垂體腺瘤摘除術的麻醉處理課件.ppt

垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 1 醫(yī)藥交流PPT 第一節(jié)麻醉手術對垂體功能的影響 有許多下丘腦核可以產(chǎn)生和分泌釋放因素 RF 以刺激垂體產(chǎn)生或分泌相應激素 RF進入垂體循環(huán)的門脈系統(tǒng) 迅速地對垂體前葉發(fā)生效應 垂體促激素刺激周圍內(nèi)分泌臟器通過負性或正性反饋機制而影響相應的丘腦下核的活動 麻醉手術應激反應均可影響上述調(diào)節(jié)功能 導致循環(huán)血內(nèi)激素的變化 2 麻醉手術對垂體功能的影響 一 麻醉手術對ACTH的影響人體在乙醚 氟烷 OH和神經(jīng)安定麻醉誘導期中 血漿內(nèi)ACTH明顯地升高 單純安氟醚麻醉30分鐘血漿內(nèi)ACTH濃度升高不明顯 手術開始后1 2小時ACTH卻明顯地增加 在恢復室內(nèi)當麻醉完全恢復時ACTH濃度最高 單獨用硫噴妥鈉對ACTH無影響 但硫噴妥鈉一氧比亞氮麻醉45分鐘后血中皮質(zhì)醇明顯下降 氯胺銅使血漿ACTH和皮質(zhì)醇濃度增高 肌松藥對腎上腺皮質(zhì)功能均無影響 即不影響皮質(zhì)醇的分泌 有人觀察到垂體瘤病人中部分垂體切除后應激反應在異丙酚麻醉中仍能表現(xiàn)出來 而在依托咪脂麻醉中皮質(zhì)醇的分泌量不能代償大劑量依托咪酯導致的皮質(zhì)醇合成的減少 3 麻醉手術對垂體功能的影響 二 麻醉手術對生長激素 GH 濃度的影響氟烷 安氟醚麻醉期間GH略有升高 但手術期間明顯地增多 乙醚 OH NLA和甲氧氟烷麻醉時都可見血中GH水平的顯著提高 由原先的1 4 1 8 g dL升高到6 14 g dL 硫妥 安氟醚 氟烷和環(huán)丙烷麻醉時血漿內(nèi)GH水平未見明顯改變 手術刺激可使原己增高的GH水平更進一步地上升 達17 24 g dL 其上升于1小時內(nèi)到達最高峰 然后逐漸消退 4 麻醉手術對垂體功能的影響 三 麻醉手術對其他垂體腺激素的影響 一 睪丸酮氟烷 硫噴妥鈉 笑氣 氟哌啶和鎮(zhèn)痛新 硫噴妥鈉 氧化亞氮都可使睪丸酮的水平下降 女性病人手術后血漿睪丸酮第3天最低 僅為對照組的25 左右 麻醉手術期間黃體生成素 LH ?？缮?5 麻醉手術對垂體功能的影響 三 麻醉手術對其他垂體腺激素的影響 二 甲狀腺素各種麻醉及手術時均未見促甲狀腺激素的增加 但乙醚 氟烷麻醉時甲狀腺素都有明顯的增加 甲氧氟烷 OH 硫噴妥鈉 蛛網(wǎng)膜下阻滯時卻不然 6 麻醉手術對垂體功能的影響 四 麻醉手術對抗利尿激素的影響抗利尿激素的釋放受許多因素影響 所以 在分析麻醉和手術時引起的少尿時 必須考慮麻醉和手術期間引起少尿的其他原因 總的說來 目前認為麻醉藥并不刺激抗利尿激素的釋放 且有預防或阻斷手術刺激引起的反應 麻醉越深引起的反應越微弱 麻醉過淺時手術的強烈刺激可引起抗利尿激素的釋放 導致明顯的血管加壓反應和冠狀血管的收縮 7 第二節(jié)垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 垂體瘤摘除術的麻醉處理原則除與顱腦手術的麻醉處理原則相同外 尚有其自身的特點 8 垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 一 麻醉前準備手術前準備妥善與否對確定診斷 選擇手術途徑 決定麻醉方案 判斷預后和保證手術順利進行及提高麻醉手術的安全性都具有重要意義 麻醉前應注意詳細了解下列病情 9 麻醉前準備 一 是否存在內(nèi)分泌功能減退根據(jù)內(nèi) 外科檢查資料 充分估計有無內(nèi)分泌功能減退 尤其應注意垂體 腎上腺貯備功能 除柯興 Cushing 綜合征外 均應進行胰島素耐量試驗 必須強調(diào)指出的是血漿皮質(zhì)醇偏低或?qū)Φ脱欠磻钫?