎功能不全的 患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患 者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表 。 患者心源性休克的處理 心源性休克可為 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要 時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治 療及監(jiān)測療效。除 一般處理措施外，靜脈滴注正性 肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時靜 脈滴注多巴胺的劑量為 （），必要時 可同時靜脈滴注多巴酚丁胺 （） 。 大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素 ?；颊咝脑葱孕菘说募痹\血運重建治療建議見表 。 表 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整 慢性腎病 （）分期 腎功能正常或 期 （） 期 ： （） 期 ： （） 期 （） 抑制劑 替格瑞洛 劑量無需調(diào)整 劑量無需調(diào)整 劑量無需調(diào)整 不建議 氯吡格雷 劑量無需調(diào)整 劑量無需調(diào)整 劑量無需調(diào)整 僅用于選擇性指證 （如預(yù)防支架內(nèi)血栓） 抗凝藥物 普通肝素 冠脈造影前：負荷量 ，（最大 ），維持劑量 （）（最大），控制目標(biāo)為倍對 照的 ； 劑量無需調(diào)整 劑量無需調(diào)整 依諾肝素 ，次