重性精神病管理表格.doc

.表格1 個人基本信息表姓名： 編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風設施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設 2室內(nèi) 3室外表格2 重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時間 年 月 日初次發(fā)病時間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下 2非貧困 3不詳 專科醫(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字表格3 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號隨訪日期 年 月 日危險性0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差 家務勞動1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用學習能力1良好 2一般 3較差社會人際交往1良好 2一般 3較差患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 實驗室檢查1無 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名附件1 重性精神疾病管理治療工作用表表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員（如護士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。填表機構(gòu)名稱： 填表人： 填表時間： 年 月 日.表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村）編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細地址和電話(5)監(jiān)護人姓名(6)與監(jiān)護人關系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果監(jiān)護人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復核，在第(11)項“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級精防機構(gòu)，復印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復核機構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項： 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入居住地的精防機構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施建議等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權(quán)接受居住地精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加 （ ）不同意參加簽字人（簽名）： 簽字時間： 年 月 日表1-4 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人 監(jiān)護人 近親屬）已簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡。以下是患者有關信息。 患者姓名性 別1男 2女出生日期 年 月 日家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍民 族1漢族 2少數(shù)民族 初次發(fā)病時間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他患病對家庭社會的影響1輕度滋事_次 2肇事_ 次 3肇禍_次4自傷_次 5自殺未遂_次其他需要說明的特殊情況 既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院）病案號門診：住院：住院診斷診斷 確診日期住院用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg住院康復措施1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往 5其他住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費補助1衛(wèi)生部門2民政部門3殘聯(lián)4慈善機構(gòu)5其他 9無既往關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除下一步治療方案及康復建議：用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往 5其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 年 月 日填表說明1. 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。3. 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。5. 既往關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。6. 用藥情況填寫時，如空間不夠可加頁說明。 表1-5重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表報告期間：自年月日 至年月日填報單位：報告人： 填報時間： 年 月 日患者姓名性別年齡患者編號失訪原因2 死亡原因3注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果沒有，需要“零報告”。2.失訪原因（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）:死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù)3次失訪其他（請說明）： 。3.死亡原因（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