表示手術應激期間可能發(fā)生皮質(zhì)醇功能不全 對查有內(nèi)分泌功能減退者手術前需酌情進行激素的補充治療 10 麻醉前準備 二 呼吸道是否通暢呼吸道通暢情況對決定麻醉選擇有很大關系 成人GH分泌過多可導致凸頜癥 口唇 舌 會厭 聲帶等軟組織過度生長 引起聲門下氣管狹窄 結(jié)締組織的過度生長 可引起喉返神經(jīng)麻痹 術前必須認真評估氣道情況 面罩常難以維持氣道 氣管插管也會遇到困難 通常選擇口經(jīng)細的氣管導管 用或不用光導纖維喉鏡行清醒插管 也可考慮在手術前進行氣管切開 插管時應盡可能避免呼吸道軟組織的損傷 否則術后可演變?yōu)楹粑拦Ｗ?11 麻醉前準備 三 是否有水 電解質(zhì)及酸堿失衡顱內(nèi)高壓的患者可因反復嘔吐及治療需要限制入水量造成脫水及酸堿和電解質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失常 對有尿崩癥者 需要應用加壓素治療 以糾正脫水 對其他內(nèi)分泌障礙引起的水 電解質(zhì) 酸堿及糖代謝紊亂等都應在手術前加以糾正 12 麻醉前準備 四 全面檢查心 肝 腎等重要臟器的功能狀態(tài)肢端肥大癥的患者常伴有外周神經(jīng)病 糖耐量低 充血性心衰 心律失常和冠狀動脈疾病 所以患者可能正在接受洋地黃 利尿藥 抗高血壓藥物的治療 為此必須詳細了解用藥情況 用藥反應 并就此估計麻醉手術期間可能發(fā)生的情況 采取相應的措施 13 垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 二 麻醉前用藥麻醉前用藥的目的與原則無別于其他顱腦手術 但需注意的是這類患者的用藥劑量不足和過多之間的界限較小 若用量不足則難以獲得預期效果 過量又容易引起呼吸抑制 通氣不足和不同程度的循環(huán)功能障礙 應用時力求作到 14 麻醉前用藥 1 不抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能 2 不過度改變患者的意識狀態(tài) 不影響術后清醒 3 不致惡心 嘔吐 不升高顱內(nèi)壓 并可適當減弱咳嗽反射 4 為了減少唾液和氣管內(nèi)分泌物和減弱迷走神經(jīng)反射 可在手術前1小時皮下注射阿托品0 3 0 5mg 5 為消除手術前患者的精神緊張 恐懼等表現(xiàn) 應在手術前2小時口服戊巴比妥0 1g或異戊巴比妥0 1g 也可用10mg安定或0 07 0 1mg kg咪唑安定肌注 對顱內(nèi)高壓者應酌情減量 已昏迷者應免用鎮(zhèn)靜藥 15 垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 三 麻醉選擇為防治顱內(nèi)壓升高 減少機體的應激反應 及時處理各種可能突然發(fā)生的危險 以選用全身麻醉為宜 可輔以局部麻醉 16 麻醉選擇 一 麻醉藥的選擇一個好的神經(jīng)外科麻醉藥可以減少大腦的應激反應 有利于外科手術 并且通過增加氧供 提高組織對缺氧的耐受而間接 積極地保護腦組織 麻醉藥按其所產(chǎn)生的效應可分為 1 擴張腦血管 同時降低血壓 2 收縮腦血管 同時不同程度地降低血壓 3 擴張腦血管 同時升高血壓 17 麻醉藥的選擇 吸入麻醉藥 1 氟烷 2 安氟醚 3 異氟醚 4 地氟醚 5 氧化亞氮 18 麻醉藥的選擇 靜脈麻醉藥 1 比妥類 如硫噴妥鈉 藥 2 依托咪脂 3 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥與阿片類藥 4 苯二氮卓類 咪唑安定 安定 5 異丙酚 19 麻醉藥的選擇 靜脈麻醉藥 總之 靜脈麻醉藥一般是收縮血管的 能起到腦保護作用 巴比妥類藥與依托咪酯盡管不甚完美 但已領先用于神經(jīng)外科麻醉 而現(xiàn)在已有短效 低毒的催眠藥 如異丙酚 鎮(zhèn)痛藥 如芬太尼與阿芬太尼 可供使用 臨床上聯(lián)合應用的初步結(jié)果顯示全靜脈麻醉可用于神經(jīng)外科手術 20 麻醉選擇 二 誘導顱腦手術麻醉總的說來誘導應力求平穩(wěn) 避免嗆咳 防止顱內(nèi)壓力升高 一般可先用硫賁妥鈉或異丙酚 可合用咪唑安定 芬太尼和肌松藥誘導 再在咽喉和氣管內(nèi)行表面麻醉后氣管內(nèi)插管 也可先用適量氟哌啶 芬太尼合劑后再用硫賁妥鈉或異丙酚 肌肉松馳劑后氣管內(nèi)插管 依托咪脂慎用 羥丁酸禁用 21 麻醉選擇 三 麻醉維持目前尚無完全能滿足神經(jīng)外科手術要求的全身麻醉劑 故多采用復合麻醉以取長補短滿足手術要求 機械通氣以保持PaCO2于4kPa為宜 必要時使自主呼吸恢復以指導手術操作 術中為減少失血和方便手術 可行控制性降壓 但腫物切除后務必使血壓恢復達術前水平并充分止血 以免術后出血 22 垂體腺瘤摘除術的麻醉處理 四 并發(fā)癥及其處理垂體腺瘤摘除術在麻醉手術期間和手術后早期可能發(fā)生突然變化 嚴密觀察及時處理并發(fā)癥對提高麻醉和手術的安全性極為重要 23 并發(fā)癥及其處理 一 控制顱內(nèi)壓顱骨構(gòu)成的容積固定的顱腔內(nèi)含有腦實質(zhì)組織 腦組織間液 腦脊液和動靜脈血液 顱腔內(nèi)容物的容積發(fā)生改變時 其他因素不能發(fā)生相應的改變就會引起顱內(nèi)壓的變化 麻醉手術中腦脊液和血容量的改變對顱內(nèi)壓的影響較大 顱內(nèi)高壓不僅影響手術且可危及生命 所以應從預防和處理兩方面來控制顱內(nèi)壓 24 控制顱內(nèi)壓 1 預防1 合理地選擇麻醉 2 術前用藥劑量要適宜 避免抑制循環(huán)和呼吸導致顱內(nèi)高壓 3 麻醉誘導力求平衡 4 維持呼吸道通暢 減少呼吸阻力 5 安置手術體位時 必須注意便于保持呼吸道通暢 不影響呼吸運動 不影響大靜脈回流造成循環(huán)紊亂 以防繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高 25 控制顱內(nèi)壓 2 處理顱內(nèi)高壓不僅影響手術 且可危及生命 必須及時處理 臨床上降低顱內(nèi)壓的主要措施有 1 利尿藥和脫水劑的應用 2 腎上腺皮質(zhì)激素的應用 3 血漿容量擴張劑的應用 此外 適當過度換氣 腦室引流等均可作為術中降低顱內(nèi)壓的措施 26 并發(fā)癥及其處理 二 腎上腺皮質(zhì)功能不全垂體腫瘤的患者原有不同程度的垂體 腎上腺皮質(zhì)功能減退 切除垂體后可加重或發(fā)生危象 1 臨床表現(xiàn)1 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 2 消化系統(tǒng)癥狀3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 4 全身癥狀 27 腎上腺皮質(zhì)功能不全 2 防治由于病情均較危急 應及時進行積極的搶救 1 腎上腺皮質(zhì)素的應用 2 維持水 電解質(zhì)平衡 3 抗休克等全身綜合措施 28 并發(fā)癥及其處理 三 水平衡失常垂體腺瘤切除術若垂體若垂體柄在較高部位被切斷 則發(fā)生尿崩癥的機會較多 1 臨床表現(xiàn)為多飲 多尿 每晝夜尿量超過3 000 5 000ml 悄色淡 比重低約為1 001 1 005 限制飲水量也不高于1 010 發(fā)生尿崩癥后未給充分補液或未用加壓素 則可出現(xiàn)嚴重脫水 引起高滲癥候群 高鈉血癥 相反 若未發(fā)生尿崩癥或多尿已緩解 而補液過多或用加壓素 則可發(fā)生低滲癥候群和水中毒 29 水平衡失常 2 防治1 對發(fā)生尿崩癥高危險的患者應密切觀察 留置導尿管 每3 4小時測尿比重 血電解質(zhì) 血尿素氮 滲透壓等 并每天測量體重1次 2 治療一旦發(fā)生多尿即應密切觀察 量出為入 一般說尿崩癥診斷一旦確立 即應靜脈內(nèi)應用加壓素和輸液治療 液體宜用葡萄糖水和平衡電解質(zhì) 可按無形喪失和尿量計算輸入 神志不清 驚厥和昏迷